Kurs Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

SYLLABUS

Betreuung vor der Schwangerschaft und Schwangerschaften im Zusammenhang mit ethnischen Minderheitengruppen – insbesondere Roma-Ethnien, Migranten aus Afrika und Asien

(Fortgeschritten)

Ein kurzer Überblick über den sozialen Hintergrund

1. Laut Daten des Europäischen Parlaments ist die Roma-Minderheit die größte ethnische Minderheit in Europa. Ihre Bevölkerungszahl wird auf etwa 10-12 Millionen geschätzt, von denen etwa 6 Millionen in EU-Ländern leben. Es ist jedoch schwierig, ihre genaue Zahl zu bestimmen.

2. In einer engeren geografischen Region gibt es erhebliche soziale und kulturelle Unterschiede zwischen den einzelnen Roma-Gemeinschaften. Das Fehlen von Daten zu spezifischen Roma-Gemeinschaften erschwert es, ein genaues Bild ihrer sozioökonomischen Lage zu erhalten.

3. Trotz ihrer jahrhundertelangen Präsenz – vor allem in Osteuropa – ist ihre Integration unvollständig, und zwischen den Roma und der Mehrheitsgesellschaft bestehen weiterhin erhebliche kulturelle Unterschiede.

4. Seit fast 30 Jahren setzt sich die EU für die Integration der Roma-Gemeinschaften und die Bekämpfung von sozialer Ausgrenzung und negativer Diskriminierung ein, insbesondere in vier Schlüsselbereichen: Bildung, Beschäftigung, Gesundheitswesen und Wohnen.

5. Proportional betrachtet lebt die größte Roma-Gemeinschaft in Rumänien. Folglich konzentriert sich dieses Lehrmaterial vor allem auf die Erfahrungen in Rumänien und spiegelt die vorherrschenden Perspektiven der rumänischen und ungarischen Universitäten wider, die am Projekt teilnehmen.

Das Recht auf Fortpflanzung wurde von den Vereinten Nationen als grundlegendes Menschenrecht anerkannt. Dies impliziert, dass jede Person das Recht haben sollte, frei zu entscheiden, wie viele Nachkommen sie haben möchte, und dass die Gesellschaft sicherstellen muss, dass niemand in dieser Hinsicht diskriminiert wird. Unsere Gesellschaft wird immer komplexer, und es entstehen zunehmend ethnische Minderheiten. Eine der prominentesten dieser Minderheiten in unserer Region ist die Roma-Minderheit, die seit Jahrhunderten mit verschiedenen europäischen Gesellschaften zusammenlebt. Zudem haben in den letzten Jahren neue ethnische Gruppen mit unterschiedlichen kulturellen Hintergründen durch Migration Einzug gehalten. Migration erfolgt oft entweder, um bessere Beschäftigungsmöglichkeiten zu finden (Arbeitsmigration), oder aufgrund von Konflikten, Menschenrechtsverletzungen oder Verfolgung.

Während eine vielfältige Bevölkerung ein erhebliches Potenzial für die wirtschaftliche Entwicklung birgt, bestehen nahezu überall Ungleichheiten in der reproduktiven Gesundheitsversorgung zwischen Mehrheits- und Minderheitsgruppen. (1,2) Roma-Frauen berichten von schlechten Erfahrungen, die Misshandlungen während der Entbindung umfassen, darunter schlechte Kommunikation, körperliche und verbale Misshandlung, Verweigerung der Betreuung sowie längere Wartezeiten, bis nicht-Roma-Frauen versorgt worden waren. (3) In vielen EU-Ländern weisen Frauen aus Minderheitengruppen höhere Mütter- und Kindersterblichkeitsraten auf. (4)

Der Bericht des Europäischen Parlaments 2020 verurteilt aufs Schärfste die ethnische Segregation von Roma-Frauen in Gesundheitseinrichtungen für Mütter und fordert die Mitgliedstaaten auf, unverzüglich alle Formen der ethnischen Segregation in Gesundheitseinrichtungen, einschließlich Einrichtungen der Müttergesundheit, zu verbieten. (4) Um diese Missstände zu beseitigen und eine angemessene geburtshilfliche Versorgung sowie ein besseres Verständnis für die Besonderheiten der Betreuung zu gewährleisten, ist es notwendig, die Eigenheiten der Roma-Gesellschaft kennenzulernen. Kulturelles Verständnis fördert bessere Beziehungen zwischen Patient und Arzt und verbessert somit die Qualität der Gesundheitsversorgung. (5)

Was sind die Besonderheiten der Roma-Gesellschaft?

Obwohl sie insbesondere in Osteuropa schon seit Jahrhunderten präsent sind, ist ihre Integration praktisch abgeschlossen, es bestehen jedoch weiterhin erhebliche kulturelle Unterschiede zwischen Roma und ihren Aufnahmeländern. Offensichtlich haben sich diese Kulturen gegenseitig beeinflusst, weshalb die kulturellen Unterschiede innerhalb der Roma-Gemeinschaften selbst innerhalb einer relativ engen geografischen Region groß sind. Die Zahl der Roma-Minderheit wird auf rund 10 Millionen geschätzt, 60% davon leben in EU-Ländern. (4)

In vielen Regionen ist die Heirat Minderjähriger in wohlhabenden Roma-Familien an der Tagesordnung. Sie sind sozusagen an das Gesetz gebunden. Zwar stellt das Gesetz Geschlechtsverkehr mit Minderjährigen unter Strafe, allerdings nur, wenn der Täter nicht minderjährig ist.  Vorab arrangierte Ehen sind weit verbreitet und sie werden dazu ermutigt, schon in sehr jungen Jahren Kinder zu bekommen.

Welche Faktoren beeinflussen den Zugang zu reproduktiven Gesundheitsdiensten für ethnische Minderheiten und Migranten?

Obwohl es Roma-Familien gibt, die in guten materiellen Verhältnissen leben, leben etwa 80% der Roma-Bevölkerung in ihrem eigenen Land unterhalb der Armutsgrenze (6).

Sprachliche Hindernisse

Die Sprachbarriere ist ein großes Hindernis beim Zugang zur Gesundheitsversorgung. Frauen, insbesondere Migranten, gaben an, dass sie die Landessprache nicht beherrschen und Angst vor Fehlinterpretationen oder Missverständnissen haben. Die Bereitstellung eines qualifizierten Dolmetschers ist wichtig, aber manchmal nehmen nur wenige Patient:innen diese professionellen Dolmetscherdienste in Anspruch, vor allem, weil sie nicht wissen, dass es einen Dolmetscher gibt, oder weil sie glauben, dass damit Kosten verbunden sein werden. Die Hauptanbieter von Dolmetschdiensten waren Familienangehörige oder Freunde, und die meisten empfanden die Dienste eines Familienmitglieds als ausreichend.

Informationsmangel

Dafür gab es zwei verschiedene Gründe: Sie verstanden die erhaltenen Informationen aufgrund von Sprachbarrieren nicht oder sie erhielten die Informationen nie. Ein Grund dafür ist, dass 50% der Roma im Alter zwischen 6 und 24 Jahren nicht zur Schule gehen. (7) Gesundheitsdienstleister sollten ihnen grundlegende Informationen zur Verfügung stellen. 

Roma-Frauen haben außerdem das Bedürfnis, aufgeklärt zu werden und professionelle Beratung zu erhalten, etwa durch geeignete Vorträge und/oder Workshops zum Thema reproduktive Gesundheit, die ihnen mit der Zeit eine höhere Lebensqualität sichern würden. (8)

Neben der mündlichen Informationsvermittlung im direkten Kontakt mit Gesundheits- oder Sozialfachkräften ist die Bereitstellung von schriftlichem Informationsmaterial in mehreren Sprachen unerlässlich, um den Zugang und die Orientierung im Gesundheitssystem zu erleichtern. Das Internet kann eine wertvolle Informationsquelle sein, insbesondere um Informationen in der Muttersprache zu finden.

Finanzielle Hindernisse

Für besonders gefährdete Gruppen wie Minderheiten und Migranten stellen die Kosten ein großes Hindernis für die Gesundheitsversorgung dar. Selbst wenn sie krankenversichert sind, geben sie häufig hohe Prämienkosten an.

