Kurzus Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

A tananyag célja:

Az autoimmun betegségek sokkal gyakrabban fordulnak elő nőknél, mint férfiaknál. A genetikai, környezeti és hormonális tényezők kölcsönhatása mind befolyásolja az immunrendszer fejlődését. A férfiak és nők közötti különbségek egyértelműek az autoimmun betegségekre, de a fertőző betegségekre és a ráktípusokra való hajlamukban is.
A nők immunválaszaik számos klinikai jellemzője különbözik a férfiaktól, ami arra utal, hogy erősebb veleszületett és adaptív immunválaszokkal rendelkeznek.

Néhány példa erre:

A nők gyakrabban szenvednek autoimmun betegségben, mint a férfiak. Ezen a dián láthatjuk néhány autoimmun betegség, például az SLE, RA, autoimmun pajzsmirigybetegségek, gyulladásos bélbetegségek, vasculitis, autoimmun uveitis előfordulását nemek szerint.  Úgy tűnik, hogy a nők hajlamosabbak az autoimmun betegségek kialakulására, mint a férfiak.

5. dia.

A szülőképes életkor évről évre fokozatosan emelkedik. (diagram OECD FAMILY DATABASE, oe.cd/fdb)

 
Ez a tendencia a társadalmi hozzáállásból és elvárásokból ered, ami veszélyezteti a nők reproduktív potenciálját.  A legtöbb OECD-országban 1970 és 2019 között a nők átlagos életkora a szüléskor 2-5 évvel nőtt, a legnagyobb mértékben (5,4 évvel) a Cseh Köztársaságban. Három latin-amerikai ország (Kolumbia, Costa Rica és Mexikó) kivételével, ahol a nők átlagos életkora a szüléskor több mint két évvel csökkent 1970 óta.

A nők reproduktív éveinek csúcspontja a tizenéves és a húszas évek vége között van. 30 éves korára a termékenység (a teherbeesés képessége) csökkenni kezd. Ez a csökkenés gyorsabbá válik, amint elérik a 35 éves kort.  45 éves korára a termékenység annyira lecsökken, hogy a legtöbb nő számára a természetes úton történő teherbeesés valószínűtlen. A termékenységi szempontok oktatása fontosnak tűnik ahhoz, hogy a jövő generációi kiaknázhassák reproduktív potenciáljukat.
 
6. dia

Látható, hogy a 35 év feletti szülések száma 2004 és 2016 között folyamatosan nőtt, ami azt jelenti, hogy a nők egyre nagyobb hányadának lesz szülészeti kockázata a megnövekedett életkor és a társbetegségek, valamint a mesterséges reprodukciós technikák növekvő használata miatt. Ez nem jelenti azt, hogy maga a termékenység nem csökkent volna a korral!

Az előrehaladott életkor általában olyan gyakori társbetegségekkel jár együtt, mint a magas vérnyomás, cukorbetegség, autoimmun betegségek stb., amelyek megnehezíthetik a terhesség lefolyását, és anyai és magzati megbetegedéseket okozhatnak.  Az autoimmun betegségek diagnosztizálásának leggyakoribb időszaka a 3. és 4. életévtized közé esik, ami egybeesik a családtervezéssel és a terhességgel.

A reumás betegségben szenvedő nők kevesebb gyermeket vállalnak, mint az egészséges nők. Ezért több tényező is felelős: személyes döntések, ritka szexuális együttlétek, csökkent termékenység, félelem a gyógyszeres kezeléstől vagy aktív alapbetegség.

A betegségtől függően azonban a körülmények jelentősen eltérnek: az olyan gyulladásos ízületi betegségekben szenvedő női betegek, mint a reumatoid artritisz (RA), az arthritis psoriatica (PsoA), a gyulladásos bélbetegséggel járó ízületi érintettség (CED) vagy az axiális spondyloarthropathia (SpA) elvileg átlagos termékenységgel rendelkeznek, de gyakran hosszabb időre van szükségük a fogantatásig. Az RA-s betegek 25 százalékának 12 hónapnál tovább tart teherbe esni. Összehasonlításképpen, az egészséges kontrollcsoportban a szubfertilitás aránya 15,6 százalék.  A szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő nőknél a termékenység nem károsodik, de a kórtörténetben szereplő ovarotoxikus szer jelentősen csökkentheti a termékenységi potenciált, valamint az alapjául szolgáló autoimmun betegségek hosszú távú aktivitását.

