Kurs Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

6. Das Zusammenspiel von Reproduktionstechnologien und gesellschaftlichem Wandel

(Fortgeschritten)

Technologische Veränderungen und gesellschaftliche Transformationen sind in der Regel tief miteinander verknüpft und beeinflussen sich auf komplexe Weise gegenseitig. Einerseits treiben technologische Fortschritte oft Veränderungen im sozialen Verhalten und in den Normen voran, wie wir es kontinuierlich beobachten können, zum Beispiel durch die Nutzung von Smartphones, die Kommunikationsmuster und soziale Interaktionen beeinflussen. Andererseits fördern gesellschaftliche Bedürfnisse und Anforderungen technologische Innovationen, da Erfindungen entstehen, um gesellschaftliche Herausforderungen zu bewältigen oder sich entwickelnde Präferenzen zu erfüllen.

Ähnlich verhält es sich mit der Entwicklung der assistierten Reproduktionstechnologien (ART), die sowohl von gesellschaftlichen Bedürfnissen und Erkenntnissen abhängt als auch diese formt. Wie Franklin (2013) es ausdrückte: „Während wir in das fünfte Jahrzehnt der menschlichen IVF eintreten, zeigt diese Technik ein Paradoxon. Einerseits ist die IVF alltäglicher und gewöhnlicher geworden, ja sogar eine neue Norm des sozialen Lebens. Andererseits ist sie, wie Alice vielleicht gesagt hätte, “immer merkwürdiger geworden, durch die Entwicklung ihrer Anwendungen.“

Im folgenden Curriculum werfen wir die Frage auf, wie ART-Interventionen: a) unsere Wahrnehmung von Befruchtung, menschlichem Dasein, Körpererfahrungen und Zeit sowie unsere Beziehung zur Schöpfung verändern (Themen 1 und 2); b) sich mit zunehmend präsenten Genderfragen, veränderten individuellen Lebenswegen und der multikulturellen Gesellschaft in Einklang bringen lassen (Themen 3 bis 5).

Folien 4-7
Wie werfen reproduktionstechnologische Veränderungen kontinuierlich unvorhergesehene Fragen auf?

Die assistierte Reproduktion hat bedeutende Meilensteine erreicht. Die Grundlagen für die assistierte Reproduktion wurden in den 1950er Jahren mit frühen Experimenten zur In-vitro-Fertilisation (IVF) bei Tieren gelegt (Bavister, 2002). Ein bedeutender Durchbruch in der menschlichen IVF wurde 1978 mit der Geburt von Louise Brown, dem ersten „Retortenbaby“, erreicht. Die 1980er Jahre brachten die Entwicklung der Intratubare Gametentransfer (GIFT), einer Alternative zur IVF, bei der sowohl Ei als auch Spermien direkt in den Eileiter eingebracht werden. Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), bei der ein einzelnes Spermium direkt in eine Eizelle injiziert wird, wurde 1992 eingeführt und revolutionierte die Behandlung männlicher Unfruchtbarkeit. In den späten 1990er Jahren wurde die Präimplantationsdiagnostik (PGD) verfügbar, die eine genetische Untersuchung von Embryonen vor der Implantation ermöglichte. Im 21. Jahrhundert wurden bedeutende Fortschritte in der Technologie der Eizellkryokonservierung erzielt, was die Möglichkeiten zur Fruchtbarkeitsbewahrung und Familienplanung erweiterte. Themen wie die Spende von Keimzellen (Spermien und Eizellen) und Embryonen sowie die Leihmutterschaft bleiben jedoch weiterhin kontrovers.

Der technologische Fortschritt erweitert die Möglichkeiten des Menschen auf vielfältige Weise und stellt neue Fragen für das Individuum. Das Ziel ist stets, in den natürlichen Fortpflanzungsprozess einzugreifen. Die verfügbaren Methoden reichen von der Spermatogenese- und Ovulationsstimulation bis hin zum menschlichen Klonen. Diese Optionen sind nicht nur aus medizinischer und technischer Sicht äußerst vielfältig, sondern werfen auch viele ethische und gesellschaftliche Fragen auf. Ein Beispiel sind die Unterschiede in der Rolle eines dritten (oder vierten) Beteiligten sowie die Beziehung zu Spermien und Eizellen.

