Kurzus Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

SYLLABUS

A terhességi ultrahangvizsgálatok kihívásai (haladó szint)

Számos technika létezik a fejlődő magzat méhen belüli vizualizálására. A jelenleg rendelkezésre álló technikák közül az ionizáló sugárzást alkalmazó módszerek alkalmazása korlátozott, ismert mutagén és teratogén hatásuk miatt. CT-vizsgálat vagy röntgenvizsgálat csak az előny és kockázat egyedi mérlegelése után alkalmazható. Az MRI-vizsgálatok jelenleg a legjobb minőségű képeket nyújtják, és a közeljövőben talán leküzdik korlátaikat. Az olyan sűrű csontos struktúrák, mint a koponya és a bordakosár pontosan vizsgálhatók, és még a magzati fekvés vagy helyzet sem befolyásolja. Bár ennek a módszernek is vannak korlátai: a magzati mozgásból származó mozgáshibák problémákat okozhatnak a képfelvételek során, és maga a módszer drága, és kevés az embriológiában és a fejlődési rendellenességekben jártas radiológus.

Az ultrahangvizsgálat mint vizsgáló módszer Piezzo-elektromos elven alapul. A vizsgálófej kristályokat tartalmaz, amelyek elektromos áram hatására egymáson elkezdenek rázkódni, hanghullámokat generálva és kibocsátva. A hanghullámok az emberi fül által érzékelhető tartományon túl vannak, ezért hívják ultrahangnak. Mivel a levegő rossz vezetője az ultrahanghullámoknak, a beteg bőre és a szonda közé gélt kell helyezni. Miután a hanghullámok behatoltak a páciensbe, vagy elnyelődnek, vagy visszasverődnek. Ez a vizsgált szervek víztartalmától függ, mivel a víz átengedi a hanghullámokat, míg más szervek visszaverik. Ha visszaverődés történik, a hanghullámok frekvenciaváltozáson mennek keresztül, ami visszatér a vizsgálófejhez, a gép pedig felveszi, és egy 2 dimenziós szürkeárnyalatos képen egy színnel illeszti össze. A magas UH-reflexiójú szervek (mint például a csontok) hiperechogének, és fehéren jelennek meg a képernyőn, ezzel szemben a hypoechogén szervek (magzatvíz, vizelet stb.) feketének tűnnek. Az összes többi szerv a fényvisszaverő képességétől függően a szürke árnyalataiban jelenik meg a monitoron.

Hogyan diagnosztizálja a terhességet?

A terhesség diagnosztizálására UH-vizsgálattal kerül sor, legkorábban a 6. héten (az utolsó menstruációs periódustól (LMP) számítva), amely során a méhen belüli életképes (szívverés) embriót hüvelyi UH vizsgálaton során látni lehet. Ha az LMP nem elég egyértelmű, a terhességi kor meghatározható a magzat fejtető-ülőcsont távolság (CRL) mérésével, amely a fej teteje és a fenék legalsó pontja közötti távolságot jelenti milliméterben.

Mi a különbség a szűrő és a diagnosztikus ultrahang vizsgálatok között?

E két vizsgálati típus között alapvető különbség van. A lakosság szűrő vizsgálata hozzájárul a nem szelektált vizsgálathoz, amely során azokat vizsgálják, akiknek nincsenek tünetei vagy panaszai, ez egy válogatás nélküli vizsgálat, amelynek célja a kóros állapotok értékelése a normális állapotoktól a teljes lakosság szűrésével. Másrészt a diagnosztikai vizsgálat egy olyan speciális populáció részletes értékelésének folyamata, amelynek kóros vérvizsgálati eredményei, pozitív anamnézise, kóros ultrahanglelete van, és amelynek célja a nagyobb és kisebb veleszületett rendellenességek megerősítése. Bár három tervezett ultrahang szűrővizsgálat létezik (első trimeszteri vizsgálat a 11-13. hét között; második trimeszteri vizsgálat a 18-22. hét között, és harmadik trimeszteri vizsgálat a 28-32. hét között), napjainkban a legfontosabb vizsgálat az első trimeszteri vizsgálat. Az alábbi linken a Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Ultrahang Társaság (ISUOG) iránymutatása található arról, hogy kinek, hogyan és mikor kell elvégeznie az első trimeszteri ultrahang vizsgálatot:

A Magzati Orvosi Alapítvány hasznos tanácsokat ad, sőt, még tanúsítási lehetőséget is biztosít azok számára, akik az első trimeszteri vizsgálatokat szeretnék elvégezni (https://fetalmedicine.org/).

