INFEKTIONEN IN DER SCHWANGERSCHAFT

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

2. INFEKTIONEN IN DER SCHWANGERSCHAFT
(Fortgeschritten)

Lernziele
  • Schwangerschaft führt zu physiologischen und immunologischen Anpassungen, die eine präzise Kommunikation zwischen Mutter und Fötus ermöglichen, um eine gesunde Schwangerschaft zu gewährleisten.
  • Diese Anpassungen können Schwangere jedoch anfälliger für Infektionen machen, was zu verschiedenen Schwangerschaftskomplikationen führen kann; dabei können Erreger auch vertikal auf den Fötus übertragen werden und negative Schwangerschaftsergebnisse verursachen.
  • Obwohl die Plazenta eine effektive mikrobielle Abwehr entwickelt hat, um die vertikale Übertragung von Mikroorganismen zu verhindern, haben einige pathogene Erreger Mechanismen entwickelt, um die Plazentabarriere zu überwinden und angeborene Erkrankungen zu verursachen.
  • In dieser Arbeit diskutieren wir, wie mikrobielle Erreger die Plazentabarriere durchbrechen und zu angeborenen Krankheiten führen. Darüber hinaus werden Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten erörtert.

Einleitung
Die Schwangerschaft stellt eine kritische „Formungsphase“ dar, die einen signifikanten Einfluss auf den Gesundheitsverlauf eines Individuums vom fetalen Leben bis ins Erwachsenenalter hat (Lash, 2015). Sie wird durch eine Reihe miteinander verbundener physiologischer und zellulärer Mechanismen bestimmt, die die mütterliche Homöostase fördern, eine optimale Schnittstelle zwischen Mutter und Fötus aufrechterhalten und das fetale Wachstum unterstützen (Ander et al., 2019). Diese Mechanismen ermöglichen es dem Körper der Frau, physiologische und immunologische Anpassungen an fetale Antigene vorzunehmen. Aus der Perspektive des mütterlichen Immunsystems stellt der Fötus ein Allograft dar, das väterliche, fremde Antigene enthält (Robinson und Klein, 2012). Um den Fötus vor einer Immunabstoßung zu schützen, muss das mütterliche Immunsystem ein empfindliches Gleichgewicht aufrechterhalten: einerseits Toleranz gegenüber dem fetalen Allograft durch die Induktion entzündungshemmender Eigenschaften an der Mutter-Fötus-Grenzfläche, andererseits eine verstärkte Entzündungsreaktion an Schleimhautoberflächen wie dem Darm zur Abwehr mikrobieller Herausforderungen (Koren et al., 2012; Erlebacher, 2013; PrabhuDas et al., 2015; Nuriel-Ohayon et al., 2016; Marchant et al., 2017). Gleichzeitig erhöht der Übergang des mütterlichen Immunsystems von entzündlicheren Zuständen zu Beginn der Schwangerschaft hin zu niedrigeren Entzündungsstufen in der Mitte der Schwangerschaft die Anfälligkeit Schwangerer für Infektionen (Mor und Cardenas, 2010) und damit verbundene Schwangerschaftskomplikationen.
Obwohl die genaue Ätiologie von Schwangerschaftskomplikationen noch unklar ist, wird angenommen, dass die komplexe Interaktion mikrobieller oder anderer Faktoren mit dem Immunsystem der Wirtin eine zentrale Rolle bei der Pathogenese dieser Komplikationen spielt (Megli und Coyne, 2021). Die Komplexität der Interaktion zwischen verschiedenen Wirtsfaktoren, einschließlich mütterlicher Infektionen oder einer abnormalen Aktivierung der Immunantwort während der Schwangerschaft, könnte schwerwiegende Komplikationen auslösen, die sich negativ auf die Schwangerschaft und die Entwicklung des Fötus auswirken (Kumar et al., 2021a). Neuere Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass solche Komplikationen erhebliche Herausforderungen für das Wachstum und die Entwicklung des Fötus während der Schwangerschaft sowie für die Anfälligkeit für verschiedene Erkrankungen im späteren Leben darstellen (Rahman et al., 2012; Nimeri et al., 2013).

