Kurzus Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

SYLLABUS

Preconceptionális gondozás és a kisebbségi etnikai csoportokkal - különösen a roma etnikumokkal, az afrikai és ázsiai migránsokkal - kapcsolatos terhességek. 

(haladó szint)

A TÁRSADALMI HÁTTÉR RÖVID BEMUTATÁSA

1. Az Európai Parlament adatai alapán a roma kisebbség a legnépesebb Európában. Számukat mintegy 10-12 millióra becsülik, ezek közül  mintegy 6 millió az EU országaiban él. Pontos számukat nehéz megbecsülni. 

2. Egy szűkebb földrajzi régión belül az egyes roma közösségek között is nagyok a szociális és kultúrális különbségek. Az egyes roma közösségekre vonatkozó adatok hiánya megnehezíti, hogy pontos képet kapjunk társadalmi-gazdasági helyzetükről. 

3. Annak ellenére, hogy - főként Kelet-Európában - évszázadók óta jelen vannak, integrálódásuk nem teljes és számottevő kulturális különbségek maradtak a romák és a többségi társadalom között.

4. Az EU mintegy 30 éve szorgalmazza a roma közösségek integrációját, a társadalmi kirekesztettség és a negatív diszkrimináció felszámolását, főleg négy kulcsfontosságú területen: oktatás, foglalkoztatás, egészségügy és lakhatás.

5. Arányukat tekintve a legnagyobb roma közösség Romániában él. Ebből kifolyólag ezen előadás anyaga elsősorban a románial tapasztalatokra vonatkozik és a projektben résztvevő romániai és magyarországi egyetem többségi álláspontját képviseli.

A nemzéshez való jogot az ENSZ az alapvető emberi jogok közé sorolta. Ez azt jelenti, hogy minden egyénnek joga van szabadon eldönteni, hogy hány utódot vállal. A társadalomnak biztosítania kell, hogy minden egyén gyakorolhassa ezt a jogot, és senkit ne érjen hátrányos megkülönböztetés e tekintetben. Társadalmunk egyre összetettebbé válik, egyre több etnikai kisebbséggel. Régiónkban az egyik legjelentősebb ilyen kisebbség a roma kisebbség, amely évszázadok óta együtt él a különböző európai társadalmakkal, és az utóbbi évek migrációjának eredményeként új, eltérő kulturális gyökerekkel rendelkező etnikai csoportok kezdenek kialakulni. A migránsok egyrészt azért vándorolnak, hogy javítsák munkalehetőségeiket (ún. munkamigráció), másrészt pedig konfliktusok, emberi jogi jogsértések vagy üldöztetés miatt.

Miközben a sokszínű lakosság jelentős gazdasági fejlődési potenciált kínál, a reproduktív egészségügyi ellátás terén a többségi és a kisebbségi lakosság közötti egyenlőtlenségek szinte mindenütt jelen vannak. (1,2) A roma nők számos rossz tapasztalatról számoltak be, amelyek a szülészeti ellátáson belüli rossz bánásmódot jelentették, beleértve a rossz kommunikációt, a fizikai és szóbeli bántalmazást, az ellátás megtagadását, és azt, hogy várniuk kellett, amíg a nem roma nőkkel foglalkoznak. (3) A kisebbségi csoportokhoz tartozó nők körében számos uniós országban magasabb anyai és csecsemőhalandósági arányok figyelhetők meg(4).

Az Európai Parlament 2020-as jelentése határozottan elítéli a roma nők etnikai alapú elkülönítését az anyai egészségügyi intézményekben; felszólítja a tagállamokat, hogy haladéktalanul tiltsák meg az etnikai alapú elkülönítés minden formáját az egészségügyi intézményekben, beleértve az anyai egészségügyi ellátást is. (4) E jelenségek kiküszöbölése, a megfelelő szülészeti ellátás biztosítása és a szülészeti ellátás sajátosságainak megértése érdekében meg kell ismerni a roma társadalom sajátosságait. A kulturális közeledés elősegíti a beteg és az orvos közötti jobb kapcsolatot, és ezáltal javítja az egészségügyi ellátás minőségét. (5)

Melyek a roma társadalom sajátosságai?

