Curs Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

SYLLABUS

Sarcina cu abuz de substanțe, femei aflate la marginea societății (nivel avansat)

Consumul și abuzul de substanțe de către femeile însărcinate este în continuă creștere. Identificarea consumului de substanțe în timpul sarcinii permite intervenții menite să îmbunătățească sănătatea mamei și a fătului, în parte prin conectarea la servicii adecvate și inițierea unui tratament și a unor medicamente adecvate. Provocările includ lipsa de screening, barierele în calea admiterii pacienților care consumă substanțe și resursele limitate pentru intervenții și tratament.
Definiție: Consumul de droguri ilegale sau consumul de medicamente eliberate pe bază de rețetă sau fără prescripție medicală sau de alcool în alte scopuri decât cele pentru care sunt destinate a fi utilizate sau în cantități excesive, ceea ce duce la probleme medicale, sociale, fizice, emoționale și legate de locul de muncă. Consumul și abuzul de substanțe în timpul sarcinii atrage după sine atât tulburări materne grave, cât și tulburări de dezvoltare și de sănătate ale fătului.

Următorii factori de risc pot fi legați de consumul de substanțe în timpul sarcinii [1]:

• inițierea târzie a îngrijirii prenatale sau multiplele vizite prenatale ratate
• tulburări de sănătate mintală actuale sau antecedente familiale de tulburări de consum de substanțe
• o schimbare bruscă de comportament
• comportament sexual cu risc ridicat sau antecedente de infecții cu transmitere sexuală
• probleme de relaționare, partener cu tulburări de consum de substanțe
• antecedente obstetricale de complicații obstetricale grave inexplicabile
• copii care nu locuiesc cu mama
• antecedente de probleme medicale frecvent asociate cu tulburările legate de consumul de droguri
• semne fizice de consum de droguri sau semne fizice de sevraj
• dentiție slabă

Epidemiologie: după cum a declarat OMS, cel mai frecvent drog ilicit utilizat la nivel mondial este canabisul, urmat de consumul de amfetamină și de opioide. Populația generală a consumatorilor de substanțe este diversă. Se estimează că femeile reprezintă aproximativ 40% din populația consumatoare de substanțe, fiind la risc în perioada de reproducere, între 18 și 29 de ani. Sarcina este o perioadă unică pentru o femeie și pentru fătul în curs de dezvoltare și creează complexități suplimentare legate de epigenetică și teratogenitate, deoarece diferite substanțe au propriile efecte unice asupra creșterii și dezvoltării fetale. Studiile arată că, în timpul sarcinii, consumul de tutun este cel mai frecvent, urmat de consumul de alcool, canabis, cocaină și alte droguri ilicite. Abuzul de substanțe în rândul femeilor însărcinate variază foarte mult și este influențat de rasă, etnie, vârstă, statut socio-economic și modalități de depistare. Consumul de polisubstanțe este frecvent în timpul sarcinii și poate fi observat în jumătate din toate sarcinile legate de consumul de substanțe.

Obstetricianul se află într-o poziție cheie pentru a obține diagnosticul precoce al abuzului de substanțe la femeile gravide, de asemenea, obstetricianul este primul furnizor care face un screening și, dacă este necesar, inițiază un tratament (atât farmacologic și/sau non-farmacologic). Tratamentul inițiat ca urmare a screening-ului poate avea loc în cadrul cabinetului furnizorului sau în alt loc.

Metoda optimă de depistare nu este complet definită, în parte din cauza studiilor comparative limitate, a multiplelor teste de depistare disponibile și a gamei de substanțe evaluate. Cu toate acestea, se recomandă un screening universal timpuriu, pentru că, de obicei, nu este dezvăluit spontan de către pacienți. ACOG recomandă ca screeningul să înceapă cu un istoric medical, familial și social detaliat, folosind chestionare validate. [2] Testele toxicologice de rutină (sânge, salivă, urină, păr, transpirație) nu sunt aprobate, dar un răspuns pozitiv la un chestionar validat ar trebui să fie urmat de evaluări toxicologice. Sunt disponibile chestionare validate:

1. Profilul de risc pentru consumul de substanțe - Scala de sarcină (SURP-P)
2. Proprietatea 4P's Plus
3. Institutul Național pentru Abuzul de Droguri (NIDA) Quick Screen
4. Testul modificat de depistare a consumului de alcool, fumat și substanțe implicate (ASSIST)

Abordarea cea mai practică și eficientă este de a începe cu substanțele legale și mai bine acceptate de societate (de exemplu: tutun, fumatul țigărilor, consumul de alcool, canabis), urmată de întrebări despre consumul nemedical de medicamente eliberate fără prescripție medicală (de exemplu: pseudoefedrină), apoi despre consumul de medicamente eliberate pe bază de rețetă (de exemplu: analgezice opioide, sedative, stimulente) și, în cele din urmă, de întrebări despre substanțele ilegale (de exemplu: metamfetamină, cocaină, heroină, halucinogene). În cazul în care s-a constatat consumul de substanțe, furnizorul de servicii trebuie să întrebe întotdeauna despre modelul de consum și ora ultimei utilizări, calea de administrare (orală, intranazală, injecție subcutanată sau intravenoasă). În cazul în care se detectează consumul de droguri intravenoase, întrebați întotdeauna despre acele folosite în comun și nu uitați de bolile cu transmitere sexuală (sifilis, HIV, hepatită etc.). În timpul anamnezei, întrebați despre prezența toleranței și a simptomelor de sevraj și încercați să detectați dacă a existat un tratament anterior pentru consumul de substanțe: programe de autoajutorare, dezintoxicare sau alte tratamente farmacologice și nefarmacologice.

Teste de laborator:

• Testele de laborator materne: Nu există un consens cu privire la momentul în care ar trebui utilizate testele de droguri în timpul sarcinii sau la cea mai bună metodă de analiză a probelor biologice (urină, sânge, păr, salivă). Testarea urinei este cea mai frecventă. Testele pozitive pentru depistarea drogurilor ilicite pot avea implicații juridice și economice, iar testarea aleatorie ar putea fi lipsită de etică.
• Teste de laborator neonatale: de obicei, analiza de urină, dar aceasta detectează doar consumul recent al mamei. O altă sursă de testare este meconiul (formatarea la 12 săptămâni de gestație, prezența și concentrația substanței este legată de cantitatea, durata și momentul expunerii la medicamente). Testul meconiului poate fi folosit până la trei zile după naștere. Părul neonatal poate fi folosit pentru testele de narcotice, marijuana și cocaină.

1. Consumul și abuzul de tutun în timpul sarcinii

Consumul de produse din tutun, inclusiv fumatul (cel mai frecvent), tutunul fără fum și țigările electronice sunt cei mai importanți factori de risc modificabili asociați cu tulburări materne, fetale și neonatale grave. Prevalența fumatului este greu de stabilit, studiile arată un procent de 7-11% de fumat activ în timpul sarcinii. [3, 4] O informare precoce prudentă și detaliată despre consecințe poate face diferența în ceea ce privește consumul de tutun, ceea ce pune în evidență planificarea preconcepțională. Se recomandă, de asemenea, aviodarea țigărilor electronice.

Fumatul este asociat cu o serie de rezultate obstetricale nefavorabile grave, inclusiv cu abrubarea placentară, ruptura prematură a membranelor (PPROM) care provoacă nașterea prematură, placenta praevia, greutate mică la naștere (suplimentarea cu doze mari de acid folic este potențial reducătoare a incidenței copiilor mici pentru vârsta gestațională și a celor cu greutate mică la naștere), travaliul și nașterea prematură, sarcina ectopică și nașterea unui copil mort. Fiziopatologia este încă neclară, dar mecanismele sunt legate de alterarea schimbului de gaze, de toxicitatea directă și de activarea simpatică. Deși rata generală a malformațiilor congenitale nu pare a fi mai mare în rândul nou-născuților născuți de gravidele fumătoare, dar unele studii arată că fumatul poate crește riscul unor afecțiuni specifice: buza spintecată cu sau fără fisură palatină, gastroschizis, atrezie anală, defect de reducere transversală a membrelor, defecte cardiace, anomalii digitale (sindactilie, polidactilie, adactilie), agenezie sau hipoplazie renală bilaterală. Momentul și cantitatea de expunere la produsele din tutun și vârsta mamei (vârsta maternă mai înaintată în timpul sarcinii prezintă un risc crescut de anomalii fetale) au un impact serios asupra dezvoltării anomaliilor structurale fetale.

O meta-analiză a arătat că fumatul în timpul sarcinii este asociat cu o reducere semnificativă a riscului de preeclampsie, dar crește riscul de sarcini ectopice, avort spontan, PPROM, dezlipire de placentă și placenta previa [5]. Acest avantaj nu surclasează riscurile medicale și obstetricale grave asociate cu fumatul în timpul sarcinii. Pe baza unui experiment in vitro, mecanismul ar putea fi acela că fumul de țigară reduce fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) și crește factorul de creștere placentară (PGF), ceea ce este opusul modificărilor observate la femeile care dezvoltă preeclampsie. [6] Fumatul unei singure țigări pe zi în timpul sarcinii determină un risc de două ori mai mare de moarte subită și neașteptată a sugarului.

2. Consumul și abuzul de alcool în timpul sarcinii

Femeile însărcinate care beau pot consuma și alte substanțe care creează dependență sau substanțe ilicite. Consumul de alcool în timpul sarcinii este frecvent și, în ciuda eforturilor de educare a publicului, consumul de alcool este în continuă creștere. Prevalența consumului de alcool înainte și în timpul sarcinii evidențiază necesitatea de a educa toate femeile de vârstă reproductivă cu privire la potențialele efecte nocive ale expunerii la alcool și la alte substanțe asupra fătului în curs de dezvoltare. În Statele Unite, 87% dintre femeile care au declarat că au consumat alcool înainte de sarcină au renunțat la băutură în timpul sarcinii, 6,6% și-au redus consumul de alcool și aproximativ 6,4% nu au raportat nicio reducere. [7] Alcoolul traversează placenta și se știe că este teratogen pentru făt, provocând efecte ireversibile asupra sistemului nervos central. Nu a fost stabilit un nivel sigur de consum de alcool în timpul sarcinii, orientările naționale și societățile medicale din mai multe țări recomandă abstinența completă în toate etapele sarcinii. Fătul este deosebit de vulnerabil la consumul matern de alcool din cauza eliminării ineficiente și prelungite, ceea ce determină o expunere prelungită. Alcoolul este eliminat de făt cu o rată de numai 3-4% din rata maternă. În plus, o mare parte din alcoolul excretat de făt în lichidul amniotic este "reciclat" prin înghițirea de către făt a lichidului amniotic și absorbția intramembranară.

Efectele variază în funcție de cantitatea și modelul de consum de alcool, de genetica maternă și fetală, de vârsta mamei, de nutriția mamei și de fumat. Expunerea prenatală la alcool, pe lângă consumul de tutun, este principala cauză prevenibilă a anomaliilor congenitale și a dizabilităților de dezvoltare. Cele mai grave consecințe sunt nașterea unui copil mort și tulburarea de spectru alcoolic fetal (FASD). Expunerea semnificativă la alcool în timpul trimestrelor are efecte dăunătoare:

• Trimestrul: anomalii faciale, anomalii structurale majore (anomalii cerebrale!!!)
• II. Trimestrul: risc de avort spontan
• III. Trimestrul: afectează greutatea, lungimea și creșterea creierului. Efectele neurocomportamentale pot apărea în cazul unei serii de expuneri pe parcursul gestației, chiar și în absența anomaliilor faciale sau structurale ale creierului.

Tulburarea de spectru alcoolic fetal (FASD) este un termen care descrie o serie de efecte care pot apărea la o persoană a cărei mamă a consumat alcool în timpul sarcinii. Aceste efecte pot include dizabilități fizice, mentale, comportamentale și/sau de învățare, cu posibile implicații pe tot parcursul vieții. Prevalența este de 0,77-2%, cea mai mare în regiunea europeană și cea mai mică în regiunea est-mediteraneană. [8] FASD include următoarele afecțiuni:

• Sindromul alcoolic fetal (FAS), inclusiv FAS parțial
• Efectele alcoolului fetal (FAE)
• Malformații congenitale legate de alcool (ARBD)
• Tulburarea de neurodezvoltare legată de alcool (ARND)

Trăsăturile clinice ale SAF: trei trăsături faciale caracteristice (fisuri palpebrale scurte, margine vermillion subțire și filtrum neted), anomalii ale sistemului nervos central (anomalii structurale, convulsii recurente non-febrile, probleme de dezvoltare, de învățare și cognitive, probleme de comportament) și retard de creștere. Cele mai multe persoane cu tulburare de spectru alcoolic sunt diagnosticate în timpul copilăriei. Din motive necunoscute, vârsta maternă mai înaintată, paritatea mare și etniile afro-americană sau nativ-americană par să crească riscul de SAF.