MÜTTERLICHE INFEKTIONEN WÄHREND DER SCHWANGERSCHAFT
Komplikationen durch bakterielle, virale, parasitäre oder pilzliche Infektionen der Mutter können in jeder Phase der Schwangerschaft auftreten. Mehrere Studien zeigen, dass Schwangere aufgrund von physiologischen und immunologischen Anpassungen anfälliger für bestimmte Infektionen sind. Die „TORCH“-Erreger, darunter Toxoplasma gondii, andere Erreger (Syphilis, Varizella-Zoster, Parvovirus B19), Röteln, Cytomegalievirus (CMV) und das Herpes-simplex-Virus, sind bekannt dafür, verschiedene Schwangerschaftskomplikationen wie angeborene Infektionen, Fehlgeburten und intrauterine Wachstumsrestriktionen des Fötus zu verursachen (Megli und Coyne, 2021).
Neben diesen häufigen Infektionen, die mit angeborenen Defekten in Verbindung stehen, hat die ZIKA-Virus-Infektion – ein neuerer TORCH-Erreger – in den Jahren 2015–2017 erhebliche öffentliche Besorgnis ausgelöst, da sie zu schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen führte, von fetalen Wachstumsstörungen bis hin zu Fehlgeburten (Coyne und Lazear, 2016). Während die meisten TORCH-Erreger nur eine leichte bis mittelschwere Morbidität verursachen, können Infektionen während der Schwangerschaft schwerwiegende fetale Folgen haben. Aktuelle Studien legen nahe, dass verschiedene mikrobielle Erreger und neurotrope Viren die Plazentabarriere durchbrechen können und eine fehlerhafte Immunantwort auf diese Erreger verschiedene Schwangerschaftskomplikationen auslösen kann (Platt et al., 2018), wie zum Beispiel:

  • Akute mütterliche Infektion während der Schwangerschaft: Kann zu mütterlicher Morbidität und/oder Mortalität sowie einer Vielzahl geburtshilflicher Komplikationen führen, darunter niedriges Geburtsgewicht, Totgeburt, Fehlgeburt und Frühgeburt.
  • Vertikale Übertragung während der Schwangerschaft: Kann angeborene Infektionen, intrauterinen Tod oder dauerhafte Behinderungen verursachen.
  • Perinatale Übertragung während der Geburt: Kann schwere Erkrankungen des Neugeborenen zur Folge haben.

Um die Pathophysiologie und die Folgen von TORCH-Erregern sowie anderen mütterlichen Infektionen während der Schwangerschaft und deren Auswirkungen auf die Schwangerschaftsergebnisse besser zu verstehen, haben wir diese Erreger in folgende Kategorien unterteilt:

Bakterielle Infektionen
Akute bakterielle Infektionen während der Schwangerschaft können das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen erhöhen und einen negativen Schwangerschaftsausgang begünstigen. Bakterielle Infektionen, wie beispielsweise Listeriose, bakterielle Vaginose und sexuell übertragbare Infektionen (STIs), können entweder durch einen einzelnen bakteriellen Erreger oder durch eine mikrobielle Dysbiose verursacht werden. Diese Infektionen können entzündliche Signale an der Grenzfläche zwischen Mutter und Fötus auslösen und/oder schwerwiegende angeborene Anomalien beim sich entwickelnden Fötus verursachen.

Listeriose
Listeriose ist eine lebensmittelbedingte bakterielle Infektion, die durch Listeria monocytogenes verursacht wird (Wang et al., 2021). Obwohl diese Infektion bei gesunden Menschen selten auftritt, sind schwangere Frauen aufgrund ihres veränderten Immunstatus besonders anfällig für eine Infektion mit L. monocytogenes (Wang et al., 2021). Nach Übertragung durch kontaminierte Nahrungsmittel kann L. monocytogenes die Darmbarriere durchdringen und die Plazenta erreichen, was zu schweren Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburt, Totgeburt, angeborenen Erkrankungen und Sepsis führt (Mateus et al., 2013).

Bakterielle Vaginose
Bakterielle Vaginose (BV) ist gekennzeichnet durch ein Ungleichgewicht in der vaginalen Mikrobiomzusammensetzung und eine Zunahme pathogener Mikroben (Isik et al., 2016). BV ist die häufigste gynäkologische Infektion bei Frauen im reproduktiven Alter sowie während der Schwangerschaft (Isik et al., 2016; Kumar et al., 2021a). Sie kann schwerwiegende Schwangerschaftskomplikationen wie Fehlgeburt und Frühgeburt verursachen (Leitich et al., 2003).
Vaginale Infektionen durch Streptokokken der Gruppe B (GBS), Escherichia coli, Bacteroides-Arten, Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae können in den Genitaltrakt aufsteigen und Chorioamnionitis durch Infektion der intraamnialen Flüssigkeit verursachen (Galinsky et al., 2013; Jain et al., 2022). Solche Infektionen sind häufig polymikrobiell (Mendz et al., 2013) und mit der Bildung von mikrobiellem Biofilm sowie antimikrobiellen Zervixschleimpropfen verbunden, die dazu beitragen, die intraamniale Flüssigkeit oder die maternal-fetale Grenzfläche zu erreichen und lokale Entzündungen auszulösen. Diese Entzündungen können den Fötus durch abnorme Entzündungsreaktionen an den fetalen Membranen gefährden (Ayala et al., 2019). Obwohl es keine eindeutigen Belege gibt, wie dysbiotische Flora die mütterlichen Barrieren überwinden, sind GBS und E. coli die häufigsten Erreger, die in der Plazenta und bei Neugeborenen mit Spätsepsis gefunden werden (Wilkie et al., 2019; Glaser et al., 2021).

Sexuell übertragbare Infektionen (STIs)
Veränderungen der vaginalen Mikroumgebung während der Schwangerschaft können die Anfälligkeit für opportunistische STIs erhöhen, die oft asymptomatisch verlaufen, jedoch unbehandelt zu schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen führen können. Die aufsteigende Übertragung von Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae kann entzündliche Beckenerkrankungen, Endokarditis sowie schwerwiegende Schwangerschaftskomplikationen wie Eileiterschwangerschaft, Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht auslösen (Adachi et al., 2016; Heumann et al., 2017).
Syphilis, eine weitere häufige STI, wird durch Treponema pallidum verursacht. Die Pathophysiologie der aufsteigenden Übertragung von T. pallidum ist noch nicht vollständig verstanden, hängt jedoch möglicherweise sowohl vom Gestationsalter des Fötus als auch vom Stadium der mütterlichen Infektion ab (Kimball et al., 2020; Primus et al., 2020). Die vertikale Übertragung dieses Bakteriums kann übermäßige Entzündungen an der Mutter-Fötus-Grenzfläche verursachen, was zu leichten bis schweren Schwangerschaftskomplikationen wie niedrigem Geburtsgewicht, Frühgeburt, angeborenen Anomalien und in manchen Fällen zu fetalem Verlust führt (Primus et al., 2020; Megli und Coyne, 2021).