Scham und andere kulturelle Probleme

Schüchternheit ist eine persönliche Barriere, die erklärt, warum Frauen keinen Zugang zu präventiven gynäkologischen Diensten haben oder keine Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch nehmen. Es gibt oft kulturelle Gründe für übermäßige Bescheidenheit und die Kenntnis dieser kulturellen Gründe ist unerlässlich, um diese Barrieren abzubauen. Beispielsweise besteht für Roma-Frauen, aber auch für muslimische Migranten, häufig die Tatsache, dass sie außerhalb des Haushalts nicht allein sein dürfen, als Haupthindernis. Aus diesem Grund werden schwangere Roma-Frauen häufig von ihrer Schwiegermutter zur Untersuchung begleitet, während es bei muslimischen Frauen üblich ist, eine Ärztin zu haben. Muslimische Frauen befürchten oft, dass sie aufgrund ihrer Kleidung diskriminiert werden. (9)

Faktoren, die die Patientenzufriedenheit beeinflussen – tatsächliche oder wahrgenommene Diskriminierung

Angehörige von Minderheiten und Einwanderer haben manchmal das Gefühl, nicht so viel Aufmerksamkeit zu erhalten wie einheimische Frauen. Echte Diskriminierung im Gesundheitswesen wurde im Hinblick auf das Arzt-Patient-Verhältnis selten thematisiert, diese Probleme wurden hauptsächlich im Zusammenhang mit dem Registrierungsprozess vor der klinischen Anordnung formuliert. (2,6)

Was sind die Schwierigkeiten bei der Bereitstellung einer ganzheitlichen Gesundheitsversorgung in Bezug auf  Reproduktion?

Beratung vor der Schwangerschaft steht nur wohlhabenden Personen zur Verfügung. Für marginalisierte Menschen gibt es diese Art der Betreuung praktisch nicht. Der Hauptgrund dafür ist der Mangel an ausreichender Bildung, da sie häufig die Schule abbrechen. (13) Die Wohlhabenden haben es unter Berufung auf kulturelle Traditionen oft eilig, im Teenageralter Kinder zu bekommen, sind ungeduldig und wollen in der Regel innerhalb eines Jahres ein Ergebnis. (11) Die Beratung vor der Schwangerschaft soll ihnen bewusst machen, dass der Körper in dieser Lebensphase oft unterentwickelt ist, oft keinen regelmäßigen Menstruationszyklus hat und auch im Jugendalter noch unter unregelmäßiger Menstruation leidet.

Schwangerschaftsbetreuung

Bei Menschen, die in guten sozialen Verhältnissen leben, suchen sie bei Verdacht auf eine Schwangerschaft sofort eine Schwangerschaftsvorsorge auf. Es gehört fast zum täglichen Bedarf, dass mindestens ein, meist jedoch mehrere Familienmitglieder regelmäßig zur Schwangerschaftsvorsorge gehen. Oft besteht ein dringendes Bedürfnis, das Geschlecht des Neugeborenen so schnell wie möglich zu erfahren. Die Verbreitung von NIPT-ähnlichen Tests bietet hierfür eine Chance. In manchen Ländern ist ein Schwangerschaftsabbruch auf Antrag bis zur 13. Schwangerschaftswoche erlaubt. Daher kommt es zu Missbrauch und es wird eine selektive Abtreibung verlangt, wenn der Fötus nicht das gewünschte Geschlecht hat.

Ungewollte Schwangerschaften sind bei Roma-Familien, die am Rande der Gesellschaft leben, und bei Migranten aufgrund mangelnder Gesundheitskenntnisse häufig. Aufgrund unorganisierter familiärer Beziehungen und mangelnder Bildung sind davon sehr oft Minderjährige betroffen. (12) Auch in den USA verfügen nur 1,5 % der Frauen, die im Teenageralter entbunden haben, im Alter von 30 Jahren über einen Hochschulabschluss. Mangelndes Wissen führt oft dazu, dass sie ungewollte Schwangerschaften nicht rechtzeitig erkennen und die ihnen gesetzlich zur Verfügung stehenden Möglichkeiten nicht nutzen können. Wenn das Umfeld der Minderjährigen mit einer ungewollten Schwangerschaft konfrontiert wird, ist die Reaktion oft Ausgrenzung. In solchen Fällen ist die Schwangerschaftsvorsorge in den meisten Fällen entweder nicht vorhanden oder mehr als unvollständig.  Sie gelangen erst spät ins Gesundheitssystem, meist nur aufgrund schwangerschaftsbedingter Komplikationen. Unter der Roma-Gemeinschaft und unter Migranten kommt das Phänomen des späten Eintritts in das System, erst nach der zwanzigsten Schwangerschaftswoche, fast dreimal häufiger vor. Dies ist unter anderem auf kulturelle, sprachliche und finanzielle Barrieren zurückzuführen. Da ihre Schwangerschaften nicht weiterverfolgt werden, erreichen die auftretenden Komplikationen die Angehörigen der Gesundheitsberufe oft unvorbereitet. (13) Dieses Phänomen wirkt sich auch negativ auf die Qualität der Gesundheitsversorgung aus, da es ohne angemessene Schwangerschaftsvorsorge und -information häufig zu Geburten kommt in Einrichtungen, die nicht auf die Behandlung geburtshilflicher Komplikationen spezialisiert sind.