Az immunrendszernek a terhességhez való alkalmazkodása a különböző fajoknál különböző módon történik:

A különböző fajok különböző gyermeknemzési stratégiákat alakítottak ki. A madarak, hüllők és halak például testükön kívül gondoskodnak utódaikról. Ez a stratégia az utódokat nagyobb veszélynek teszi ki, hogy a ragadozók, a változó hőmérséklet és a mechanikai hatások áldozatává váljanak, de így a fejlődő utódok nem zavarják az anya immunrendszerét.  Ezzel szemben az emlősök, - például az ember-, a testükben hordozzák utódaikat, ami biztonságot, állandó hőmérsékletet, energia- és oxigénellátást biztosít, azonban a vemhes állatnak alkalmazkodnia kell a vemhesség idejére, hogy elviselje az alloimmun magzatot.

Milyen változások történnek az immunrendszerben a terhesség alatt?  Hogyan befolyásolják ezek a változások az autoimmun betegség aktivitását?

A terhesség alatti immunológiai változásokról szóló régebbi elmélet szerint a Th1 és a Th2 típusú immunválasz között eltolódás van, és a terhességre a Th2 dominancia jellemző. Ez az immunológiai váltás elősegíti a gyulladáscsökkentő citokinműködést és ezen keresztül a terhesség fenntartását és az allo-immun magzat elfogadását.

Az autoimmun betegségben szenvedő nőknél előfordulhat, hogy az alapbetegség súlyosbodik. A megfigyelések szerint a kötőszöveti betegségek (például az SLE vagy a Sjögren-szindróma) nagyobb valószínűséggel jelentkeznek terhesség alatt, míg más autoimmun betegségek, például a reumatoid artritisz, a juvenilis idiopátiás artritisz, a sclerosis multiplex és a psoriasis artritisz kevésbé valószínű, hogy terhesség alatt aktivitást nyernek. Ennek oka az autoimmun betegséget kiváltó immunológiai változásokban keresendő. A szisztémás lupus erythematosus aktív Th2 típusú immunsejt-aktivációval jellemezhető. Ha a terhesség alatti immunológiai változások ezeket a sejteket is aktiválják, az autoimmun betegség aktívabbá válhat. Ez az elmélet azonban nem állja meg teljesen a helyét.

Újabb immunológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a terhesség immunológiai változásait a terhesség három fázisa szerint kell megkülönböztetnünk. A normális impantációhoz és a szüléshez elengedhetetlen a pro-inflammatorikus mikrokörnyezet, míg a terhesség során tolerogén környezetet kell kialakítani a normális placentáció és a magzati növekedés érdekében. A placenta és a decidua helyi immunológiai változásai biztosítják a terhesség sikerét.  A decidua citokinprofilja a magzati sejtek és hormonok kölcsönhatásának eredménye, és a TH1-TH2 paradigmát egy összetettebb, TH1, TH2, TH17 és Treg sejteket magában foglaló paradigmával kellene felváltani.

Az első fázis a beültetéstől a korai placentációig tartó időszakot írja le. Ekkor főként a veleszületett immunsejtek, mint az NK-sejtek, dendritikus sejtek, makrofágok, neutrofilek és 3-as típusú veleszületett limfoid sejtek (ILC3) felelősek az IFNγ, IL-1, TNF, IL-6, IL-17 és az IL-6 családba tartozó leukémiát gátló faktor (LIF) citokinből álló proinflammatorikus immunmilíciumért. Pro-inflammatorikus M1 makrofágok, amelyek IL-23-at vagy IL-12-t, valamint LIF-et választanak ki; a deciduális NK-sejtek kevéssé citolitikusak, de olyan citokineket és kemokineket termelnek, mint az IFNγ és a vaszkuláris endotél növekedési faktor, amelyek elősegítik a spirális artéria remodellingjét. Ezek a tényezők elengedhetetlenek a sikeres beültetéshez.

A terhesség második szakaszában a feto-anyai határfelületen történő kilökődés elkerülése érdekében gyorsan kialakul egy tolerogén állapot. Az ösztrogén, a sejtek és a szabályozó fehérjék hatnak a deciduális stróma sejtekre és a tolerogén dendritikus sejtekre, bővítik a FOXP3+ Treg sejteket, megváltoztatják a gyorsan növekvő számú természetes ölősejtek (NK) funkcióját és lefelé szabályozzák az effektor T (Teff) sejteket. A gyulladásgátló citokinok termelődése megnő. Ennek eredményeként a félig allogén magzat tolerálható lesz.