Mütterliches Mikrobiom
Das mütterliche Mikrobiom erfährt während der Schwangerschaft signifikante Veränderungen und spielt eine wesentliche Rolle für die Gesundheit von Schwangeren und deren Neugeborenen sowohl während der Schwangerschaft als auch danach (Prince et al., 2015; Fettweis et al., 2019). Es besteht aus verschiedenen mikrobiellen Gemeinschaften, die von unterschiedlichen Bakterien Taxa dominiert werden. Zum Beispiel wird eine vaginale Mikrobengemeinschaft, die von Lactobacillus-Arten dominiert wird, mit einer gesunden Schwangerschaft assoziiert. Im Gegensatz dazu wird eine komplexe vaginale Mikrobengemeinschaft, die durch Gardnerella, Prevotella, Chlamydien und das bakterielle Vaginose-assoziierte Bakterium (BVAB-I) geprägt ist, mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse und fetale Infektionen in Verbindung gebracht (Ravel et al., 2011; Kumar et al., 2021a; Saadaoui et al., 2021). Für eine gesunde Schwangerschaft ist es entscheidend, das empfindliche Gleichgewicht zwischen den mikrobiellen Gemeinschaften und der Immuntoleranz sowie der Immunantwort aufrechtzuerhalten. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass intra- oder extrauterine Infektionen oder vaginale Dysbiose bei Schwangeren eine abnorme Immunantwort auslösen und als Prädiktor Marker für unerwünschte Ergebnisse angeborener Infektionen dienen können.

Virusinfektionen
Die Mehrheit der Viren ist harmlos, aber einige pathogene Viren können die Plazentaschranke überwinden, die Plazentafunktion beeinträchtigen und fetale Krankheiten verursachen.

Cytomegalievirus (CMV)
CMV ist ein DNA-Virus aus der Familie der Herpesviridae und die häufigste Virusinfektion, die vertikal in der Gebärmutter übertragen wird. Sie kann eine Vielzahl angeborener Erkrankungen verursachen, darunter Hör- und Sehverlust, intrakranielle Verkalkungen, Mikrozephalie, Organfunktionsstörungen und geistige Behinderungen (Liu et al., 2021). CMV wird in der Regel durch infizierte Körperflüssigkeiten wie Blut, Speichel, Urin und Muttermilch übertragen (Cannon et al., 2011). Einmal infiziert, kann das Virus in Knochenmarkszellen lebenslang persistieren (Collins-McMillen et al., 2018). Eine Primärinfektion während der Schwangerschaft – und nicht die Reaktivierung einer latenten Infektion – ist dabei für negative Schwangerschaftsergebnisse verantwortlich (Boppana et al., 2001; Maidji et al., 2006). Die Schwere der Infektion und ihre Auswirkungen auf den Fötus hängen vom Zeitpunkt der mütterlichen Infektion während der Schwangerschaft ab und können Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht oder Hörverlust bei der Geburt oder im späteren Leben verursachen (Scott et al., 2012).

Herpes-simplex-Virus (HSV)
Herpes-simplex-Virus-Infektionen verlaufen bei Erwachsenen oft asymptomatisch oder mit milden Symptomen. Das mütterliche Immunsystem, das zu Beginn der Schwangerschaft in einem entzündlicheren Zustand ist und im weiteren Verlauf der Schwangerschaft eine geringere Entzündungsreaktion zeigt, kann Schwangere jedoch anfälliger für Virusinfektionen wie HSV machen (Straface et al., 2012). Die vertikale Übertragung des HSV erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt mit viralen Läsionen im Genitaltrakt während der Geburt, da der Mechanismus der transplazentaren Übertragung unbekannt ist (James et al., 2014). Eine HSV-Infektion kurz vor der Geburt erhöht das Risiko einer neonatalen Infektion, die zu Herpes-simplex-Enzephalitis, Chorioretinitis und intrakranieller Verkalkung führen kann. Bei unbehandelten Neugeborenen liegt die Sterblichkeitsrate bei 50-80% (Pinninti und Kimberlin, 2013).

