Curs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

SYLLABUS

Îngrijirea înainte de sarcină și sarcinile legate de grupurile etnice minoritare - în special etniile rome, migranții din Africa și Asia.
    (Nivel de bază)

 

1. Conform datelor Parlamentului European, minoritatea romă este cea mai mare minoritate etnică din Europa. Populația lor este estimată la aproximativ 10-12 milioane, dintre care aproximativ 6 milioane locuiesc în țările UE. Cu toate acestea, este dificil de determinat numărul lor exact.

 

2. Într-o regiune geografică mai restrânsă, există diferențe sociale și culturale semnificative între diferitele comunități rome. Lipsa datelor privind comunitățile rome specifice face dificilă obținerea unei imagini precise a situației lor socio-economice.

 

3. În ciuda prezenței lor de secole—în special în Europa de Est—integrarea lor este incompletă, iar diferențele culturale semnificative persistă între romi și societatea majoritară.

 

4. De aproape 30 de ani, UE promovează integrarea comunităților rome și combaterea excluziunii sociale și a discriminării negative, în special în patru domenii-cheie: educație, ocuparea forței de muncă, sănătate și locuire.

 

5. Ca proporție, cea mai mare comunitate romă trăiește în România. În consecință, acest material didactic se concentrează în principal pe experiența românească și reflectă perspectivele majoritare ale universităților românești și maghiare care participă la proiect.

 

În timp ce o populație diversă oferă șanse importante pentru dezvoltarea economică, la nivel internațional au fost raportate inegalități în ceea ce privește rezultatele sarcinii și nașterii și disparități în ceea ce privește accesul la servicii ginecologice între migranți și nemigranți, cu o mortalitate maternă și infantilă mai mare în rândul femeilor din grupurile minoritare și al migranților în comparație cu cele din alte țări.    Pentru a oferi o îngrijire obstetricală adecvată și pentru a înțelege particularitățile îngrijirii obstetricale, este necesar să cunoaștem particularitățile societății rome.

 

 

            Deși sunt prezenți în special în Europa de Est de secole, integrarea lor este practic completă și există încă diferențe culturale foarte semnificative între romi și țările gazdă. Evident, aceste culturi s-au influențat reciproc și, prin urmare, există diferențe culturale mari în cadrul comunităților de romi, chiar și într-o regiune geografică relativ îngustă.

 

 Care sunt presiunile exercitate asupra grupului etnic minoritar pentru a se conforma culturii comunității?
 

           În această regiune, căsătoriile între minori sunt ceva obișnuit în rândul familiilor de romi înstărite. Ei sunt obligați prin lege, ca să spunem așa. Deși, potrivit legii, actul sexual cu un minor este o infracțiune, dar numai dacă făptuitorul nu este minor. Ei profită de acest lucru, căsătorindu-i mai devreme. Familia discută despre căsătorie (căsătorie aranjată în prealabil). Uneori atât de devreme încât fata nici măcar nu a avut încă menstruația. Până atunci, ea doarme cu soacra ei și se mută în camera soțului ei doar după menstruație. În toate cazurile, fiica se mută la soacra sa și din acel moment se află sub comanda soacrei sale. Doar soacra o duce la doctor. Nu poate veni singură sau cu mama ei, pentru că nu are încredere în ele. În cazul în care există o relație bună între familii, mama fetei poate veni. Orice infertilitate sau alte defecte sunt ascunse. Ei nu așteaptă mai mult de un an, vor un rezultat imediat. Căsătoria trebuie să dea rezultate într-un timp scurt. În cazul în care nu există copii în decurs de un an sau doi, aceștia sunt separați.

 

 

 

Bariera lingvistică este unul dintre principalele obstacole în calea accesului la asistență medicală. Femeile au descris incapacitatea lor de a vorbi limba locală ca fiind o sursă majoră de anxietate și s-au temut de interpretări greșite sau de neînțelegeri. