Az ikerterhességek különleges kihívásai

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++




SYLLABUS

Az ikerterhességek különleges kihívásai (haladó szint)


Az asszisztált reprodukciós technikák (ART) által fogant terhességek növekvő száma miatt a multifetális terhességek aránya és száma drámaian megnőtt az elmúlt évtizedekben, ami egy olyan kérdést hozott létre, amelyet részletesen meg kell vitatni. A multifetális terhességek a magas kockázatú terhességekhez tartoznak, különleges kihívásokkal. Az ikerterhesség a terhesség szinte minden lehetséges szövődményének magasabb arányával jár, kivéve a makroszómiát.

Mi az ikergenezis mechanizmusa?

Amint azt az előadásban bemutattuk, kétféle iker létezik. Az elsőt dizigóta ikreknek nevezik, amikor két spermatocita egyszerre két különálló petesejtet megtermékenyít. A dizigóta ikreket szigorú értelemben igazi ikreknek tekintik, mivel ugyanazon ovulációs ciklus során két különálló petesejt ovulációjából és megtermékenyítéséből származnak, ezért DNS-ük teljesen különbözik, és nemük azonos vagy eltérő is lehet. A monozigóta (azonos ikrek) egyetlen petesejt egyetlen spermatocitával történő megtermékenyítéséből származnak. A létrehozott embrió elkezd szaporodni, és egy bizonyos ponton ketté oszlik. Nemük ugyanaz, ugyanazokkal a fenotípusos jellemzőkkel. Az előadáson bemutatottak szerint az embrió felosztása a megtermékenyítés után 0-4 nap, 4-8 nap és 8-12 nap alatt történhet meg, ami eltérő korion- és amnionbeállításokat eredményez. A megtermékenyített zigóta két részre osztása nem feltétlenül eredményezi a sejtanyagok egyenlő megosztását, ami ellentmondást eredményez a genetikai mutációkkal szemben, vagy ugyanaz a genetikai betegségük lehet, de expressziójuk jelentős változékonysággal rendelkezik.

Szuperfetáció, szuperfundáció és az „eltűnő iker”

A szuperfetáció az emlősök megtermékenyítésének típusa, ahol két különböző megtermékenyítés történik a menstruációs ciklusnál hosszabb vagy hosszabb időközönként. Ez a fajta megtermékenyítés emberben nem bizonyított. A szuperfecundáció két petesejt megtermékenyítését jelenti ugyanazon cikluson belül, de nem ugyanabban a közösülésben, és nem feltétlenül ugyanazon hím spermájával.

Gyakori a korai spontán csökkenés ikerterhességről szingulett terhességre (eltűnő iker), amely az in vitro megtermékenyítés (IVF) ikerterhességek 7-36-ban fordul elő [1]. Nem világos, hogy az arány hasonló-e a természetesen fogant terhességekben, amelyeket nem rutinszerűen vizsgálunk a terhesség legkorábbi szakaszában. Az elhalt és eltűnt iker befolyásolhatja a sejtmentes DNS-vizsgálat eredményeit, ha a közös magzati aneuploidiák (Down-szindróma, velőcsőzáródási hibák) szűrésére használják.

Milyen kockázatokkal jár az ikerterhesség kialakulása?

  • A termékenységet fokozó kezelés alkalmazása: Az USA-ban született ikrek több mint egyharmada iatrogén beavatkozásokkal (IVF, ovuláció indukció, szuperovuláció plusz intrauterin megtermékenyítés) hozható összefüggésbe.
  • Anyai életkor: 37 évesen látunk leggyakrabban spontán ikerterhességet. Ez összefügghet az életkorral növekvő follikulus-stimuláló hormon (FSH) koncentrációval. Az idősebb nők is nagyobb valószínűséggel alkalmazzák a termékenységi kezeléseket.
  • rassz: A spontán ikerterhesség gyakoribb a fekete populációban, mint a fehér populációban.
  • Örökletes: úgy tűnik, hogy a dizigótikus terhességeknek genetikai összetevője van (iker terhesség anyai története).
  • Táplálkozási tényezők: a folsav-kiegészítés növeli az inkerterhesség arányt. A megnövekedett BMI (testtömeg-index) és a magas egyének nagyobb kockázatot jelentenek az iker terhesség kialakulására.

Hogyan lehet megmondani, hogy az ikrek mono-, vagy kétpetéjűek?