Rötelnvirus
Das Rötelnvirus gehört zur Familie der Togaviridae und wird hauptsächlich über (Atem-)Tröpfchen übertragen. Während es bei gesunden Erwachsenen nur zu milden Erkrankungen mit leichtem Fieber führt, haben Schwangere, die sich mit dem Virus infizieren, eine 85% höhere Wahrscheinlichkeit, eine Fehlgeburt oder Totgeburt zu erleiden. Das Virus kann Nekrosen in den Synzytiotrophoblasten verursachen und dadurch die Plazentaschranke überwinden (Lambert et al., 2015; Arora et al., 2017). Bei Neugeborenen kann es zu schweren Geburtsfehlern wie Augenerkrankungen, Hörverlust, Herzfehlern, Sprachstörungen und in manchen Fällen zu Autismus führen (Lambert et al., 2015).

Humanes Immundefizienz Virus (HIV)
Trotz effektiver Anti-HIV-Therapien sind weltweit immer noch etwa 38 Millionen Menschen mit HIV infiziert, darunter 53% Frauen (Data, 2020). HIV kann über die Plazenta, perinatal (durch direkten Kontakt mit mütterlichem Blut oder Vaginalflüssigkeiten während der Geburt) oder postnatal (durch Muttermilch) übertragen werden (Milligan und Overbaugh, 2014). Eine vertikale Übertragung bleibt die Hauptursache für Neugeboreneninfektionen, die zu erhöhter Neugeborenensterblichkeit oder lebenslangen gesundheitlichen Problemen führen. Ohne antiretrovirale Therapie liegt das Risiko einer vertikalen Übertragung bei 25%, was schwere Folgen wie AIDS und Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit sich bringen kann (Bernstein und Wegman, 2018; Maartens et al., 2014). HIV-Infektionen sind häufig mit opportunistischen Infektionen verbunden, was das Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse weiter erhöht (Johnson und Chakraborty, 2016).

Zika-Virus (ZIKV)
Das Zika-Virus ist ein neu auftretendes Arbovirus, das in Afrika, Amerika, Asien und Europa vorkommt (Khaiboullina et al., 2018). Es wird hauptsächlich durch den Stich infizierter Mücken übertragen (Khaiboullina et al., 2018). Eine ZIKV-Infektion während der Schwangerschaft kann die Plazentaschranke überwinden und zu Fehlgeburten, Totgeburten oder schwerwiegenden postnatalen Entwicklungsstörungen wie Mikrozephalie führen. ZIKV kann endoplasmatischen Retikulumsstress im embryonalen Gehirn auslösen und so die Gehirnentwicklung beeinträchtigen (Mlakar et al., 2016; Gladwyn-Ng et al., 2018).

COVID-19 (SARS-CoV-2)
Die COVID-19-Pandemie, verursacht durch das schwere akute Atemwegssyndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), hat weltweit Millionen Menschen infiziert und getötet. SARS-CoV-2 wird hauptsächlich über Aerosole und Tröpfchen übertragen und kann physiologische und immunologische Prozesse während der Schwangerschaft beeinflussen (Kumar und Al Khodor, 2020). Obwohl das Virus in Plazenta- und Vaginalproben nachgewiesen wurde, gibt es bisher kaum Hinweise auf eine vertikale Übertragung (Saadaoui et al., 2021). Dennoch können Entzündungen während einer SARS-CoV-2-Infektion Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie und Frühgeburt induzieren (Villar et al., 2021).

Hepatitis
Ein universelles Screening auf Hepatitis B wird allen Schwangeren empfohlen, unabhängig von früheren Tests oder Impfungen (Troung und Walker, 2019).

“Antennenmanagement”

HBsAg-positive Frauen, insbesondere solche mit hoher Viruslast, sollten über das potenzielle Übertragungsrisiko bei invasiven Eingriffen aufgeklärt werden. Für einige Frauen kann der nicht-invasive pränatale Test (NIPT) eine Option darstellen. Bei invasiven Eingriffen gilt die Amniozentese als sicherer als die Chorionzottenbiopsie (CVS), wobei eine transplazentare Amniozentese nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Alle HBsAg-positiven Frauen sollten auf HBeAg, Anti-HBe und HBV-DNA-Spiegel getestet werden, um Schwangerschaften mit erhöhtem Risiko für das Versagen einer Postexpositionsprophylaxe zu identifizieren. Zudem sollte die Leberfunktion der betroffenen Frauen untersucht werden. Frauen mit hoher Viruslast im dritten Trimester (>200.000 IE/ml, entspricht 6 Log-Kopien/ml) sollte eine antivirale Therapie angeboten werden, um die Viruslast vor der Entbindung zu reduzieren und das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung zu minimieren. Für diese Therapie wird Tenofovir als Mittel der ersten Wahl empfohlen (Troung A, Walker S, 2019).