1. Nuchalis áttetszőségi vizsgálat: A tarkótáji áttetszőség (NT) a terhesség első harmadában a magzati nyak mögött a bőr alatt található folyadékgyülem szonográfiás megjelenése. A kromoszóma-rendellenességekben, szívhibákban és számos genetikai szindrómában szenvedő magzatoknál az NT vastagsága megnő.

Az NT-szűrés a 21-es triszómiával és más nagy aneuploidákkal rendelkező magzatok 80%-át képes kimutatni, 5%-os hamis pozitív arány mellett. Az NT és az anyai szérum szabad β-hCG és PAPP-A kombinációja 90%-ra javítja a kimutatás eredményességét. Ma már bizonyított, hogy a kimutatási arány 95%-ra növelhető, és a hamis pozitív arány 3%-ra csökkenthető az orrcsont, a ductus venosus és a tricuspidalis áramlás vizsgálatával. A tanúsítás ellenőrzéséhez:
https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/nuchal-translucency-scan.

2. Preeklampszia szűrés: A preeklampszia (PE) az anyai és perinatális mortalitás és morbiditás fontos oka. Következésképpen a modern szülészet egyik fő kihívása a PE adódó koraszülés szempontjából magas kockázatú terhességek korai felismerése és a szükséges intézkedések megtétele a placentáció javítására és a betegség gyakoriságának csökkentésére. Ma már bizonyíték van arra, hogy az anyai demográfiai jellemzők kombinációja, beleértve az orvosi és szülészeti anamnézist, a méhartéria pulzatilitási indexét (PI), az artériás középnyomást (MAP) és a placenta növekedési faktorát (PlGF) a 11-13. terhességi héten, képes azonosítani a terhességek nagy részét, amelyeknél magas korai PE kockázata. A korai PE magas kockázatú csoportjának ilyen korai azonosítása azért fontos, mert a kockázatot jelentősen csökkenti a 11-13. héttől kezdődően alkalmazott kis dózisú aszpirin profilaktikus alkalmazása. A tanúsítás ellenőrzéséhez:
https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/preeclampsia-screening-1

3. Orrcsont: A 21-es triszómiával és más kromoszóma-rendellenességekkel rendelkező magzatok nagy részénél az orrcsont hipoplasztikus vagy nem látható a 11-13. terhességi héten. Az orrcsont 11-13 hetes korban történő vizsgálata javítja a 21-es triszómia szűrésének eredményességét az anyai életkor, a magzati tarkóredő áttetszőség (NT) és a szérum biokémiai vizsgálatok alapján. A nehézséget az jelenti, amikor a terhesség 11 és 12 hete között az orrcsont hiányzik, de az NT, a többi ultrahangmarker és a szérum biokémia normális. Azt tanácsoljuk, hogy ilyen esetekben a vizsgálatot egy hét múlva meg kell ismételni, és ha az orrcsont hiánya továbbra is fennáll, akkor a triszómia kockázata megnő. A tanúsítás ellenőrzéséhez:
https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/nasal-bone

4. Ductus venosus áramlás: A magzati ductus venosusban a 11-13. terhességi héten megnövekedett áramlási impedancia magzati aneuploidia, szívhibák és más kedvezőtlen terhességi kimenetelű betegségek kialakulásához társul. A legtöbb, a ductus venosus áramlását vizsgáló tanulmány a hullámformákat normálisnak minősítette, amikor a pitvari összehúzódás során megfigyelt a-hullám pozitív, vagy abnormálisnak, amikor az a-hullám hiányzik vagy fordított.
A ductus venosus véráramlásának bevonása az első trimeszteri kombinált szűrésbe 90%-ról 95%-ra javítja a 21-es triszómia kimutatási arányát, 3%-os hamis pozitív arány mellett. A ductus venosus áramlásának vizsgálatát nem kell minden olyan terhességnél elvégezni, amelynél rutinszerűen az első trimeszterben kombinált szűrővizsgálatot végeznek. Az ilyen vizsgálatot a teljes népesség azon 15%-a számára lehetne fenntartani, akiknél a kombinált vizsgálatot követően a kockázat közepes (1:51 és 1:1000 között). A tanúsítás ellenőrzéséhez:
https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/ductus-venosus-flow

5. Tricuspidális áramlás: A tricuspidalis regurgitáció 11-13 hetes terhességben gyakori lelet a 21-es, 18-as és 13-as triszómiában szenvedő magzatoknál, valamint a súlyos szívhibákban szenvedő magzatoknál. A tricuspidalis regurgitáció az euploid magzatok körülbelül 1%-ában, a 21-es triszómiájú magzatok 55%-ában, valamint a 18-as és 13-as triszómiájú magzatok egyharmadában fordul elő. A tricuspidális véráramlás bevonása az első trimeszteri kombinált szűrésbe 90%-ról 95%-ra javítja a 21-es triszómia kimutatási arányát, 3%-os hamis pozitív arány mellett. A tricuspidális áramlás értékelését nem kell minden olyan terhességnél elvégezni, amelynél rutinszerűen az első trimeszterben kombinált szűrővizsgálatot végeznek. Az ilyen vizsgálatot a teljes népesség azon 15%-a számára lehetne fenntartani, akiknél a kombinált vizsgálatot követően a kockázat közepes (1:51 és 1:1000 között). A tanúsítás ellenőrzéséhez:
https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/tricuspid-flow

Hogyan lehet értékelni a magzat növekedését és fejlődését méhen belül?