Az amnionicitás és a chorionitás meghatározása kritikus fontosságú, mivel a monochorionális ikrek közös magzati placentális keringéssel rendelkeznek, ami bizonyos súlyos terhességi szövődmények kockázatának teszi ki őket, például iker-iker transzfúziós szindróma (TTTS), iker vérszegénység - policytaemia szekvencia (TAPS), szelektív magzati növekedési restrikció (SFGR) és iker fordított artériás perfúziós (TRAP) szekvencia.

A chorionitás meghatározása csak az első trimeszterben lehetséges, és ultrahang vizsgálattal érhető el, melynek során vastag (≥ 2 mm) osztóhártya támogatja a dichorionicitás diagnózisát. Bár nehéz megkülönböztetni egy nagy méhlepényt a két egymás mellett elhelyezkedő méhlepénytől, ha a placentaszövet háromszög alakú vetülete túlnyúlik a chorion felszínén az osztóhártya rétegei között, amit lambda-jelnek vagy ikercsúcs jelnek neveznek, ez a dichorionicitás bizonyítéka. Ezzel szemben monochorionális terhességben egyetlen réteg folytonos chorion korlátozza a boholynövekedést. Az intertwin membrán a placenta felszínére merőlegesen száll fel, és létrehozza a „T” jelként ismert ultrahangos jelet [3]. Egy közös magzatvíz zsák nélkül, egymásba fonódó membrán nélkül, a terhesség monochorionális monoamniotikus. Összegezve, ha a magzatokat chorion választja el, akkor a terhesség lehet mono- vagy kétpetéjű, míg a monochorionális terhesség mindig monozigóta. A születés utáni zigozitás meghatározás is lehetséges, az ellenkező nemű ikrek mindig kétpetéjűek. Emellett elengedhetetlen a méhlepény és az ikerhártya alapos vizsgálata is, illetve az ikrek köldökzsinórvér mintájából történő vércsoport-típus meghatározása is hasznos lehet.

A multifetális terhesség kimenetele

Minden ikerterhességnél magasabb az alábbi magzati szövődmények aránya, mint az egyszeri terhességeknél. A spontán vetélés háromszorosára nőhet. A veleszületett fejlődési rendellenességek gyakoribbak az egyes terhességekhez képest (összenőtt ikrek, acardialis anomália, idegcső-rendellenességek, szirenomelia (az alsó végtagok összeolvadása), „iker-iker transzfúzió”, veleszületett csípődiszlokáció). Az ikrek nagyobb valószínűséggel születnek alacsony súllyal a korlátozott magzati növekedés és a koraszülés miatt (az ikrek 60%-a és a hármasikrek 93%-a koraszülött).

A multifetális terhesség egyedülálló szövődményei - Mik az összenőtt ikrek?

Az összenőtt ikreket sziámi ikrekneknevezik – Chang és Eng Bunker of Siam (Thaiföld) után, akiket világszerte bemutatott P. T. Barnum. Az ikrek összekapcsolódása bármelyik póluson elkezdődhet, és jellegzetes formákat hozhat létre attól függően, hogy mely testrészek vannak összekötve vagy megosztva. Ezek közül a thoracopagus a leggyakoribb (Mutchinick, 2011). Az összenőtt ikrek előfordulása nem túl gyakori. A fuzionált terület szerint megkülönböztetünk ventrális és dorsalis típusokat. Ventrális lehet (a) craniális (omphalopagus, thoracopagus és cephalopagus), (b) caudalis (ischiopagus) és (c) laterális (parapagus dirosopus, parapagus dicephalus), vagy háti (i) craniopagus, (ii) rachipagus iii) pygopagus (lásd az előadásban). A szinte teljesen egyesült ikerpár sebészi szétválasztása sikeres lehet, ha az alapvető szerveket nem osztják meg (Spitz, 2003; Tannuri, 2013). A gyermeksebész csapattal folytatott konzultáció gyakran segíti a szülők döntését.

Az összekapcsolt ikreknek eltérő szerkezeti rendellenességei lehetnek, amelyek tovább bonyolítják a terhesség kiviselésével kapcsolatos döntéseket. Az életképes összekapcsolt ikreket császármetszéssel kell világra hozni. Ennek ellenére a dystocia gyakori, és ha a magzatok érettek, a hüvelyi szülés traumatikus lehet a méhre vagy a méhnyakra.

Milyen más ritka és egyedi formái ismertek az ikerterhességnek?