Bár különösen Kelet-Európában már évszázadok óta jelen vannak, integrációjuk gyakorlatilag teljes, de a romák és a befogadó nemzetek között továbbra is nagyon jelentős kulturális különbségek vannak. Nyilvánvaló, hogy ezek a kultúrák hatással voltak egymásra, és ezért a roma közösségeken belüli kulturális különbségek még egy viszonylag szűk földrajzi régión belül is nagyok. A roma kisebbség becslések szerint mintegy 10 millió főt számlál, akiknek 60%-a az EU országaiban él (4) .

Sok régióban a kiskorúak házassága mindennapos a jómódú roma családok körében. Őket úgyszólván a törvény köti. Bár a törvény bűncselekménynek minősíti a kiskorúval való szexuális kapcsolatot, ez csak akkor érvényes, ha az elkövető nem kiskorú. Nagyon gyakori az előre megkötött házasság, és nagyon korán gyermekvállalásra ösztönzik őket.

Milyen tényezők befolyásolják az etnikai kisebbségek és a migránsok reproduktív egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését?

Bár vannak jó anyagi körülmények között élő roma családok, a roma lakosság mintegy 80%-a a saját országában a szegénységi küszöb alatt él (6).

Nyelvi akadályok

A nyelvi akadályok az ellátáshoz való hozzáférés egyik fő akadálya. A nők, különösen a migránsok, a helyi nyelv ismeretének hiányát és a félreértéstől való félelmet nevezték meg a szorongás fő forrásának. A szakképzett tolmács biztosítása fontos, de néha kevés beteg veszi igénybe ezeket a professzionális tolmácsszolgáltatásokat, főként azért, mert nem tudnak a tolmács létezéséről, vagy mert azt hiszik, hogy ennek költségei vannak. A tolmácsolási szolgáltatásokat elsősorban családtagok vagy barátok nyújtották, és a legtöbben elegendőnek találták a családtagok szolgáltatásait.

Információhiány

Ennek két különböző oka volt: vagy nem értették a kapott információkat a nyelvi akadályok miatt, vagy nem kapták meg az információkat. Ennek egyik oka, hogy a 6 és 24 év közötti romák 50%-a nem jár iskolába. (7) Az egészségügyi szolgáltatóknak alapvető információkkal kellene ellátniuk őket. 

A roma nők emellett igényt tartanak arra, hogy képzést és szakmai tanácsokat kapjanak, például megfelelő előadásokat és/vagy reproduktív egészséggel foglalkozó workshopokat, amelyek hosszú távon magasabb életminőséget biztosítanának számukra (8).

Az egészségügyi vagy szociális szakemberekkel való közvetlen kapcsolattartás során szóban nyújtott tájékoztatáson túlmenően az egészségügyi rendszerhez való hozzáférés és az abban való eligazodás megkönnyítése érdekében elengedhetetlen a többnyelvű írásos tájékoztató anyagok biztosítása. Az internet értékes információforrás lehet, különösen az anyanyelvi információkeresés szempontjából.

Pénzügyi akadályok

A költségek az egészségügyi ellátás egyik fő akadályát jelentik a rendkívül kiszolgáltatott csoportok, például a kisebbségek és a migránsok számára. Még ha van is egészségbiztosításuk, gyakran hivatkoznak a magas díjköltségekre.

Szégyenkezés és egyéb kulturális kérdések

A félénkség olyan személyes akadály, amely megmagyarázza, hogy a nők miért nem férnek hozzá a megelőző nőgyógyászati szolgáltatásokhoz, vagy miért nem veszik igénybe a terhesgondozást. A túlzott szerénységnek gyakran kulturális okai vannak, és ezeknek a kulturális okoknak az ismerete elengedhetetlen a korlátok lebontásához. Például a roma nők, de a muszlim migránsok esetében is gyakran az jelenti a legfőbb akadályt, hogy nem maradhatnak egyedül a háztartáson kívül. Ezért a roma terhes nőket gyakran az anyósuk kíséri el a vizsgálatra, míg a muzulmán nők esetében szintén gyakori, hogy női orvost fogadnak.  A muszlim nők gyakran félnek attól, hogy az öltözködésük miatt diszkriminálják őket (9).