Intrapartale Versorgung
Invasive Verfahren wie fetale Kopfhautelektroden und Blutentnahmen aus der fetalen Kopfhaut während der Wehen sollten vermieden werden. Eine Hepatitis-B-Infektion sollte die Entbindungsart nicht beeinflussen, und ein Kaiserschnitt sollte nur bei üblichen geburtshilflichen Indikationen durchgeführt werden (Troung A, Walker S, 2019).

Postpartale Pflege
Alle Säuglinge erhalten eine routinemäßige HBV-Impfung bei der Geburt, im Alter von 6 Wochen, 3 Monaten und 5 Monaten gemäß dem Impfschema. Säuglinge, die von HBsAg-positiven Müttern geboren werden, sollten zusätzlich zur Impfung bei der Geburt auch eine passive Immunisierung mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) erhalten, vorzugsweise innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt. Ein Serologie Test wird im Alter von 9 Monaten empfohlen, um den HBV-Status des Säuglings zu überprüfen, und bei HBsAg-positiven Befunden wird eine Überweisung zu einem Spezialisten angeraten (Troung A, Walker S, 2019).

Stillzeit
Wenn bei der Geburt eine geeignete Immunprophylaxe durchgeführt wurde, ist nicht nachgewiesen, dass das Stillen durch HBsAg-positive Frauen die perinatale Übertragungsrate erhöht. Stillen ist bei Frauen, die Tenofovir einnehmen, nicht kontraindiziert.

Postpartale und langfristige Folgemaßnahmen
HBsAg-positive Frauen, die während der Schwangerschaft eine antivirale Therapie erhalten haben, sollten nach der Geburt engmaschig auf Hepatitis-Schübe überwacht werden. Eine lebenslange Nachsorge wird empfohlen, um das Risiko von Komplikationen wie Lebererkrankungen und Leberzellkarzinomen zu überwachen (Troung A, Walker S, 2019).

Parasiten
Trotz erheblicher Fortschritte bei der Prävention parasitärer Infektionen durch Mücken bleiben parasitäre Infektionen während der Schwangerschaft, besonders in ressourcenarmen Gebieten, häufig. Die geschwächte Immunität von Schwangeren erhöht das Risiko für parasitäre Infektionen, die sowohl die Gesundheit der Mutter als auch des Fötus beeinträchtigen können (Brummaier et al., 2019; Nguyen-Tien et al., 2021).

Toxoplasmose
Toxoplasmose, verursacht durch Toxoplasma gondii, führt weltweit jährlich zu über 200.000 Fällen angeborener Toxoplasmose (Bigna et al., 2020). Die vertikale Übertragung während der Schwangerschaft kann zu einem hohen Risiko für angeborene Erkrankungen führen. Obwohl nur bei 30-40% der Infizierten eine Übertragung auf den Fötus erfolgt, kann eine T. gondii-Infektion während der Schwangerschaft eine abnorme Immunantwort auslösen, die die Infektion im Blut kontrolliert (Sasai und Yamamoto, 2019).