Copiii care sunt suspectați de a avea un FASD ar trebui să fie trimiși la o echipă calificată de specialiști pentru o evaluare care să includă examinarea trăsăturilor dismorfice faciale, a creșterii și o evaluare neurocomportamentală completă, care include teste de inteligență (IQ), o evaluare a memoriei, a funcțiilor executive, a limbajului, a integrării motorii vizuale, a abilităților funcționale și de adaptare și a vitezei de procesare.

3. Consumul de canabis (marijuana) în timpul sarcinii

Canabisul este un drog psihoactiv provenit din planta de canabis și poate fi folosit prin fumat, vaporizare, în alimente sau sub formă de extract, având efecte diverse: euforie, stări de alterare a minții și a senzației de timp, afectarea memoriei scurte și a mișcărilor corporale, anxietate, halucinații, panică, paranoia și psihoză. În 2013, între 128 și 232 de milioane de persoane au consumat canabis (între 2,7 % și 4,9 % din populația mondială cu vârste cuprinse între 15 și 65 de ani) [9]. Canabisul este una dintre cele mai frecvent utilizate substanțe în timpul sarcinii (2%). Studiile arată date contradictorii în ceea ce privește riscul posibil de naștere prematură și de greutate mică la naștere în cazul fumatului de canabis în timpul sarcinii. Recomandarea este de a evita utilizarea acestuia în timpul sarcinii și alăptării din cauza preocupărilor legate de impactul asupra dezvoltării neurologice a fătului și a nou-născutului.

Greața și vărsăturile în timpul sarcinii pot fi un factor de risc pentru consumul prenatal de canabis. În mod paradoxal, consumul cronic de canabis poate provoca, de asemenea, un sindrom de hiperemeză, de care pacienții și clinicienii pot să nu fie conștienți [10, 11].
Rezultatele obstetricale legate de consumul de marijuana în timpul sarcinii sunt dificil de evaluat din cauza datelor contradictorii disponibile și din cauza factorilor de confuzie multipli (consumul de tutun, alcool și alte substanțe), dar există o relație cu nașterea prematură și cu copiii cu vârsta mică pentru vârsta gestațională. Consumul de canabis a fost asociat cu un risc de trei ori mai mare de morbiditate și deces neonatal, cu o alterare a rezultatelor neurocomportamentale (risc crescut de tulburare de spectru autist). Nu există nicio corelație cu anomaliile congenitale.

4. Utilizarea pseudoefedrinei în timpul sarcinii:

Pseudoefedrina este un medicament simpatomimetic și poate fi utilizat ca decongestionant nazal/sinusal, ca stimulent sau ca agent de stimulare a stării de veghe în doze mai mari. Abuzul de decongestionante orale, inclusiv de pseudoefedrină, este în creștere la nivel mondial și ar trebui, în general, să fie evitat în primul trimestru din cauza riscului incert de apariție a mai multor malformații congenitale rare [12]. Pseudoefedrina poate fi utilizată în timpul sarcinii la femeile fără hipertensiune arterială. Există o asociere incertă, dar posibilă, cu gastroschisis și defecte de reducere a membrelor, de asemenea, reduce fluxul sanguin uteroplacentar care poate fi un alt efect potențial grav al abuzului de pseudoefedrină în timpul sarcinii.

5. Utilizarea și abuzul de opioide în timpul sarcinii:

Opioidele sunt medicamente sintetice și semisintetice, utilizate în principal în scopuri medicale ca analgezice pentru durerile cronice legate de cancer și altele decât cancerul, tuse, diaree și constipație, dificultăți de respirație și hiperalgezie. Opioidele includ:

• medicamente legale (pe bază de rețetă): oxicodonă, hidrocodonă, codeină, morfină
• droguri ilegale: heroină, opioide sintetice, cum ar fi fentanilul.

Consumul de opioide de către femeile însărcinate este în creștere, în SUA 2,8% dintre sarcini sunt expuse la un moment dat la consumul de opioide [13]. Riscurile obstetricale sunt multiple: risc crescut de dezlipire de placentă, moarte fetală, travaliu prematur, preeclampsie, avort spontan, restricție de creștere fetală. Un risc matern important este reprezentat de ischemia miocardică și infarctul miocardic dependent de doză. Se recomandă tratament pentru persoanele cu abuz de opioide, din cauza sindromului de abstinență neonatală la opioide. Se recomandă ca tratamentul să se facă cu medicamente mai degrabă decât cu detoxifiere sub supraveghere medicală, tratamentul medicamentos cu metadonă sau buprenorfină oferă avantaje covârșitoare în comparație cu continuarea consumului de heroină sau de alte opioide ilicite. Nu se recomandă utilizarea naloxonei ca antagonist al opioidelor, deoarece aceasta va provoca un efect de sevraj neonatal puternic și amenințător pentru viață.