A betegek elégedettségét befolyásoló tényezők - Valós vagy vélt diszkrimináció

A kisebbségi csoportok tagjai és a bevándorlók néha úgy érzik, hogy nem kapnak annyi figyelmet, mint a helyi nők. Az orvos-beteg kapcsolatot illetően ritkán került szóba a valódi diszkrimináció az egészségügyben, ezek a problémák főként a klinikai rendelést megelőző regisztrációs folyamat kapcsán fogalmazódnak meg. (2,6)

Milyen nehézségek merülnek fel a reprodukciós folyamat holisztikus egészségügyi ellátásának biztosításában?

A terhesség előtti tanácsadás csak a tehetősek számára elérhető. A marginalizáltak számára ez a fajta ellátás gyakorlatilag nem létezik. Ennek fő oka a megfelelő oktatás hiánya, mivel gyakran kimaradnak az iskolából. (13) A jómódúak a kulturális hagyományokra hivatkozva gyakran sietnek a tizenéves korban történő gyermekvállalással, türelmetlenek, és általában egy éven belül eredményt akarnak. (11) A terhesség előtti tanácsadásnak tudatosítania kell bennük, hogy ebben az életszakaszban a szervezet gyakran fejletlen, gyakran nincs rendszeres menstruációs ciklusa, és még mindig szenved a serdülőkori rendszertelen menstruációtól.

Terhességgondozás

A jó szociális körülmények között élők körében, ha terhesség gyanúja merül fel, azonnal felkeresik a terhesgondozást. Szinte mindennapos követelmény, hogy legalább egy, de általában több családtag rendszeresen részt vegyen a terhesgondozáson. Gyakran nagy szükség van arra, hogy az újszülött nemét a lehető leghamarabb megtudjuk. A NIPT-típusú tesztek elterjedése lehetőséget kínál erre. Egyes országokban a terhesség 13. hetéig engedélyezett a kérésre történő abortusz, így visszaélnek vele, és szelektív abortuszt kérnek, ha a magzat nem a kívánt nemű.

A társadalom peremén élő roma családok és a migránsok körében a nem kívánt terhesség a megfelelő egészségügyi ismeretek hiánya miatt gyakori. Ez nagyon gyakran a kiskorúakat érinti a rendezetlen családi kapcsolatok és az oktatás hiánya miatt. (12) Az Egyesült Államokban is csak a tizenéves korukban szült nők 1,5%-a rendelkezik felsőfokú végzettséggel 30 éves korára. A megfelelő ismeretek hiánya gyakran azt jelenti, hogy a nem kívánt terhességeket nem fedezik fel elég korán, és nem tudják kihasználni a törvény által biztosított lehetőségeket. Amikor a kiskorúak környezete szembesül a nem kívánt terhességgel, a válasz gyakran a kirekesztés. Ilyen esetekben a terhesgondozás a legtöbb esetben nem létezik, vagy több mint hiányos.  Későn érkeznek az egészségügyi rendszerbe, és akkor is általában csak a terhességgel kapcsolatos komplikációk miatt. A roma közösség és a migránsok körében majdnem háromszor gyakoribb az a jelenség, hogy későn, csak a terhesség huszadik hete után lépnek be a rendszerbe. Ennek oka többek között kulturális, nyelvi és pénzügyi akadályok. Mivel terhességüket nem követik nyomon, a felmerülő komplikációk gyakran felkészületlenül érik el az egészségügyi szakembereket. (13) Ez a jelenség az egészségügyi ellátás minőségére is negatív hatással van, mivel megfelelő terhesgondozás és tájékoztatás hiányában a szülések gyakran olyan intézményekben zajlanak, amelyek nem szakosodtak a szülészeti komplikációk ellátására.