A külső parazita ikrek súlyosan hibás magzatok vagy pusztán magzati részek, külsőleg egy viszonylag normális ikerhez kapcsolódik. A parazita iker általában külsőleg rögzített, számfölötti végtagokból áll, gyakran némi zsigerekkel. Klasszikusan azonban hiányzik a funkcionális szív vagy agy. A csatolás megegyezik az összekapcsolt ikrek esetében korábban leírtakkal. Úgy gondolják, hogy a paraziták a hibás iker pusztulásából származnak, a túlélő szöveteket normál ikeréhez kötik és vaszkularizálják (Spencer, 2001).
A fetus-in-fetu ritka állapotot jelent, amikor a fejlődés korai szakaszában egy embrió beágyazódhat ikerébe. Ennek a ritka parazita ikernek a normális fejlődése általában az első trimeszterben áll le. Ennek eredményeként sok szerv normális térbeli elrendezése és jelenléte elvész. Klasszikusan csigolya- vagy axiális csontok találhatók ezekben a magzati tömegekben, míg a szív és az agy hiányzik (Spencer, 2000). A rosszindulatú degeneráció ritka (Kaufman, 2007).

Mely állapotok alakulhatnak ki a magzatok közötti különböző vaszkuláris anasztomózisokból?

Az ikrek közötti érrendszeri anasztomózisok csak monochoriális ikreknél vannak jelen. Az artéria-artéria anasztomózisok a leggyakoribbak, bár véna-véna és artéria-véna anasztomózisok is kialakulhatnak. Az anasztomózisok felületesen és mélyen alakulhatnak ki a placenta chorionos felületén. Ezen érrendszeri kapcsolatok többsége kiegyensúlyozott, és nincs következménye, bár becslések szerint a monozigóta ikrek söntjének egynegyede alakul ki a magzatok között, és akardiális ikertestvéri kapcsolatot eredményez, vagy iker-iker transzfúziós szindrómát.

  1. A Az acardialis ikerperfúziónak, más néven iker-fordított artériás perfúziós (TRAP) szekvenciának a születési gyakorisága 1/35 000, de súlyos szövődmény. A TRAP-ban van egy normális magzat, amely donorként szolgál, és amelynél nagy teljesítményű szívelégtelenség alakul ki, valamint egy recipiens iker, akinek nincs szíve (acardius) és más szervei. Ebben az esetben egyetlen placentán belül nagy artéria-artéria és véna-véna sönt jön létre, ami az artériás nyomás csökkenését eredményezi a recipiensben, ezért oxigénmentesített artériás vér kerül a recipiens csípőereibe az ikerpárjától. Így csak az alsó test perfundált, és a felsőtest növekedése és fejlődése megszakad, ami acardius acephalust (fejnövekedési kudarc), vagy acardius myelacephalust (részben fejlett fej végtagokkal) eredményez. A halálozási arány 50-75%.
  2. Iker-iker transzfúziós szindrómában (TTTS), amelyet polihidramnion-oligohydramnion szekvenciának is neveznek, ahol a vérátömlesztés a donor ikertestvértől történik, aki vérszegény, növekedésben korlátozott, sápadt lesz, és oliguriát és oligohydramniont alakít ki, a recipiens testvéréhez, aki policytém, a keringése túlterhelt, polyuriás, polyhydramnion és pangásos szívelégtelenség alakul ki, majd hydrops foetalis. A TTTS-es monochorialis terhességben az AV-anasztomózisokban egyirányú áramlása alakul ki. A chorionboholyban az oxigenizáció befejezése után a vér a recipiens placenta vénáján keresztül elhagyja a közös részt. Ez a kiegyensúlyozatlan áramlás végül a donor iker esetében a vér térfogatának kimerülését, a recipiens ikereknél pedig térfogati túlterhelést eredményez. A TTTS az MCDA ikrek 10-15%-ában fordul elő, ha nem kezelik, a perinatális mortalitás 80-100%. TTTS manifeszt a 15-26 gestatios hét között. Ezt az állapotot ultrahangvizsgálattal diagnosztizálják, és az állapot súlyossága a Quintero stádiumrendszer segítségével értékelhető, az alábbi táblázat szerint:
  4. A túlélők közül a legsúlyosabb szövődmény az agykárosodás, amely mind a donornál, mind a recipiensnél gyakori. Úgy vélik, hogy a donorok agysérülését főként a hipovolémia és a vér összekeveredésének következtében fellépő károsodott agyi perfúzió okozza, ami hipoxiás-ischaemiás inzultusokhoz vezet. A policitémia és a hiperviszkozitás a recipiens agykárosodásának feltételezett mechanizmusa” [4]. Az intertwin anasztomózisok szelektív fetoszkópos lézeres koagulációja manapság az egyetlen hatékony, előrehaladott stádiumú kezelési lehetőség, amely a terhesség 15-26. hete között minden szakaszban elvégezhető. I. stádiumban: a folyamatos magzatvíz-csökkentés javasolt az intrauterin laeser terápia előtt.
  5. Iker anaemia-polycythaemia szekvencia (TAPS): a patofiziológia alapja a vörösvértestek lassú transzfúziója finom (<1 mm átmérőjű) arteriovenosus-anasztomózisokon keresztül. Az incidencia 3%, de a TTTS miatti laeser koaguláció után 13-16%-ra nőhet. A diagnózis felállítása ultrahanggal történik és az MCA PSV (MCA PSV – Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity) mérésén alapszik. Az intrauterin lézeres ablációt követő iker anémia-policitémia szekvenciát (TAPS) ismételt laeser terápiával, méhen belüli magzati transzfúzióval, szelektív terhességmegszakítással kezelik. Nincs igazi konszenzus az optimális kezelésről.
  6. Szelektív intrauterin növekedési korlátozás (SiUGR): a kisebb magzat becsült magzati súlya 10 percentilis alatt van, vagy a két magzat közötti súlyeltérés több mint 25%. A SiUGR-ben nincs kimutatható oligohidramnion-polihidramnion szekvencia. A SiUGR típusai:
I. típus: kisebb magzatban: a köldökartéria áramlásmérése pozitív diasztolés áramlást mutat.
II. Típus: a kisebb magzatban: a köldökartéria áramlásmérése demosztrálja a diasztolés stoppot vagy a reverse flow-t.
III. Típus : a kisebb magzatban: a köldökartéria áramlásmérése szakaszos diasztolés stoppot és reverse flow-t mutat.