Sindromul de abstinență neonatală legat de opioide: Un avantaj al buprenorfinei este că sindromul de abstinență neonatală la opioide este de obicei mai puțin sever la nou-născuții născuți de persoane tratate cu buprenorfină, în comparație cu metadona. Utilizarea buprenorfinei în timpul sarcinii pentru a trata abuzul de opioide al mamei va reduce durata spitalizării neonatale, durata mai scurtă a tratamentului pentru NAS și va reduce dozele de morfină pentru tratamentul NAS.

6. Abuzul de sedative în timpul sarcinii:

Sedativele cuprind o mare varietate de medicamente cu diferite mecanisme de acțiune care pot induce o depresie a sistemului nervos central. Cele mai frecvente sedative sunt barbituricele și benzodiazepinele.

6.1. Barbiturice:
Barbituricele sunt deprimante neselective ale sistemului nervos central, care erau folosite ca tratament pentru sedarea pacienților sau pentru inducerea și menținerea anesteziei. În prezent, acestea au fost înlocuite în mare parte de benzodiazepine, în primul rând pentru că pot induce toleranță, dependență fizică și simptome grave de sevraj. Cu toate acestea, anumite barbiturice sunt încă utilizate ca anticonvulsivante (fenobarbital) și pentru a induce anestezia (tiopental). Utilizarea în timpul sarcinii implică un risc crescut de malformații congenitale majore: defect de tub neural, defecte congenitale ale inimii și ale tractului urinar, anomalii scheletice și fisuri orale. Riscurile asociate cu utilizarea barbituricelor în timpul sarcinii pot fi reduse la minimum prin planificare preconcepțională și un management atent în timpul sarcinii.

6.2. Benzodiazepine:
Benzodiazepinele sunt agenți sedativi-hipnotici care sunt utilizați în clinică de zeci de ani. BZD-urile sunt mai sigure decât agenții sedativ-hipnotici mai vechi, cum ar fi barbituricele, și, prin urmare, sunt utilizate în mod obișnuit pentru sedare și pentru tratarea anxietății, crizelor, stărilor de sevraj, insomniei și agitației. Datorită utilizării lor diversificate și a indicelui terapeutic larg, benzodiazepinele sunt prescrise pe scară largă, fiind disponibile aproape 50 de agenți diferiți în întreaga lume. Cele mai frecvente benzodiazepine: alprazolam, clonazepam, lorazepam. Benzodiazepinele sunt adesea folosite în timpul sarcinii pentru a gestiona anxietatea severă sau agitația, iar medicamentele cu timp de înjumătățire scurt (lorazepam) sunt preferate. Datele disponibile sugerează că benzodiazepinele nu sunt asociate cu un risc crescut de malformații ale dezvoltării fetale, dar unele studii sugerează evitarea acestora, din cauza riscului crescut observat de fisură bucală și pilorostenoză. [ 14] Abuzul de benzodiazepine crește indiscutabil riscul de avort spontan, de naștere prematură și de restricție de creștere intrauterină. Administrarea cronică de benzodiazepine în apropierea nașterii poate provoca toxicitate neonatală și sevraj, inclusiv scor Apgar scăzut, apnee, hipotermie, hiperreflexie, hipertonie sau hipotensiune, iritabilitate, letargie, alimentație deficitară și vărsături. În cazul în care se observă simptome de sevraj, acestea pot persista până la 3 luni.

7. Consumul de metamfetamină în timpul sarcinii:

Metamfetamina este un stimulent care creează o dependență puternică, care determină eliberarea și blochează recaptarea neurotransmițătorilor monoamină, inclusiv a dopaminei, noradrenalinei și serotoninei. Metamfetamina este cel mai adesea fumată sau inhalată și mai rar injectată sau ingerată pe cale orală. Incidența este în creștere, în SUA 1% din nașteri au fost expuse la metamfetamină în uter. De obicei, utilizatorii sunt consumatori de substanțe multiple (canabis, cocaină, alcool, sedative). Se știe că metamfetaminele sunt neurotoxice și că pot traversa placenta, dar nu au fost asociate în mod cert anomalii structurale fetale cu expunerea perinatală la amfetamină și nu este clar dacă expunerea provoacă sevraj la nou-născuți. Unele studii arată o creștere de două sau patru ori a riscului de restricție a creșterii intrauterine, preeclampsie, dezlipire de placentă, naștere prematură sau deces intrauterin, neonatal și infantil.