A magzati növekedés értékelése négy mérést tartalmazó biofizikai profil meghatározásával érhető el (biparietális átmérő - BPD; fejkörfogat - HC; haskörfogat - AC; combcsonti hossz - FL). A mért értékeket egy előre beállított adatbázisba (Headlock stb.) beillesztve a gép kiszámítja a terhességi kort, amelyet össze lehet hasonlítani az utolsó menstruáció által meghatározott terhességi korral. A becsült születési súly egy Gauss-görbe szerint oszlik el. A 10-es percentilis tartomány alatti magzatokat a terhességi korhoz képest kicsinek (méhen belüli növekedésbeli elmaradás - SGA), míg a 90-es percentilis tartomány feletti magzatokat a terhességi korhoz képest nagynak (makroszómia) nevezik.

Az SGA lehet genetikai hajlam (alacsony szülők) vagy méhen belüli növekedési zavar (IUGR) következménye. Az IUGR-nek két formája van, a korai (szimmetrikus) típus genetikai rendellenességek miatt alakul ki, a másik típus a késői (aszimmetrikus), amelyet gyakran a méhlepény elégtelensége okoz.

Az IUGR fő tényezőit:

Anyai tényezők:
-Magas vérnyomás
-Krónikus vesebetegség
-I. típusú cukorbetegség
-Szív- vagy légzőszervi betegség
-Alultápláltság, vérszegénység
-Szerhasználat (alkohol, drogok)
-Cigarettázás

A méhet és a méhlepényt érintő tényezők:
-Csökkent véráramlás a méhben és a méhlepényben
-Placenta leválás (a méhlepény leválik a méhről)
-Placenta previa (a méhlepény a méhszájon vagy annak közvetlen közelében rögzül)
-Fertőzés a magzati korban.

A fejlődő magzattal kapcsolatos tényezők:
-többszörös terhességek (például ikrek vagy hármas ikrek)
-Infekciók
-Születési rendellenességek
-Kromoszóma rendellenességek

Hogyan tudjuk meghatározni a magzatvíz mennyiségét?

A magzatvíz létfontosságú a magzat jólétéhez. A magzatot védi a sérülésektől, segít megelőzni a köldökzsinór összenyomódását, és helyet biztosít a magzat számára a mozgáshoz és a növekedéshez. Ezenkívül bakteriosztatikus hatása segít megelőzni az intra-amnionotikus környezet fertőzését. A magzatvíz mennyisége a terhesség bármely időpontjában az anya, a magzat és a méhlepény közötti vízcsere eredménye, és viszonylag szűk tartományon belül marad. E szabályozási folyamat zavarai polihydramnionhoz vagy oligohydramnionhoz vezethetnek. Ezek a rendellenességek eredhetnek a magzat vagy az anya kóros állapotából, és fordítva, a magzati jólét megváltozásáért is felelősek lehetnek. A valós idejű ultrahangvizsgálat megjelenésével lehetővé vált a magzatvíz értékelése, ami a kóros állapotok korábbi felismerését és a lehetséges beavatkozást eredményezi. Mivel a magzatvíz térfogatának pontos számszerűsítése ultrahangvizsgálattal nem lehetséges, különböző technikákat javasoltak a minőségi és félkvantitatív értékelésre. A magzatvíz mennyisége objektíven leírható a magzatvízindex (AFI) meghatározásával. Az előadásban két technikát ismertetünk, hogyan lehet a magzatvíz mennyiségét ultrahang segítségével mérni.