Milyen anyai betegségek kapcsolódnak a terhességhez?

A tizenéves terhes nők, különösen a rossz szociális körülmények között élő nők nagyobb valószínűséggel szenvednek vérszegénységben a terhesség alatt. A preeklampszia és az ebből következő méhen belüli magzati retardáció szintén gyakoribb a tinédzserterhességekben. A terhesgondozás hiánya a terhesség alatti fertőző betegségek aluldiagnosztizálásához vezet, ami a magzat egészségét is befolyásolhatja. Ilyen betegségek például a toxoplazmózis, a citomegalovirus fertőzés, a rubeola, a HIV, a hepatitis B, C, lues, a Streptococcus B, a clamydia stb.

A terhesség alatti vérszegénység gyakori a rossz szociális körülmények között élő terhes nők körében. Ez általában vashiányos vérszegénység, amely csökkenti az anya szervezetének ellenálló képességét, és hatással lehet a magzati súlygyarapodásra is.

Milyen sajátosságai vannak a szülésnek a kisebbségi etnikai csoportokban?

Összességében a bevándorló nők az őshonos nőkhöz képest egyértelmű hátrányt mutattak az összes vizsgált eredmény tekintetében: 43%-kal magasabb az alacsony születési súly, 24%-kal a koraszülés, 50%-kal a perinatális halálozás kockázata. (14) A jelenlegi trenddel ellentétben egyes nők nem ragaszkodnak a császármetszéshez, amíg minden jól megy, sőt, vannak, akik kifejezetten ellenzik azt. A kívánt terhességek esetében a jó szociális körülmények között élők általában fegyelmezettek a szüléskor, míg a társadalom perifériáján élők (különösen a nem kívánt terhességek esetében), akik egyáltalán nem vettek részt terhesgondozáson, gyakran elveszítik a fejüket és agresszívan viselkednek. Teljesen kétségbe vannak esve egy számukra idegen, új környezetben. Azok, akik még orvosi rendelőt sem láttak soha, nyilvánvalóan képtelenek alkalmazkodni a kórházi rendhez. Ezekben a helyzetekben kulcsfontosságú a pácienssel való jó kapcsolat kialakítása, amelyben nagy szerepet játszhat egy jól képzett, a kulturális különbségekre érzékeny szülésznő és egy harmadik személy a páciens környezetéből, aki jelen lehet a szülésnél. A szülőszobára történő beutaláskor nagyon fontos, hogy nagyon részletes szülészeti vizsgálatot és kórtörténetet vegyünk fel. Gyakran ez az első kapcsolatfelvétel az orvos és a szülőanya között. Az orvos jó kommunikációs készsége nagyon fontos a beteg bizalmának elnyerésében, és ez általában csak akkor sikerül, ha figyelembe veszik a kulturális különbségeket (5).

Miért fontos a szülésfelkészítés?

Nagyon fontos a nagyon részletes szülészeti vizsgálat és a kórtörténet, amikor megindul a szülés, mert fel kell készülni az esetleges meglepetésekre. Gyakran ez az első kapcsolatfelvétel az orvos és az anya között. A jó kommunikációs készségek nagyon fontosak a beteg bizalmának elnyeréséhez. A részletes szülészeti vizsgálat azért fontos, mert a terhesgondozás hiányában gyakran csak ekkor derül fény a súlyos szövődményekre.

Milyen rendellenességek fordulhatnak elő a vajúdás és a szülés során?