8. Abuzul de cocaină în timpul sarcinii:

Cocaina este un stimulent al sistemului nervos central utilizat în principal pentru efectele sale euforice. Medicamentul este adesea inhalat, aplicat local în gură sau poate fi dizolvat și injectat într-o venă. Cocaina stimulează calea de recompensă din creier. Efectele psihice pot fi: senzație intensă de fericire, excitare sexuală, pierderea contactului cu realitatea sau agitație, în timp ce efectele fizice includ: tahicardie, transpirație și dilatarea pupilelor. Consumul de cocaină în timpul sarcinii este în creștere, ca și celelalte substanțe enumerate mai sus, iar impactul său asupra sarcinii o face de asemenea periculoasă: trecerea barierei hematoencefalice fetale provoacă vasoconstricție, fiind mecanismul principal de afectare a fătului și a placentei. Efectele sunt legate de doză și de stadiul sarcinii. Consumul de cocaină în timpul sarcinii crește semnificativ riscul de: naștere prematură, greutate mică la naștere și copil mic pentru gestație, avort spontan, dezlipire de placentă, scăderea lungimii (-0,71 cm) și a circumferinței capului (-0,43 cm) la naștere. [15] Efectele teratogene nu au fost stabilite în mod definitiv.

La persoanele gravide, toxicitatea cardiovasculară a cocainei este crescută, provocând hipertensiune arterială. Această hipertensiune poate mima preeclampsia. Antagoniștii beta-adrenergici (beta-blocante) trebuie evitați în tratamentul complicațiilor cardiovasculare legate de cocaină, deoarece vor crea, de asemenea, o stimulare alfa-adrenergică: vasoconstricție coronariană și ischemie a organelor terminale.  Hidralazina este preferată pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la gravidele care consumă cocaină [16] Deciziile privind administrarea analgeziei sau a anesteziei peripartum trebuie să fie individualizate, luând în considerare factori precum efectele combinate ale cocainei, analgeziei și anesteziei asupra stării cardiovasculare și hematologice a pacientei. [17]

Sindromul abstinenței neonatale (NAS)

Un copil născut de o persoană care suferă de o tulburare de consum de substanțe este expus riscului de sevraj, denumit în mod obișnuit sindrom de abstinență neonatală (NAS). NAS este un spectru variabil, complex și incomplet de semne de dereglare neurocomportamentală neonatală. Cei mai comuni agenți care pot provoca NAS sunt: opioidele, nicotina și țigările, benzodiazepinele. Pe măsură ce consumul de substanțe crește la nivel mondial, la fel crește și incidența NAS. Fiziopatologia NAS și factorii care influențează severitatea acesteia nu sunt complet înțeleși, dar se presupune că nivelurile modificate ale neurotransmițătorilor, cum ar fi noradrenalina, dopamina și serotonina, joacă un rol important.

Semnele și simptomele majore ale NAS sunt:

• Tulburări ale ciclului de somn și de veghe manifestate prin somn fragmentat cu cicluri de somn scurte și dificultăți în menținerea unei stări de alertă.
• Modificări ale tonusului sau ale mișcărilor manifestate prin hipertonicitate, tremurături, nervozitate.
• Disfuncție autonomă manifestată prin transpirație, strănut, mofturi, febră, congestie nazală și bâlbâieli frecvente.
• Suprastimulare ușoară, sensibilitate sau hiperstimulare, ceea ce duce la iritabilitate și plâns la orice stimuli.
• Dificultăți de hrănire (incoordonare supt-înghițit și hipersensibilitate orală care determină o creștere slabă în greutate, respirație (tahipnee) și probleme gastrointestinale (gaze, vărsături, scaune moi).

În funcție de istoricul recent al expunerii și de timpul de înjumătățire al eliminării substanței, debutul NAS variază. Diagnosticul de NAS poate fi pus pe baza antecedentelor materne de abuz de substanțe, a semnelor și simptomelor neonatale și a testelor neonatale: urină, păr, sânge din cordonul ombilical și meconiu.