Malaria
Malariaparasiten, insbesondere Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax, sind mit einem erhöhten Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie intrauteriner Wachstumsverzögerung und Frühgeburt verbunden (Briand et al., 2016; Romero et al., 2021). Die infizierten Erythrozyten können an Plazenta Rezeptoren haften und Plazenta Entzündungen verursachen, was sowohl der Mutter als auch dem Kind schaden kann (Chua et al., 2021). Studien zeigen, dass schwangere Frauen mit Malariainfektionen erhöhte Spiegel entzündungsfördernder Zytokine wie TNF-α und IFN-γ aufweisen, die Schwangerschaftskomplikationen begünstigen können (Nasr et al., 2014). Die IFN-γ-Reaktion ist sowohl schützend als auch pathologisch während der Malariainfektion, da sie zwar zur Parasiten Eliminierung beiträgt, jedoch auch den Schweregrad der Krankheit und Schwangerschaftskomplikationen verstärken kann (Inoue et al., 2013; König und Lamm, 2015).

Pilzinfektionen
Obwohl schwerwiegende Pilzinfektionen während der Schwangerschaft selten sind, treten sie bei Schwangeren häufiger auf und können zu Komplikationen wie Frühgeburt oder sogar fetalem Verlust führen (Rasti et al., 2014).

Candidiasis
Candidiasis, verursacht durch die opportunistische Hefe Candida, ist die weltweit häufigste Ursache von Pilzinfektionen (Manolakaki et al., 2010). Bei bis zu 40% der Frauen kommt es während der Schwangerschaft zu einer vaginalen Kolonisation mit Candida spp., was potenziell zu einer intraamnialen Infektion führen kann, die schwerwiegende Komplikationen wie niedriges Geburtsgewicht oder fetale Candidiasis verursacht (DiGiulio, 2012; Siriratsivawong et al., 2014; Drummond und Lionakis, 2018).

SCHWANGERSCHAFTSKOMPLIKATIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT MÜTTERLICHEN INFEKTIONEN
Obwohl Komplikationen durch mütterliche Infektionen oder extrinsische Anomalien in jedem Stadium der Schwangerschaft auftreten können, ist das erste Trimester entscheidend für die Entwicklung der Plazenta und die Bildung einer selektiven Barriere zwischen mütterlichem und fetalem Gewebe (Burton et al., 2016). Die Plazentabarriere, bestehend aus mehreren Schichten maternalen und fetalen Gewebes, dient als starke Schutzvorrichtung gegen das Eindringen von Erregern zum Fötus (Burton et al., 2016). Die Synzytiotrophoblasten (SYN) – vielkernige Zellen in der Plazenta – bilden eine wichtige Barriere zwischen dem mütterlichen und dem fetalen Blut (Ander et al., 2019). Trotz der Unklarheit über die Mechanismen, durch die Krankheitserreger diese Barriere überwinden, tragen intrauterine Infektionen und die damit verbundenen Entzündungen wesentlich zu Schwangerschaftskomplikationen bei. Schätzungsweise 25 % der Frühgeburten werden durch mikrobiell bedingte intrauterine oder extrauterine Infektionen der Mutter ausgelöst (Agrawal und Hirsch, 2012).

SCHWANGERSCHAFTSKOMPLIKATIONEN  DURCH EINE ABNORME IMMUNANTWORT
Neuere pathologische und fortschrittliche metagenomische Studien, ergänzt durch zelluläre und tierexperimentelle Forschung, zeigen, dass viele Erreger die Plazentabarriere umgehen und eine abnorme Immunantwort an der Grenzfläche zwischen Mutter und Fötus oder im Fruchtwasser auslösen können (Megli und Coyne, 2021). Mikrobielle Pathogene, die häufig mit Parodontitis assoziiert sind oder im unteren Genitaltrakt vorkommen, können die Plazentabarriere überwinden und zu Frühgeburten führen, möglicherweise durch hämatogene Verbreitung oder aufsteigende mikrobielle Invasion in das Fruchtwasser (Chorioamnionitis) aus dem Urogenitaltrakt (Cobb et al., 2017).