A terhesség harmadik szakaszában - a szüléskor - ismét a pro-inflammatorikus mikrokörnyezet a döntő. A veleszületett immunsejtek, például a neutrofilek és makrofágok a szülés során beszivárognak a decidua és a chorioamnionotikus membránok közé, és mátrix metalloproteinázokat, IL-1-et, IL-6-ot, TNF-et és nitrogén-oxidot választanak ki.

A fent említett változások mindegyike befolyásolja az autoimmun betegség aktivitását a terhesség alatt.  A jól kontrollált autoimmun betegségeknél kisebb a terhesség alatti aktivitás kockázata, míg az aktív betegség perikoncepció alatt a fellángolás kockázatát hordozza magában. Ez a jellemző a terhesség alatti immunológiai változások jellegében rejlik.  

Ez a szeminárium a terhesség és az autoimmun betegségek kölcsönhatását mutatja be a gyulladásos reumatikus betegségek (IRD) példáján, amelyek a különböző autoimmun betegségek nagy csoportját alkotják. Ezek a betegségek általában szisztémásak, és így a betegek immunválaszát teljes egészében befolyásolják.

Az IRD terhességre gyakorolt hatásának megértésével és fordítva, extrapolálni tudjuk más szisztémás autoimmun betegségek terhességre gyakorolt hatását. Azonban minden egyes autoimmun betegségnek sajátos aspektusai lehetnek a terhességre vonatkozóan. Sajnos a szeminárium terjedelme nem teszi lehetővé, hogy minden egyes szisztémás autoimmun betegséget külön tárgyaljunk.  

Az autoimmun betegségek gyakran érintik a szülőképes korú nőket, és gyakran késleltetik az érintettek családtervezését. A terhességnek az autoimmun betegség aktivitására gyakorolt hatása, de az autoimmun betegségnek a folyamatban lévő terhességre gyakorolt lehetséges hatása is aggodalmakat és bizonytalanságot okoz a betegekben.  Az elmúlt évtizedekben, mivel több olyan kezelési lehetőség is kialakult, amely képes a betegség aktivitását kontrollálni, az autoimmun betegségekben a gyermekvállalással kapcsolatos tudatosság nőtt. Bizonyított tény, hogy a terhesség alatti fellángolás kockázatának minimalizálása, valamint a terhességi szövődmények kockázatának csökkentése érdekében rendkívül fontos, hogy a fogamzás előtt elérjük a remissziót vagy a betegség alacsony aktivitását.

A szisztémás lupus erythematosusra és a reumás arthritisre fogunk összpontosítani, mint a terhességi IRD fontos példáira. Az olyan szervspecifikus autoimmun betegségeket, mint az M. Basedow, autoimmun thyreoiditis, autoimmun hepatitis, itt nem tárgyaljuk.

Nemcsak a terhesség lesz hatással az autoimmun betegségre, hanem az autoimmun betegség is kockázatot jelent a terhesség lefolyására.
Az anyai gyulladásos fenotípus a fogamzáskor befolyásolja a beágyazódáskor zajló, kulcsfontosságú immunológiai folyamatokat, ami viszont negatív hatással lehet a placentációra, a spirális artériák fejlődésére, és korai vetéléshez, idő előtti membránrepedéshez, placentáris elégtelenséghez, preeklampsziához vagy koraszüléshez vezethet.

Összefoglalva, a terhesség alatt az alapbetegséggel kapcsolatos komplikációkat láthatunk, mint például a fellángolás, szív-, tüdő-, hematológiai, vese problémák. Egyes betegeknél szülészeti vagy trombotikus, illetve mindkettő szövődményt okozhatnak a foszfolipid-ellenes antitestek, amelyek általában autoimmun betegségekhez társulnak.

Másrészt a terhességi szövődmények, mint a koraszülés, méhen belüli növekedéskorlátozás, terhességi korhoz képest kicsi újszülött, preeklampszia gyakorisága megnő a reumás betegségben szenvedő betegeknél.
Az antifoszfolipid antitestek, amennyiben teljesítik az antifoszfolipid szindróma klinikai és laboratóriumi kritériumait, jelentős kockázatot jelentenek a preeklampszia, halvaszületés, vetélés és placentáris elégtelenség kialakulására.  A meglévő szülészeti APLAS-t súlyos kockázati tényezőnek kell tekinteni a folyamatban lévő terhességben.