Bei medikamentöser Behandlung oder operativen Eingriffen tritt ein dritter Beteiligter, der Arzt, in den Prozess ein, um die Befruchtung zu ermöglichen, ohne diese selbst durchzuführen. In diesem Fall bleibt der Aspekt intimer Beziehungen gewahrt. Im Gegensatz dazu führt der Arzt bei der intrauterinen Insemination die Spermien mechanisch in die Gebärmutter ein, wodurch diese zu einem „Laborprodukt“ werden. Bei der künstlichen Befruchtung mit einem Spender tritt eine neue Person auf: der unbekannte Spender. Dies könnte Fragen nach der Bedeutung der Familie und der moralischen Ausrichtung der Gesellschaft aufwerfen. Bei der Leihmutterschaft tritt eine vierte Person, die Leihmutter, in den Prozess ein, deren Rolle komplexer ist als die eines männlichen Samenspenders. Außerdem können die Spermien und Eizellen von den biologischen Eltern oder von Spendern stammen, was die Frage „Wem gehört das Kind?“ aufwirft.

Die oben genannten Überlegungen werfen Fragen über die Rolle dritter und vierter Beteiligter auf sowie über die Beziehung zu Spermien und Eizellen. Die verschiedenen Techniken der reproduktiven Intervention können jedoch auch in Bezug auf Zeit und die Möglichkeit genetischer Manipulation betrachtet werden. Die Kryokonservierung ermöglicht es beispielsweise, dass jemand posthum ein Kind zur Welt bringen kann, während bei der IVF die Option genetischer Manipulation in Betracht gezogen wird. Auch die langfristigen Auswirkungen von Unfruchtbarkeit auf Beziehungen, die unbekannten Folgen wiederholter hormoneller Stimulation der Eierstöcke oder das Risiko von Chromosomenanomalien des Fötus sowie die Herausforderungen der Elternschaft im fortgeschrittenen Alter könnten eine Rolle spielen.

Folien 8-10
Wie formen neue biomedizinische Technologien unser Selbstbild als Menschen neu?

Seit Jahrtausenden beschäftigen Fragen zur menschlichen Existenz, zur Schöpfung und zur Beziehung zur Natur die Menschheit. Diese philosophischen Fragen sind eng mit unseren spirituellen, kulturellen, religiösen, erkenntnistheoretischen und philosophischen Perspektiven verbunden. Unabhängig von den individuellen Interpretationen dieser Themen zeigt sich, dass der Fortschritt der ART uns zwingt, diese Fragen neu zu überdenken.

Hier sind einige dieser grundlegenden philosophischen Fragen und wie sie durch ART neu formuliert werden können:

• Wann beginnt das Leben? Gibt es einen klaren Punkt, der es definiert? Im Lichte von ART könnte die Frage lauten: Was sind Spermien und Eizellen, und ab wann sprechen wir von Leben? Fällt die Ovulationsstimulation noch außerhalb des Bereichs der Lebensintervention, aber die IVF nicht?
• Besteht der Mensch aus Zellen oder ist er eine Ansammlung von Organen oder Körperteilen, oder gibt es noch etwas anderes? Im Kontext von ART können wir uns fragen, ob die während der In-vitro-Fertilisation erzeugten Embryonen als Teil der Eltern betrachtet werden, obwohl die Befruchtung außerhalb ihres Körpers stattfindet.

Folien 11-14
Wie stimmen sich Genderfragen mit den Möglichkeiten neuer Reproduktionstechnologien ab?

Die Genderforschung entstand in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts und untersucht Fragen der Geschlechtsidentität, der Geschlechterrollen und der Geschlechterdiskriminierung. Ein grundlegendes Prinzip der Genderforschung ist, dass Geschlechtsidentität nicht ausschließlich auf biologischem Geschlecht basiert, sondern auch durch soziale und kulturelle Faktoren geprägt wird.

Neue Reproduktionstechnologien, wie IVF und Samenspenden, ermöglichen es Menschen, auch in Fällen Eltern zu werden, in denen eine Diskrepanz zwischen ihrem biologischen Geschlecht und ihrer Geschlechtsidentität besteht, oder wenn biologische Fortpflanzungsprobleme oder unkonventionelle Partnerwahlen vorliegen. Diese Technologien unterstützen gleichgeschlechtliche Paare, Paare mit Fruchtbarkeitsproblemen und Transgender-Personen dabei, Eltern zu werden.

Folien 15-23
Wie können sich individuelle und familiäre Lebenswege durch Reproduktionstechnologien verändern?