MATERNALE-SEPSIS
Sepsis wird als Infektion mit systemischen Manifestationen definiert, schwere Sepsis als Sepsis mit organspezifischen Dysfunktionen oder Gewebehypoperfusion. Septischer Schock ist durch das Fortbestehen einer Hypoperfusion trotz angemessener Flüssigkeitstherapie gekennzeichnet. Die Symptome der Sepsis können bei Schwangeren weniger offensichtlich sein als bei der nicht schwangeren Bevölkerung, weshalb ein hoher Verdachtsindex erforderlich ist. Zu den klinischen Anzeichen gehören Pyrexie, Hypothermie, Tachykardie, Tachypnoe, Hypoxie, Hypotonie, Oligurie und Bewusstseinsstörungen, die nicht immer alle auftreten müssen (Pasupati D et al., 2012). Regelmäßige Überwachung der Vitalzeichen ist notwendig, um eine Sepsis frühzeitig zu erkennen.

Diagnose und Management von Sepsis in der Schwangerschaft
Blutkulturen sollten vor der Verabreichung von Antibiotika entnommen werden, aber die antibiotische Behandlung sollte unverzüglich begonnen werden. Serumlaktatmessungen innerhalb von sechs Stunden nach Verdacht auf schwere Sepsis sind wichtig, da Serumlaktat ≥ 4 mmol/l auf eine Gewebehypoperfusion hinweist. Bei Verdacht auf eine schwere Sepsis wird die Verabreichung von intravenösen Breitbandantibiotika innerhalb einer Stunde empfohlen. In Fällen von Genitalsepsis kann eine frühzeitige Behandlung mit hochdosierten intravenösen Breitbandantibiotika lebensrettend sein (Pasupati D et al., 2012).

Intrapartale Versorgung bei Sepsis
Bei schwerkranken Schwangeren sollte die Entbindung des Babys in Betracht gezogen werden, wenn dies der Mutter oder dem Kind oder beiden zugute kommt. Änderungen in der Kardiotokographie (CTG), wie etwa eine reduzierte Basisvariabilität oder neue Verzögerungen, sollten eine Neubewertung des mütterlichen Blutdrucks und des Sauerstoffstatus erfordern. Eine Epidural- oder Spinalanästhesie sollte bei Frauen mit Sepsis vermieden werden, und bei einem Kaiserschnitt ist eine Vollnarkose in der Regel erforderlich (Pasupati D et al., 2012).

ZUKÜNFTIGE RICHTUNGEN
Trotz erheblicher Fortschritte in der Forschung, einschließlich der Erkenntnisse über molekulare Mechanismen und verbesserte Therapien, bleibt die Inzidenz schwangerschaftsbedingter Komplikationen durch Infektionen hoch. Ein besseres Verständnis der Pathogen-Wirt-Interaktionen an der Grenzfläche zwischen Mutter und Fötus ist entscheidend, um rationale Interventionsstrategien zu entwickeln. Die Untersuchung, wie mütterliche Infektionen die Plazentabarriere umgehen und zu Schwangerschaftskomplikationen führen, ist besonders wichtig. Während sich neue molekulare Techniken, wie Multiomics, als vielversprechend erwiesen haben, um das mütterliche Mikrobiom besser zu verstehen, erfordert der translationale Einfluss auf die Gesundheit von Frauen noch weitergehende Forschung (Jehan et al., 2020; Kumar et al., 2021).
Zukünftige Forschungen über den Mechanismus der Wirt-Pathogen-Interaktion könnten auch zu neuen Therapiestrategien führen. Dazu gehören Bakteriophagen- oder Engspektrumtherapien, die spezifische Erreger abtöten, ohne das gesunde Mikrobiom zu beeinträchtigen (Kumar et al., 2018; Brives und Pourraz, 2020). Auch mRNA-Impfstoffe zur Bekämpfung von Infektionen während der Schwangerschaft werden derzeit erforscht und könnten zukünftig eine entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Gesundheit von Mutter und Kind spielen (Healy et al., 2019; Kumar und Al Khodor, 2021).

Literatur

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