A szülés zavartalan lefolyásához megfelelő méhaktivitásra van szükség. A nagyon fiatal primiparous anyáknál gyakori a genitális hipoplázia, ami elsődleges fájdalomgyengeséget eredményez. Ebben az esetben az összehúzódások gyengék, rendszertelenek, ritkák és hatástalanok a szülés kezdetétől. A fiatal anyai életkorral járó fejletlenség és a szűk medence, amely a térbeli aránytalanság oka lehet, másodlagos fájdalomgyengeséget eredményezhet. Ilyen esetekben az összehúzódások a vajúdás kezdetén megfelelő intenzitásúak és gyakoriságúak lehetnek, de a vajúdás későbbi szakaszában gyengébbé és rendszertelenebbé válhatnak. Mind az elsődleges, mind a másodlagos fájdalomgyengeség összefügg az elhúzódó vajúdással. Az elhúzódó szülés szövődményei az anyát és a magzatot is károsíthatják. Gyakran ez a kezelésre nem reagáló fájdalomgyengeség vezet a császármetszés indikációjához.

A rendezetlen családi állapot, az alacsonyabb iskolai végzettség, a gyakran rossz szociális helyzet és a terhesgondozás késői megkezdése mind hatással van a terhességre és a szülésre, növelve a koraszülés és a méhen belüli növekedési elmaradás előfordulását.

Melyek a gyermekágyi időszak jellemzői?

A szülés után ezek az anyák továbbra is extra figyelmet igényelnek. Ez magában foglalja a szoros értelemben vett orvosi ellátást, de a beteg szociális problémáinak kezelését is. A gyakran előforduló vérszegénység megfelelő kezeléssel javítható.

Manapság ritka, de előfordul, hogy a terhesség alatt nem észlelt betegség a szülés utáni időszakban kezd megnyilvánulni, például egy veleszületett szívfejlődési rendellenesség.

A preeklampsziás terhes nőknél az eklampszia néha a szülés utáni időszak első napjaiban is előfordulhat, még akkor is, ha a terhesség alatt nem fordult elő. (15)

Fokozott társadalmi figyelmet is igényelnek. A többségi társadalom felelőssége, hogy egyenlő esélyeket biztosítson ezeknek a csoportoknak, mind az anyának, mind az újszülöttnek. (16) Szociális problémáik miatt gyakran az orvosok beleegyezése nélkül hagyják el a kórházat, az újszülöttet a kórházban hagyva. A legtöbb esetben ez nem azért van így, mert nincsenek felkészülve a gyermek ellátására, hanem egyszerűen azért, mert nincs türelmük a kórházban maradni olyan esetekben, amikor a gyermek ellátása hosszú időt vesz igénybe. Ha a gyermek koraszülött, és hosszú időt kell kórházban töltenie, az anya gyakran elmegy, mert nincs otthon senki, aki vigyázhatna a többi gyermekre. Amikor az újszülött eléri azt a szintet, hogy elbocsáthatóvá válik, nagyon kevés kivételtől eltekintve hazaviszik, és megfelelően gondozzák. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a kulturális kompetenciát javító beavatkozások javíthatják a betegek/ügyfelek egészségi állapotát (5). A többségi társadalom felelőssége, hogy egyenlő esélyeket biztosítson a kisebbségek (romák, migránsok) számára, mert ez a legjobb módja annak, hogy segítse integrációjukat és felzárkózásukat a többségi társadalomhoz.