Iker terhesség előtti kezelése

Egyes táplálkozási tényezők hozzájárulhatnak a magzat méhen belüli jólétéhez. Előnyben részesítjük a megnövelt kalóriafogyasztást (300 kcal/nap), a vaspótlást (60-100 mg/nap) és a folsavat 1 mg/nap. Hipertónia az ikerterhesség megközelítőleg 20%-ában fordul elő, a preeclampsia megelőzéséhez óvatos prenatális gondozás szükséges. A sorozatos ultrahangos vizsgálat a teljes terhesség alatt előnyös, beleértve a biometrikus profilt, a köldökartéria flowmetriát, a magzatvíz indexet, a méhnyak hosszának mérését, a placenta értékelését.
A koraszülés megelőzése: ágynyugalom javasolt. Ikerterhesség esetén a tokolitikumok, cerclage, kiegészítő progeszteron vagy pesszáriumok rutin profilaktikus alkalmazása kerülendő. Ezen beavatkozások egyike sem csökkenti a koraszülés kockázatát. Azonban ezen beavatkozások mindegyikének szelektív alkalmazása indokolt lehet bizonyos klinikai szituációban.

A chorionitás és az amnionicitás meghatározza a szövődménymentes ikerterhesség szülésének optimális idejét. Dichoriális/diamniális szövődménymentes terhesség esetén az ajánlott tervezett szülés a terhesség 38+0-38+6 hetében legyen [5]. A társaságok azt javasolják, hogy a szövődménymentes monochoriális/diamniális ikrek a terhesség 36+0. hetében vagy röviddel ezután, legkésőbb 36+6 hétre szülessenek. Az monochoriális/monoamniotikus ikerterhesség 32+0 és 34+0 hetes terhesség korban kell terminálni, mivel az intenzív magzati megfigyelés ellenére magas a halvaszületés várható kockázata az újszülöttkorihoz képest.
Az amnionicitás és a magzat fekvése a szülés kezdetén egyaránt befolyásolja a szülés módjának megválasztását ikerterhesség esetén. A hüvelyi szülést előnyben részesítik a diamniális ikreknél, ahol az előlfekvő iker a szülés kezdetén fejvégű fekvésben van, ha rendelkezésre állnak megfelelő személyi feltételek is.  A császármetszést részesítik előnybe diamniális ikreknél, akiknél egy nem fejvégű az előlfekvő iker, , valamint a császármetszés szokásos szülészeti indikációi esetén. A szülés kezdetén az első ikrek körülbelül 80%-a fejvégű, 20%-a pedig nem [6]. A második iker helyzete azonban a szülésen belül megváltozhat. Algoritmus a szülés útvonalára diamniális ikreknél:



Általános megközelítésként egy képzett szülészeti teamnek az anyával kell maradnia a vajúdás és a szülés teljes ideje alatt. A kardiotokográfia (CTG) használata elengedhetetlen. A magzati fekvés megállapításához pedig egy ultrahangos gépnek kell rendelkezésre állnia. Az intravénás infúziós rendszernek készen kell állnia (oxitocinnal), és a vérátömlesztésnek könnyen elérhetőnek kell lennie. Nem szülészeti csapatként tapasztalt anesztézia és két neonatológus kísérőre van szükség. Az „A” iker születése után hüvelyi vizsgálatot kell végezni a „B” iker magzati fekvésének és helyzetének felmérésére. Ekkor a „B” magzat magzatburkát meg kell repeszteni. Ha az „A” magzat szülése után a „B” magzat harántfekvésbe fordul át, belső forgatást és extrakciós manővert, vagy császármetszést kell végezni. Ha a „B” magzat megszületése előtt a méhlepény levális (abruptio placentae), sürgősségi császármetszés szükséges. Ha valamelyik magzat harántfekvésű, vagy ha az „A” magzat farfekvésű, császármetszés javasolt. Ha az „A” magzat farfekvésben, a „B” pedig fejben van, akkor a két fej összeakadhat a szülőcsatornában (collisio gemellorum).

Prenatális gondozás monokorionikus multifetális terhességek esetén

A chorionicitás korai ultrahangos meghatározása szükséges (T-jel és lambda-jel). Az ikrek ultrahangos monitorozása a terhesség teljes időtartama alatt (a bemutatott módon), beleértve a magzatvíz indexet, a méhen belüli növekedés rendszeres értékelését (magzati biometria), a köldökartériák és a vénák (és a ductus venosus) Doppler áramlási mérését, a középső agyi artéria csúcs szisztolés sebességét ( MCA PSV).
A prenatális ultrahang monitorozása a dichoriális és a monochoriális terhességek esetében különbözik az alábbi ábrán látható módon:




Következtetés

Az ikerterhesség magas kockázatú terhességnek számít. Míg a kétpetéjű ikrek két különálló terhesség, amelyek egyidejűleg zajlanak, továbbra is felelősek a kevezőtlen terhességi kimenetelért. Másrészt az egypetéjű, és különösen az monochoriális-monoamniális terhességek potenciálisan veszélyesebbek, mivel ilyen esetekben súlyos és egyedi szövődmények alakulhatnak ki, mint például az összenőtt iker, a TRAP vagy a TTTS.

Referenciák:

[1] Romanski PA, Carusi DA, Farland LV, Missmer SA, Kaser DJ, Walsh BW, Racowsky C, Brady PC. Perinatális és peripartum eredmények az eltűnő ikerterhességekben, amelyeket in vitro megtermékenyítéssel értek el. Obstet Gynecol. 2018 jún; 131 (6) :1011-1020. doi: 10.1097/AOG.0000000000002595. PMID: 29742658.
[2] Adashi EY. Kettős látás: ikrek nemzete a tengertől a ragyogó tengerig. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar; 214 (3) :311-3. doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.185. PMID: 26928147.
[3] Vincenzo D'Addario, Cristina Rossi: A korionicitás diagnózisa: Az ultrahang szerepe, DOI: 10.1016/j.diapre.2013.09.004.
[4] Marjolijn S. Spruijt, Enrico Lopriore, Sylke J. Steggerda, Női Slaghekke, Jeanine M. Klink: Iker-iker transzfúziós szindróma a fetoszkópos lézeres műtét korszakában: szülés előtti kezelés, újszülött kimenetele és azon túl. 259-267. oldal
[5] Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma Gyakorlati Közlöny-Szülészet Bizottsága, Anya-Magzati Orvostudományi Társaság. Multifetális vemhesség: Iker, hármas és magasabb rendű multifetális terhességek: ACOG Gyakorlati Értesítő, 231. szám. Obstet Gynecol. 2021 jún 1; 137 (6) :e145-e162. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397. PMID: 34011891.
[6] Chasen ST, Spiro SJ, Kalish RB, Chervenak FA. Változások a magzati megjelenésben iker terhességekben. J Anyai magzati újszülött Med. 2005 Jan; 17 (1) :45-8. doi: 10.1080/14767050400028592. PMID: 15804786.





Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.