Gestionarea NAS: Îngrijirea non-farmacologică se bazează pe individualizarea îngrijirii. Se recomandă hrăniri mici și frecvente. Alăptarea este recomandată atunci când este cazul. Identificarea și eliminarea factorilor de suprastimulare este esențială. Terapia farmacologică include morfină, metadonă sau buprenorfină. Se recomandă evitarea naloxonei (antagonistul opioidelor), deoarece aceasta poate precipita simptome rapide de sevraj la nou-născut.

Referințe:

[1] Consilierea istorică și consilierea abuzului de substanțe cu pacienta gravidă., Klein RF, Friedman-Campbell M, Tocco RV, Clin Obstet Gynecol. 1993;36(2):338.
[2] Avizul Comitetului nr. 711: Consumul de opioide și tulburarea de consum de opioide în timpul sarcinii, Obstet Gynecol. 2017;130(2):e81
[3] Curtin SC, Matthews TJ. Prevalența și renunțarea la fumat înainte și în timpul sarcinii: Date din certificatul de naștere, 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016 Feb 10;65(1):1-14. PMID: 26905977.
[4] Curtin SC, Matthews TJ. Prevalența și renunțarea la fumat înainte și în timpul sarcinii: Date din certificatul de naștere, 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016 Feb 10;65(1):1-14. PMID: 26905977.
[5] Castles A, Adams EK, Melvin CL, Kelsch C, Boulton ML. Efectele fumatului în timpul sarcinii. Cinci meta-analize. Am J Prev Med. 1999 Apr;16(3):208-15. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00089-0. PMID: 10198660.
[6] Mehendale R, Hibbard J, Fazleabas A, Leach R. Markerii de angiogeneză placentară sFlt-1 și PlGF: răspuns la fumul de țigară. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):363.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.025. PMID: 17904960.
[7] Kitsantas P, Gaffney KF, Wu H, Kastello JC. Factorii determinanți ai renunțării la alcool, ai reducerii și ai nereducerii consumului de alcool în timpul sarcinii. Arch Gynecol Obstet. 2014 Apr;289(4):771-9. doi: 10.1007/s00404-013-3056-9. Epub 2013 Oct 23. PMID: 24150521
[8] Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J, Burd L, Popova S. Prevalența globală a tulburării de spectru alcoolic fetal la copii și tineri: O revizuire sistematică și o meta-analiză. JAMA Pediatr. 2017 Oct 1;171(10):948-956. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1919. PMID: 28828483; PMCID: PMC5710622.
[9] https://courses.lumenlearning.com/wm-abnormalpsych/chapter/cannabis-related-disorders/
[10] Young-Wolff KC, Sarovar V, Tucker LY, et al. Asocierea grețurilor și vărsăturilor în timpul sarcinii cu consumul prenatal de marijuana. JAMA Intern Med 2018; 178:1423.
[11] Braillon A, Bewley S. Sindromul de hiperemeză canabinoidă: implicații pentru sarcină. BMJ 2019; 366:l5587.
[12] Yau WP, Mitchell AA, Lin KJ, et al. Utilizarea decongestionantelor în timpul sarcinii și riscul de malformații congenitale. Am J Epidemiol 2013; 178:198.
[13] Caracteristicile persoanelor din Statele Unite care au folosit opioide în timpul sarcinii. Nguyen RHN, Knapp EA, Li X et al, J Womens Health (Larchmt). 2022;
[14] Wikner BN, Stiller CO, Bergman U, Asker C, Källén B. Utilizarea benzodiazepinelor și a agoniștilor receptorilor de benzodiazepină în timpul sarcinii: rezultate neonatale și malformații congenitale. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Nov;16(11):1203-10. doi: 10.1002/pds.1457. PMID: 17894421.
[15] Gouin K, Murphy K, Shah PS, Knowledge Synthesis group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births. Efectele consumului de cocaină în timpul sarcinii asupra greutății scăzute la naștere și a nașterii premature: revizuire sistematică și metaanalize. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:340.e1.
[16] Kuczkowski KM. Efectele abuzului de droguri asupra sarcinii. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:578.
[17] Kuczkowski KM. Parturienta care abuzează de cocaină: o analiză a considerațiilor anestezice. Can J Anaesth 2004; 51:145.