Ez a dia az SLE példáján mutatja be, hogyan befolyásolja az alapbetegség reumás aktivitása a terhességi szövődményeket. Láthatjuk, hogy az igen aktív autoimmun állapotok megnövelik a terhességi komplikációk kockázatát. Ezért a terhesség előtti terhességtervezés alapvető fontosságú a terhesség kockázatának csökkentése szempontjából.

A gyulladásos reumatikus betegségben szenvedő terhes nők szakmai ellátásának különleges erőssége a reumatológus és a nőgyógyász közös interdiszciplináris konzultációjában rejlik. A terhesség előtti tanácsadás fontos a módosítható kockázati tényezők felmérése, valamint a betegség aktivitásának és a terápiának a fogantatás előtti optimalizálása érdekében.

A terhesség optimális lefolyása érdekében a következő pontokat kell figyelembe venni:
A kockázatot megfelelő testsúlykontrollal, egészséges és kiegyensúlyozott étrenddel és nikotintól való tartózkodással, a gyógyszerek felülvizsgálatával és megváltoztatásával, valamint a betegség aktivitása és az antitestprofil, valamint a korábbi szülészeti anamnézis alapján végzett kockázatértékeléssel kell módosítani.

Hatékony fogamzásgátló módszereket kell javasolni mindaddig, amíg nem kap teratogén gyógyszereket, és amíg az alapjául szolgáló autoimmun állapot 6 hónapig remisszióban lévő stabil állapotot nem ér el.

A terhesség előtti gondozás magában foglalhatja az immunszuppresszív gyógyszerek adaptálását, metotrexát vagy szulfaszalazin esetén a folsav fokozott szükségletét.

Ezenkívül a csontritkulás megnövekedett kockázata miatt hasznos a szérum D-vitamin szintjének ellenőrzése.
Az oltási státuszt, beleértve az antitesttitereket is, következetesen ellenőrizni kell. Varicella, rubeola, kanyaró, mumpsz elleni elégtelen védettség esetén a beteget élő vakcinával kell beoltani, mielőtt immunszuppresszánsokat kapna.

A fogamzásgátlás csak az oltás után egy hónappal szakítható meg. Az influenza elleni védőoltás és a pertussis elleni védőoltás (inaktivált vakcina) mindig ajánlott a terhesség alatt, és lehetőség szerint a második trimeszterben kell beadni.

Mely antitestek bírnak nagy jelentőséggel a terhességben?

A gondos szülészeti kockázatfelmérés szempontjából a lehetséges betegséget jelző antitestek mellett a foszfolipid antitestek, valamint az SSA és SSB antitestek is fontosak a terhesség szempontjából.

Az antifoszfolipid antitest szindróma (APLAS) elsődleges betegségként vagy reumatikus betegségek, különösen kötőszöveti rendellenességek másodlagosaként jelentkezhet. A terhesség lehetséges szövődményei közé tartozik az ismétlődő terhességvesztés, a terhességi magas vérnyomás, a preeklampszia, az eklampszia, a HELLP-szindróma, a magzati növekedés korlátozása, a halvaszületés és a tromboembóliás események, mint a vénás és artériás vénás és artériás trombózis, beleértve az amaurosis fugaxot és az inzultusokat.

A sikeres fogamzás előtti tanácsadáshoz elengedhetetlen, hogy időben felismerjük ezt a szindrómát. Fontosak a trombózisra vagy korábbi terhességi komplikációkra, például koraszülésre, halvaszületésre, méhen belüli növekedési zavarra, visszatérő korai vetélésre vagy késői abortuszra vonatkozó kérdések. Terápiás szempontból az APLAS-t terhesség alatt trombocitaaggregáció-gátlókkal, például ThromboASS® és/vagy alacsony molekulatömegű heparinokkal lehet és kell kezelni.

Az SSA/SSB antitestek fokozott kockázatot jelentenek az újszülöttkori lupus kialakulására.
Az újszülöttkori lupusz (NLE) szerzett betegség, amelyet az SSA és SSB autoantitestek transzplacentáris átvitele okoz. Az NLE-nek két formája van:  1. A bőrre jellemző, átmeneti (átmeneti) bőrkiütés, amely általában az élet első néhány hetében alakul ki, és a születést követő 6 hónapon belül eltűnik. 2. Szív NLE: magzati és újszülöttkori veleszületett atrio-ventrikuláris (AV) blokk jellemzi. Az SSA és SSB antitestek által a fejlődő magzati szívben okozott helyi gyulladásos folyamat az elektromos vezetékrendszer fibrózisát eredményezi, és a pitvari és kamrai rendszer részleges vagy teljes szétválását okozhatja.  Az ilyen vezetési rendellenességek súlyossága az érintett csecsemőknél eltérő lehet, vagyis lehetnek első-, másod- vagy harmadfokú blokkok, az utóbbiak a legsúlyosabbak. A teljes AV-blokkban szenvedő gyermekek általában pacemakert kapnak. Ez azt jelenti, hogy a hosszú távú túlélés 87-95 százalék között van. A morbiditást és a mortalitást nagymértékben befolyásolja a születéskori terhességi kor.