Bibliográfia

1. EU Alapjogi Ügynökség, Roma and Travellers Survey 2019, hat uniós tagállam, köztük az Egyesült Királyság kiválasztott főbb megállapításai (tervezet, közzététel várhatóan 2020 júliusában).
2. Helen L. Watson 1 és SooDowne2. A szülni vágyó roma nőkkel szembeni diszkrimináció az európai szülészeti ellátásban: vegyes módszerekkel végzett szisztematikus felülvizsgálat Reprod Health. 2017; 14: 1Megjelentonline 2017 Jan 5. doi: 10.1186/s12978-016-0263-4 PMCID: PMC5217576PMID: 28057003
3. Janevic T, Sripad P, Bradley E, Dimitrievska V. "Itt nincs semmiféle tisztelet" Kvalitatív tanulmány a rasszizmusról és az anyai egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésről a balkáni roma nők körében. Int J Equity Health. 2011; doi:10.1186/1475-9276-10-53. [PMC free article] [PubMed][Ref list]
4. Az Európai Parlament JELENTÉS a nemzeti romaintegrációs stratégiák végrehajtásáról: a roma származásúakkal szembeni negatív attitűdök elleni küzdelem Európában(2020/2011(INI))
5. Mandy Truong, Yin Paradies és Naomi Priest Intervenciók a kulturális kompetencia javítására az egészségügyi ellátásban: a felülvizsgálatok szisztematikus áttekintéseBMCHealth Serv Res. 2014; 14: 99. Közzétéve online 2014 Mar 3. doi: 10.1186/1472-6963-14-99
6. Második Európai Uniós Kisebbségek és diszkriminációfelmérés Roma - Válogatott eredmények https://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/fra-2016-eu-minorities-survey-roma-selected-findings_en.pag.29
7. Az Európai Bizottság jelentése a nemzeti romaintegrációs stratégiák végrehajtásáról - 2019 https://eur-lex.europa.eu/legal content/EN/TXT/HTML/?uri=CELEX:52019DC0406&from=EN
8. Marjeta Logar, Danica Rotar Pavlič, Alem Maksuti A roma nők álláspontja a reproduktív egészséggel kapcsolatban BMC Női egészségügy 15.  kötet, Cikkszám: 38 (2015) 
9. Firdous T, Darwin Z, Hassan SM. A muszlim nők tapasztalatai a szülészeti szolgáltatásokról az Egyesült Királyságban: Minőségi szisztematikus áttekintés és tematikus szintézis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):1-10. doi:10.1186/s12884-020-2811-8
10. Európai Bizottság: Jelentés a 2020-ig szóló nemzeti romaintegrációs stratégiák uniós roma keretrendszerének értékeléséről.
11. M Nanu, E Stativa, I Nanu, A Kozma, M Otelea, A Nanu, S Scantee, M Ciutan, G Popovici Sexual behavior of Roma women in Romania European Journal of Public Health, Volume 31, Issue Supplement_3, October 2021, ckab165.562, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckab165.562Published:20October 2021
12.  Műhely: Rászoruló serdülőkorú gyermekek hozzáférése az egészségügyhöz Szervező: EUPHA Migránsok és etnikai kisebbségek egészségügyi szekciója, EUPHA Gyermek- és serdülőkori népegészségügyi szekció, Közegészségügyi Program Open Society Foundations, European Journal of Public Health, Volume 30, Issue Supplement_5, September 2020, ckaa165.1164, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckaa165.1164 Published:30 September 2020
13. Dharmi Kapadia, Jingwen Zhang, Sarah Salway, James Nazroo, Andrew Booth et. al Ethnic Inequalities in Healthcare: A bizonyítékok gyors áttekintésehttps://www.nhsrho.org/wp-content/uploads/2022/02/RHO-Rapid-Review-Final-Report_v.7.pdf
14. Bollini, P., Pampallona, S., Wanner, P. és Kupelnick, B. (2009), "A migráns nők terhességének kimenetele és az integrációs politika: a nemzetközi szakirodalom szisztematikus áttekintése", Social Science & Medicine, Vol. 68 No. 3,pp. 452-61reviewsBMCHealth Serv Res. 2014; 14: 99. Közzétéve online 2014 Mar 3. doi: 10.1186/1472-6963-14-99
15. Silva LM, Coolman M, Steegers EA, et al. Az alacsony társadalmi-gazdasági státusz a preeklampszia kockázati tényezője: az R generációs tanulmány. J Hypertens 2008;26:1200–8.
16. Prati F, Crisp R, Pratto F, Rubini M. A bevándorlók egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésének többségi támogatásának ösztönzése: A kölcsönös kategorizálás és a társadalmi identitás komplexitása mint az egészségügyi egyenlőség előzményei. Group Processes Intergroup Relat. 2016; doi:10.1177/1368430216629814.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.