Welche mütterlichen Erkrankungen sind mit einer Schwangerschaft verbunden?

Schwangere Frauen im Teenageralter, insbesondere solche in schlechten sozialen Verhältnissen, sind während der Schwangerschaft häufiger von einer Anämie betroffen. Präeklampsie und daraus resultierende intrauterine fetale Retardierung kommen bei Teenagerschwangerschaften ebenfalls häufiger vor. Mangelnde Schwangerschaftsvorsorge führt dazu, dass Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft nicht ausreichend diagnostiziert werden, was sich auch auf die Gesundheit des Fötus auswirken kann. Zu diesen Krankheiten gehören Toxoplasmose, Zytomegalie, Röteln, HIV, Hepatitis B, C, Lues, Streptococcus B, Chlamydien usw.

Anämie während der Schwangerschaft kommt häufig bei schwangeren Frauen vor, die in schlechten sozialen Verhältnissen leben. Dabei handelt es sich in der Regel um eine Eisenmangelanämie, die die Widerstandskraft des Körpers der Mutter verringert und auch die Gewichtszunahme des Fötus beeinträchtigen kann.

Was sind die Besonderheiten der Geburt in ethnischen Minderheitengruppen?

Insgesamt zeigten Einwandererinnen im Vergleich zu einheimischen Frauen bei allen betrachteten Ergebnissen einen klaren Nachteil: 43% höheres Risiko für niedriges Geburtsgewicht, 24% für Frühgeburten, 50% für perinatale Mortalität. (14) Entgegen dem aktuellen Trend bestehen manche Frauen nicht auf einen Kaiserschnitt, solange alles gut geht, und manche sind sogar ausdrücklich dagegen. Bei gewollten Schwangerschaften neigen Menschen in guten sozialen Verhältnissen dazu, bei der Entbindung diszipliniert zu sein, während diejenigen am Rande der Gesellschaft (insbesondere bei ungewollten Schwangerschaften), die überhaupt keine Schwangerschaftsvorsorge besucht haben, häufig die Beherrschung verlieren und sich aggressiv verhalten . Sie sind völlig verzweifelt in einer neuen Umgebung, die ihnen fremd ist. Wer noch nie eine Arztpraxis gesehen hat, ist offensichtlich nicht in der Lage, sich an die Krankenhausordnung anzupassen. In diesen Situationen kommt es darauf an, eine gute Beziehung zum Patienten aufzubauen, wobei eine gut ausgebildete Hebamme, die auf kulturelle Unterschiede Rücksicht nimmt, und eine dritte Person aus dem Umfeld des Patienten, die bei der Geburt anwesend sein kann, eine wichtige Rolle spielen können. Wenn Sie sich auf den Kreißsaal beziehen, ist es sehr wichtig, eine sehr detaillierte geburtshilfliche Untersuchung und Anamnese durchzuführen. Dies ist oft der erste Kontakt zwischen dem Arzt und der leiblichen Mutter. Um das Vertrauen des Patienten zu gewinnen, ist eine gute Kommunikationsfähigkeit des Arztes/der Ärztin sehr wichtig und gelingt meist nur unter Berücksichtigung kultureller Unterschiede. (5)

Warum ist die Geburtsvorbereitung wichtig?

Eine sehr detaillierte geburtshilfliche Untersuchung und Anamnese ist sehr wichtig, wenn die Wehen einsetzen, denn Sie müssen auf Überraschungen vorbereitet sein. Oft handelt es sich um den ersten Kontakt zwischen Arzt und Mutter. Gute Kommunikationsfähigkeiten sind sehr wichtig, um das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Eine ausführliche geburtshilfliche Untersuchung ist wichtig, da schwerwiegende Komplikationen oft erst dann entdeckt werden, wenn keine Schwangerschaftsvorsorge erfolgt.

Welche Auffälligkeiten können während der Wehen und der Geburt auftreten?