Ein Konzept der „biologischen Uhr“ beschreibt den Konflikt zwischen der biologischen Temporalität des abnehmenden Fruchtbarkeitspotenzials und der sozialen Temporalität der Familienplanung. Während die biologische Zeitleiste die Möglichkeit, Kinder zu bekommen, ab dem Alter von 20 Jahren einer Frau kontinuierlich verringert, führen gesellschaftliche Veränderungen zu einer zunehmenden Verzögerung der Elternschaft. Während der biologische Rahmen (der Fähigkeiten) konstant bleibt, wird das Konzept der biologischen Uhr immer deutlicher definiert. Biotechnologische Fortschritte hingegen erweitern das Zeitfenster der Fruchtbarkeit. Es stellt sich die Frage, „was passiert, wenn die Biologie, die das zeitliche Reglement des reproduktiven Lebens steuert, instabil wird?“ (Bühler 2022). Wenn einer der stabilen Rahmen, der die zeitlichen Grenzen der Geburt reguliert, aufhört zu existieren und die biotechnologische Zeitsteuerung übernimmt, fallen grundlegende moralische Entscheidungen auf Frauen, Paare und Ärzte. Diese Entscheidungen gab es zuvor nicht, und es gibt keinen umfassend etablierten gesellschaftlichen Konsens dazu. In bestimmten Kontexten kann die gesetzliche Regulierung zwar bei der Entscheidungsfindung helfen, aber sie kann die individuellen und moralisch-philosophischen Dilemmata nicht auflösen; bestenfalls kann sie die Entscheidungsbelastung in bestimmten Fällen für das Individuum erleichtern.

Fragen, die direkt die Lebensqualität und den Lebensweg beeinflussen, ergeben sich aus medizinischer, psychologischer und sozialer Perspektive. Neben möglichen gesundheitlichen Herausforderungen ist es entscheidend, die Herausforderungen in der Mutter-Kind-Beziehung aufgrund von Altersunterschieden und gesellschaftlichen Auswirkungen einer späten Elternschaft zu berücksichtigen. Ältere Frauen haben ein höheres Risiko für Bluthochdruck und Schwangerschaftskomplikationen, Diabetes, Chromosomenanomalien (wie das Down-Syndrom) und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, einen Kaiserschnitt zu benötigen. Darüber hinaus besteht bei älteren Müttern eine größere Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaftskomplikationen, wie Probleme bei der fetalen Größe, Frühgeburt oder Fehlgeburt. Aus der Perspektive der Mutter-Kind-Beziehung stellen sich Fragen nach Generationsunterschieden, Unterschieden in Energie und Aktivität zwischen Mutter und Kind und potenziell früherem gesundheitlichem Abbau. Im sozialen Kontext treten Fragen der Integration des Kindes in die Elternschafts-Gemeinschaft, der deutlichen Generationsunterschiede im Vergleich zur Altersgruppe und der daraus resultierenden Sozialisierungsfragen auf.

Diese Fragen haben keine vorhersehbaren Antworten. Die gesetzlichen Regelungen, die von Land zu Land unterschiedlich sind, bieten hierfür einen gewissen Rahmen, aber in der Realität werden diejenigen, die ein Kind bekommen möchten, sowie die Ärzte oft mit Entscheidungen konfrontiert, die über ihre Kompetenzen hinausgehen. Das Folgende illustriert den Entscheidungsmechanismus eines Arztes in einem Schweizer Beispiel.

In der Schweiz ist der Zugang zu reproduktiven Technologien nur aus medizinischen Gründen bis zum Alter von 50 Jahren gestattet. (Einzelne Kliniken entscheiden, wo sie die Eingriffsgrenze für Frauen zwischen 40 und 50 Jahren ziehen.) Die Frage ist dann, was als medizinischer Grund gilt. Bühler (2022) zitiert den Fall eines Arztes, der glaubt, dass, wenn eine 43-jährige Frau ein Kind haben möchte und nicht schwanger werden kann, ihre Unfruchtbarkeit ein soziales, kein medizinisches Problem ist. Dieser Arzt betrachtet eine Frau über 43, die nicht schwanger werden kann, als „normal“ und pathologisiert diejenigen unter 43, die es nicht können.

Die Vorschriften variieren jedoch von Land zu Land. Im Vereinigten Königreich liegt das Höchstalter beispielsweise bei 42 Jahren, in Zypern bei 44 Jahren, kann jedoch in bestimmten Fällen auf bis zu 55 Jahre verlängert werden. Die unterschiedlichen Vorschriften in den verschiedenen Ländern können zu IVF-Tourismus führen. Selbstverständlich ist hierfür ein entsprechender sozialer Hintergrund erforderlich. Die IFFS-Überwachungsstudie aus dem Jahr 2019 ergab, dass 47 % der 85 teilnehmenden Länder entweder eine Versicherungsdeckung oder staatliche Finanzierung für Unfruchtbarkeitsbehandlungen meldeten; weniger als 20 % berichteten jedoch über eine vollständige Deckung, die die diagnostische Bewertung, Fruchtbarkeitsmedikamente, IUI und/oder ART umfassen würde (International Federation of Fertility Societies, 2019).