A Sjögren-szindrómával vagy SLE-vel összefüggésben SSA/SSB antitestekkel rendelkező terhes nőknél fennáll a magzati AV-blokkolás kockázata (kb. 2%). A következő terhességben a kiújulás kockázata sokkal nagyobb, becslések szerint 20%.  Ez nagyon jelentős kockázatnövekedést jelent, ezért a terhesség előtti kockázatfelmérés a korábbi terhességek alapján szükséges, valamint a terápiás terv és a kockázat részletes megvitatása, és a mai napig még mindig szuboptimális terápiás lehetőségek, ha AV-blokk lép fel.
Ezenkívül a 16. és 28. trimeszter között heti bradycardia szűrés és magzati echokardiográfia ajánlott.  Születés után el kell végezni az újszülött EKG-ját.  

Ez a dia a kötőszöveti rendellenességekben, például SLE-ben és Sjögren-szindrómában vagy vegyes kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek tanácsadásának javasolt módját mutatja be, amelyek több és specifikus szülészeti komplikációval járhatnak.  Ezért a terhesség előtti tanácsadás rendkívül fontos.

Az aktív, súlyos betegségben szenvedő SLE-sek esetében a koraszülések aránya jelentősen, 58 százalékkal megnövekedett (vs. 8 százalék a kontrollcsoportban), valamint egyéb terhességi szövődmények.

A terhesség ritkán ellenjavallt. Tüdőhipertónia, aktív és aktuális neurológiai és veseérintettség esetén az autoimmun betegség miatt a terhesség ellenjavallt lehet, mivel a terhes nők halálozása ebben az esetben 20-szor magasabb.

A betegség enyhe formáiban a terhesség nem ellenjavallt, azonban a fogamzás előtt hat hónappal a klinikai remissziót kell megcélozni.

23. dia

Amint azt már korábban említettük, a fogantatás előtt az alapjául szolgáló autoimmun betegség aktivitásának optimalizálása kulcsfontosságú a terhesség eseménytelen lefolyása szempontjából. Emiatt gyakran van szükség terápiás beavatkozásra és immunszuppresszióra a terhesség előtt és alatt.  

Az elmúlt 20 évben óriási előrelépés történt a gyulladásos reumatikus betegségek terápiájában. A biológiai DMARDS (betegségmódosító antirheumatikus gyógyszerek) széles körű elérhetőségének köszönhetően sok beteg élhet tünetmentes életet és érezheti szükségét annak, hogy teljesítse családtervezését.  
Ez a táblázat piros színnel jelöli azokat a gyógyszereket, amelyek terhesség esetén ellenjavalltak, zöld színnel azokat a gyógyszereket, amelyek adhatók, és sárga színnel azokat a gyógyszereket, amelyekről csak elégtelen adatok állnak rendelkezésre a terhességre vonatkozóan.

24. dia

A terhesség alatt alkalmazott bizonyos gyógyszerek kockázatának felmérésekor figyelembe kell venni az egészséges populáció gyógyszer nélküli háttérkockázatát a korai vetélés és a veleszületett rendellenességek tekintetében.
Még egészséges szülőknél is, gyógyszeres kezelés nélkül, a terhességek 15-20%-a korai terhességvesztéssel végződik, és e szülők 3-5%-a veleszületett rendellenességgel született gyermeket hoz a világra. Ezek olyan statisztikai tények, amelyeket közölni kell a tanácsot kérő párral, amikor a terhesség alatt elkezdjük az immunmodulációt, illetve amikor továbbhaladunk vele.  

Csak néhány immunmoduláns gyógyszer létezik, amely ellenjavallt a terhesség alatt. Ez azt jelenti, hogy ezeket ideális esetben előzetesen meg kell szüntetni.  Néhány ilyen gyógyszer még évekkel a gyógyszer abbahagyása után is megmarad a véráramban. Néhányuknak lényegesen rövidebb a felezési ideje.