Für einen reibungslosen Wehenverlauf ist eine ausreichende Aktivität des Uterus erforderlich. Bei sehr jungen Erstgebärenden kommt es häufig zu einer Genitalhypoplasie, die zu einer primären Schmerzschwäche führt. In diesem Fall sind die Wehen von Beginn an schwach, unregelmäßig, selten und wirkungslos. Der mit dem jungen mütterlichen Alter verbundene unterentwickelte Körper und ein schmales Becken, das die Ursache für das räumliche Missverhältnis sein kann, können zu einer sekundären Schmerzschwäche führen. In solchen Fällen können die Wehen zu Beginn von ausreichender Intensität und Häufigkeit sein, später jedoch schwächer und unregelmäßiger werden. Sowohl primäre als auch sekundäre Schmerzschwäche sind mit einer längeren Wehentätigkeit verbunden. Die Komplikationen einer längeren Wehentätigkeit können sowohl der Mutter als auch dem Fötus schaden. Oftmals führt diese nicht auf die Behandlung reagierende Schmerzschwäche zur Indikation für einen Kaiserschnitt.

Ein unorganisierter Familienstand, ein geringerer Bildungsstand, oft eine schlechte soziale Situation und ein verspäteter Beginn der Schwangerschaftsvorsorge wirken sich auf Schwangerschaft und Geburt aus und erhöhen die Häufigkeit von Frühgeburten und intrauterinen Wachstumsverzögerungen.

Was sind die Merkmale des Wochenbetts?

Nach der Geburt benötigen diese Mütter weiterhin besondere Aufmerksamkeit. Dazu gehört die medizinische Versorgung im engeren Sinne, aber auch die Auseinandersetzung mit sozialen Problemen des Patienten. Die häufig auftretende Anämie kann durch eine entsprechende Behandlung gebessert werden.

Heutzutage ist es selten, aber es kommt vor, dass sich in der Zeit nach der Geburt eine Krankheit zu manifestieren beginnt, die während der Schwangerschaft nicht erkannt wurde, beispielsweise eine angeborene Fehlbildung des Herzens.

Bei schwangeren Frauen mit Präeklampsie kann eine Eklampsie manchmal in den ersten Tagen nach der Geburt auftreten, auch wenn sie während der Schwangerschaft nicht aufgetreten ist. (15)

Sie erfordern auch erhöhte soziale Aufmerksamkeit. Es liegt in der Verantwortung der Mehrheitsgesellschaft, für die Chancengleichheit dieser Gruppen zu sorgen, sowohl für die Mutter als auch für das Neugeborene. (16) Aufgrund ihrer sozialen Probleme verlassen sie häufig das Krankenhaus ohne Zustimmung der Ärzte und lassen das Neugeborene im Krankenhaus zurück. In den meisten Fällen liegt das nicht daran, dass sie nicht bereit sind, sich um das Kind zu kümmern, sondern schlicht daran, dass sie nicht die Geduld haben, im Krankenhaus zu bleiben, wenn die Betreuung des Kindes lange dauert. Wenn das Kind zu früh kommt und längere Zeit im Krankenhaus bleiben muss, verlässt die Mutter oft das Krankenhaus, weil zu Hause niemand ist, der sich um die anderen Kinder kümmert. Wenn das Neugeborene das Stadium erreicht, in dem es entlassen werden kann, wird es, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nach Hause gebracht und ordnungsgemäß versorgt. Es gibt Hinweise darauf, dass Interventionen zur Verbesserung der kulturellen Kompetenz die gesundheitlichen Ergebnisse für Patient:innen verbessern können (5). Die Mehrheitsgesellschaft hat die Verantwortung, für gleiche Chancen für Minderheiten (Roma, Migranten) zu sorgen, denn nur so können sie sich am besten integrieren und mit der Mehrheitsgesellschaft gleichziehen.