Folien 24-27
Wie tritt das Thema der ART in multikulturellen Gesellschaften auf?

Im vorherigen Teil der Vorlesung haben wir besprochen, wie technologische Fortschritte kontinuierlich neue Fragen zu Geburt, menschlichem Leben, Zeit, der Interpretation von Generationen und dem Verständnis von Geschlechtern aufwerfen. In Ermangelung eines natürlichen Rahmens müssen Menschen einen solchen schaffen, und unsere Perspektiven auf diese Fragen werden stark von unseren spirituellen, kulturellen, religiösen, erkenntnistheoretischen und philosophischen Überzeugungen beeinflusst.

Durch die Globalisierung werden diese unterschiedlichen Wertesysteme für verschiedene Menschen sichtbar, und ihre Bräuche und Wünsche können leicht von anderen und von sich selbst infrage gestellt werden. In multikulturellen Gesellschaften ist es besonders wichtig, dass Ärzte darauf vorbereitet sind, auf Wertesysteme mit unterschiedlichen Dispositionen, Weltanschauungen oder scheinbar ambivalenten Werten zu stoßen.

Ein signifikanter Trend in europäischen Städten in den letzten Jahrzehnten, insbesondere im Kontext der zunehmenden Globalisierung, ist der wachsende Anteil von Menschen mit Migrationshintergrund. Zum Beispiel hatten in Österreich im Jahr 2021 25 % der Einwohner einen Migrationshintergrund, während diese Zahl im Jahr 2000 noch bei 12,38 % lag. Innerhalb Österreichs betrug dieser Prozentsatz in Wien im Jahr 2019 fast 46 %. In multikulturellen Gesellschaften ist jedoch struktureller Rassismus innerhalb von Institutionen stark beobachtbar.

Das Bewusstsein für kulturelle Unterschiede ist entscheidend, da sowohl eine Überbetonung als auch eine Vernachlässigung problematisch sein können. Zudem ist es wichtig, daran zu erinnern, dass viele der Herausforderungen im Zusammenhang mit Fruchtbarkeit und sexueller Gesundheit bei Menschen mit Migrationsgeschichte intersektional sind und Faktoren wie soziale Position, Klasse, Religion, kulturellen und ethnischen Hintergrund sowie Bildungsstand umfassen.

Zum Beispiel könnte eine syrische Frau mit Universitätsabschluss ihre Unfruchtbarkeit anders wahrnehmen als eine syrische Frau aus der Arbeiterklasse mit einem niedrigen Bildungsniveau. In diesem Fall könnte die gesellschaftliche Temporalität das höhere Alter beeinflussen, in dem die syrische Frau mit Universitätsabschluss plant, Kinder zu bekommen, während ihr religiöser Hintergrund sie möglicherweise gegen bestimmte Interventionen einnimmt.

Ähnlich könnte es für ein muslimisches Paar, das nach England ausgewandert ist, von großer Bedeutung sein, ein Kind zu bekommen, aber sie können sich die Kosten für die Behandlung nicht leisten. Wenn es ihnen existenziell möglich wird, wird die Frau 45 Jahre alt sein, und aufgrund ihres Alters könnte sie ein anderes Land wählen müssen, in dem die Behandlung durchgeführt werden kann.


Bibliography
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):633-4.

Allan, S., Balaban, B., Banker, M., Buster, J., Horton, M., Miller, K., ... & Zegers-Hochschild, F. (2019). International federation of fertility societies' surveillance (IFFS) 2019: Global trends in reproductive policy and practice. Global Reproductive Health, 1-138

Bühler, N. The ‘good’ of extending fertility: ontology and moral reasoning in a biotemporal regime of reproduction. HPLS 44, 21 (2022). https://doi.org/10.1007/s40656-022-00496-w

Franklin,Sarah. 2013. Conception through a looking glass: the paradox of IVF, Reproductive BioMedicine Online, Volume 27, Issue 6, 2013, Pages 747-755, ISSN 1472-6483, https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.08.010.

Stoller, R. J. (1984). Sex and gender: The development of masculinity and femininity (Reprint). Karnac.

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