Krónikus és/vagy időszakos magzati hipoxémia
-Magzati növekedésbeli elmaradás
Ismétlődő köldökzsinór-összenyomás
-Magzati rendellenességek
-Renális agenezia
-Veseanomáliák (pl. multicisztás diszpláziás vesék, policisztás vesék)
-Hátsó húgycsőbillentyű
-Bilaterális ureteropelvikális elzáródás
-Non-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek
-iker-iker transzfúzió
-Korai burokredés

A polihidramnion okai:
(https://www.glowm.com/section-view/heading/Amniotic%20Fluid:%20Physiology%20and%20Assessment/item/208#)

Anyai okok                            Izoimmunizáció
                                            Cukorbetegség
Placentális állapotok           Chorioangioma
                                            Placenta circumvallata

Magzati állapotok                 Iker-iker transzfúziós szindróma
Gasztrointesztinális:      Nyelőcső atresia, duodenalis vagy jejunalis atresia, gyűrűs hasnyálmirigy, volvulus, rekeszsérv, omphalocele, gastroschisis.
Központi idegrendszeri:                    Anencephalia, hydrocephalus, encephalocele, spina bifida, mikrocephalia, hydranencephalia
Csontrendszeri rendellenességek:   Arthrogryposis multiplex, osteogenesis imperfecta, thanatofórikus diszplázia
Magzati daganatok:                           A tüdő cisztás adenomatoid malformációja, sacrococcygealis teratoma, cervikális teratoma
Szívfejlődési rendellenességek:       Súlyos veleszületett szívbetegség, magzati ritmuszavarok
Genetikai rendellenességek:            Down-szindróma, 13-as és 18-as triszómia, Pena-Shokeir-szindróma, többszörös veleszületett rendellenességek, myotonia dystrophica.
Vérképzőszervi rendellenességek:    Homozigóta α-talasszémia, fetomaternális vérzés
Méhen belüli fertőzések:                    Rubeola, szifilisz, toxoplazmózis, parvovírus
Egyéb:                                                Nem immunizált hydrops fetalis, magzati retroperitoneális fibrózis

Hogyan értékeljük a magzati keringést és a magzati jólétet?

Definíció szerint a Doppler-effektus a hullámforrás és a megfigyelője közötti relatív mozgás során a hullámfrekvencia változására utal, és lehetővé teszi számunkra, hogy felmérjük a véráramlást a magzati erekben.
A magzati keringési rendszer 3 söntöt használ. Ezek olyan kis járatok, amelyek az oxigénellátásra szoruló vért irányítják. E söntök célja a tüdő és a máj megkerülése. Ez azért van, mert ezek a szervek csak a születés után fognak teljes mértékben működni. A tüdőt megkerülő söntöt foramen ovale-nak nevezik. Ez a sönt a szív jobb pitvarából a bal pitvarba szállítja a vért. A ductus arteriosus a tüdőartériából az aortába szállítja a vért.

Az anya véréből származó oxigén és tápanyagok a méhlepényen keresztül jutnak el a magzathoz. A dúsított vér a köldökzsinóron keresztül a májba áramlik, és 3 ágra oszlik. A vér ezután eléri a vena cava inferior-t. Ez egy nagy véna, amely a szívhez kapcsolódik. Ennek a vérnek a nagy része a ductus venosuson keresztül távozik. Ez is egy sönt, amely lehetővé teszi, hogy a magas oxigéntartalmú vér a májat megkerülve a vena cava inferiorba, majd a szív jobb pitvarába kerüljön. Ennek a vérnek egy kis része egyenesen a májba kerül, hogy oxigénhez és tápanyagokhoz juttassa azt. A magzati vérből származó salakanyagok a méhlepényen keresztül visszakerülnek az anya vérébe.
(https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=fetal-circulation-90-P01790)

A hipoxia során a magzati keringésben átrendeződés történik, ami centralizált keringést eredményez. Ebben az állapotban a véráramlás az agy, a szív és a mellékvesék javára és szinte minden perifériás szerv, különösen a tüdő, a has, a bőr és a fejbőr rovására történik. Ez hipoxiás értágulathoz vezet a magzati agyban, amit a középső agyi artéria szisztolés velocimetriás vizsgálatával lehet mérni, ahol csökkent ellenállást és fokozott áramlást találunk. A hipoxia a köldöki ér áramlásmérésén is látható, ahol kezdetben végdiasztatikus stop, később pedig fordított áramlás (reverse flow) alakulhat ki. A hiányzó végdiasztolés áramlás (AEDF) jelenléte általában a placentáris elégtelenség következménye. A köldökartériában az áramlásnak normális körülmények között előrefelé kell haladnia. Ha a méhlepény ellenállása nő, a diasztolés áramlás csökkenhet, később megszűnik, végül megfordul (https://radiopaedia.org/articles/absent-umbilical-arterial-end-diastolic-flow-2). A magzati köldökartéria vagy aorta hiányzó végdiasztolés áramlási sebessége magas mortalitással, a nekrotizáló enterocolitis és a vérzés fokozott kockázatával hozható összefüggésbe.

Következtetés:

A technológia fejlődésével az ultrahang használata egyre fontosabbá válik a magzati fejlődés és jólét értékeléséhez. Az ilyen előrelépések lehetővé teszik, hogy a korábbiakkal ellentétben korábban, lehetőleg az első trimeszterben felismerjük és diagnosztizáljuk a betegségeket.