Literaturverzeichnis

1. In der Umfrage 2019 der Agentur der Europäischen Union für Grundrechte zu Roma und Reisenden wurden wichtige Ergebnisse aus sechs EU-Mitgliedstaaten, darunter dem Vereinigten Königreich, ausgewählt (Entwurf, Veröffentlichung voraussichtlich im Juli 2020).
2. Helen L. Watson1 und Soo Downe2 . Diskriminierung gebärfähiger Roma-Frauen in der Geburtshilfe in Europa: eine systematische Übersichtsarbeit mit gemischten Methoden Reprod Health. 2017; 14: 1Online veröffentlicht am 5. Januar 2017. doi: 10.1186/s12978-016-0263-4 PMCID: PMC5217576PMID: 28057003
3. Janevic T, Sripad P, Bradley E, Dimitrievska V. „Hier gibt es keinerlei Respekt“ Eine qualitative Studie über Rassismus und den Zugang zur Gesundheitsfürsorge für Mütter unter Roma-Frauen auf dem Balkan. Int J Equity Health. 2011; doi:10.1186/1475-9276-10-53. [PMC kostenloser Artikel] [PubMed] [Referenzliste]
4. BERICHT des Europäischen Parlaments über die Umsetzung nationaler Strategien zur Roma-Integration: Bekämpfung negativer Einstellungen gegenüber Menschen mit Roma-Hintergrund in Europa (2020/2011(INI))
5. Mandy Truong, Yin Paradiesund Naomi Priest Interventionen zur Verbesserung der kulturellen Kompetenz im Gesundheitswesen: eine systematische Überprüfung von RezensionenBMC Health Serv Res. 2014; 14: 99. Online veröffentlicht am 3. März 2014. doi: 10.1186/1472-6963-14-99
6. Zweite EU-Umfrage zu Minderheiten und Diskriminierung Roma – Ausgewählte Ergebnisse https://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/fra-2016-eu-minorities-survey-roma-selected-findings_en.pag.29
7. Bericht der Europäischen Kommission über die Umsetzung nationaler Roma-Integrationsstrategien – 2019 https://eur-lex.europa.eu/legal content/EN/TXT/HTML/?uri=CELEX:52019DC0406&from=EN
8. Marjeta Logar, Danica Rotar Pavlič, Alem Maksuti Standpunkte von Roma-Frauen zur reproduktiven Gesundheit BMC Women's Health Band15, Artikelnummer: 38 (2015) 
9. Firdous T, Darwin Z, Hassan SM. Erfahrungen muslimischer Frauen mit Mutterschaftsdiensten im Vereinigten Königreich: Qualitative systematische Überprüfung und thematische Synthese. BMC Schwangerschaft Geburt. 2020;20(1):1-10. doi:10.1186/s12884-020-2811-8
10. Europäische Kommission: Bericht über die Evaluierung des EU-Roma-Rahmens für nationale Roma-Integrationsstrategien bis 2020.
11. M Nanu, E Stativa, I Nanu, A Kozma, M Otelea, A Nanu, S Scantee, M Ciutan, G Popovici Sexuelles Verhalten von Roma-Frauen in Rumänien European Journal of Public Health, Band 31, Issue Supplement_3, Oktober 2021, ckab165. 562, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckab165.562Veröffentlicht: 20. Oktober 2021
12.  Werkstatt: Benachteiligter jugendlicher Kinder haben keinen Zugang zu Gesundheitsversorgung. Organisiert von: EUPHA-Abschnitt zur Gesundheit von Migranten und ethnischen Minderheiten, EUPHA-Abschnitt zur öffentlichen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, Public Health Program Open Society Foundations,European Journal of Public Health, Band 30, Issue Supplement_5, September 2020, ckaa165.1164, https://doi.org/ 10.1093/eurpub/ckaa165.1164 Veröffentlicht: 30. September 2020
13. Dharmi Kapadia, Jingwen Zhang, Sarah Salway, James Nazroo, Andrew Booth et. Alle ethnischen Ungleichheiten im Gesundheitswesen: Eine schnelle Evidenzprüfunghttps://www.nhsrho.org/wp-content/uploads/2022/02/RHO-Rapid-Review-Final-Report_v.7.pdf
14. Bollini, P., Pampallona, ​​S., Wanner, P. und Kupelnick, B. (2009), „Schwangerschaftsergebnisse von Migrantinnen und Integrationspolitik: eine systematische Überprüfung der internationalen Literatur“, Social Science & Medicine, Bd. 68 Nr. 3, S. 452-61BewertungenBMC Health Serv Res. 2014; 14: 99. Online veröffentlicht am 3. März 2014. doi: 10.1186/1472-6963-14-99
15. Silva LM, Coolman M, Steegers EA, et al. Ein niedriger sozioökonomischer Status ist ein Risikofaktor für Präeklampsie: die Generation-R-Studie. J Hypertens 2008;26:1200–8.
16. Prati F, Crisp R, Pratto F, Rubini M. Ermutigung der Mehrheitsunterstützung für den Zugang von Einwanderern zu Gesundheitsdiensten: Mehrfache Kategorisierung und soziale Identitätskomplexität als Vorboten gesundheitlicher Gleichstellung. Gruppenprozesse Intergruppenbeziehung 2016; doi:10.1177/1368430216629814.

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