Szakmai tanácsadásra van szükség abban az esetben, ha a nem szándékos terhesség e terápiák alatt következik be. A terhesség megszakítása vagy folytatása mindig a pár egyéni döntése, amelynek interdiszciplináris (szülészet, reumatológia, embriológia) részletes tanácsadáson kell alapulnia. Meg kell adni a kezelés abbahagyásának pontos időpontját, a korai vetélés és a veleszületett rendellenességek abszolút és relatív kockázatát.
Amint a táblázatból látható, a veleszületett rendellenességek és vetélések relatív kockázata a gyógyszeres kezelés nélküli háttérkockázathoz képest nagymértékben eltér az egyes immunszuppresszív szerek között.

A perikoncepcióban, a terhesség és a szoptatás alatt biztonságosnak ítélt gyógyszerek. Ebbe a csoportba tartozik a szalazopirin, az olyan maláriaellenes szerek, mint a Resochin® vagy a Quensyl® és az azathrioprin (Imurek®). A Salazopyrin®-t vagy más 5-ASA-készítményeket gyakran alkalmazzák gyulladásos ízületi betegség vagy gyulladásos bélbetegség esetén.

Az antimaláriás szerek nemcsak az autoimmun betegség lefolyására vannak kedvező hatással, hanem hatékonyan csökkentik az NLE kockázatát is. A reumatoid artritisz, az arthritis psoriatica, az axiális spondyloarthropathia vagy a gyulladásos bélbetegség betegségaktivitása gyakran TNF-alfa-blokkolókkal történő intenzívebb terápiát igényel.

Mielőtt a nyilvántartási adatok elérhetővé váltak, általánosan elterjedt volt, hogy a nőknek általában nem tanácsolták a biológiai szerek szedését a fogamzás, a terhesség, a szoptatás vagy a szoptatás ideje alatt.

A TNF-alfa-blokkolókkal terhességet tervező nők gyakori kérdései az újszülött fertőzéseire és az esetleges rendellenességekre vonatkoznak. A vizsgálatok nem mutatják a fertőzések fokozott kockázatát vagy a veleszületett rendellenességek fokozott előfordulását.

27. dia

A magzati immunitást a terhesség alatt az IgG antitesteknek az anyai keringésből a magzati keringésbe történő átvitelével szerezzük meg. Az öt fő antitestosztály közül csak az IgG jut át a placentán. A köldökzsinórszérumok elemzése kimutatta, hogy minden IgG alosztály átadódik a magzatnak, de az IgG1 preferenciális transzportját találták. A terápiás monoklonális antitestek (mAb-ok) leggyakrabban az IgG1 alosztályba tartoznak, amely a leghatékonyabban jut el a magzatba.

A fejlődési toxicitás vizsgálatára használt összes állatfajnál a magzat IgG-expozíciója nagyon alacsony az organogenezis során, de ez a vemhesség második felében növekszik, így az újszülött az anyához hasonló IgG1 koncentrációval születik.  Az adatok azt mutatják, hogy az anyai IgG koncentráció a magzati vérben a második trimeszter elejétől a félidőig növekszik, és a legtöbb antitest a harmadik trimeszterben keletkezik. Az első trimeszterben csak maradék mennyiségű IgG1 antitest jut át a placenta gáton. Ezért nincs teratogén hatásuk.

A születés után a szerzett IgG antitestek lassan lebomlanak a magzati keringésből a születést követő első 6-12 hónapban.

A születés után is fennálló immunmoduláció miatt ezért az élő vírus elleni védőoltással óvatosan kell eljárni. Ez azt jelenti, hogy az élő vakcinákat először 12 hónappal a születés után lehet beadni. Ez befolyásolhatja a BCG, rotavírus és MMR oltásokat.

Összefoglalva, tisztában kell lennünk azzal, hogy:

A családtervezéssel minden reproduktív korú autoimmun betegségben szenvedő betegnél foglalkozni kell.

A betegek terhesség és szoptatás előtt/alatt történő kezelésének az anya betegségaktivitásának megelőzésére kell irányulnia, és nem szabad károsítania a magzatot.

A gyermekre gyakorolt gyógyszeres kezelés kockázatát mérlegelni kell a kezeletlen anyai betegség kockázatával szemben a beteg és a gyermek számára.  

A gyógyszeres terápiára vonatkozó döntésnek a reumatológus, a nőgyógyász és a beteg közötti interdiszciplináris és részvételen alapuló megállapodáson kell alapulnia.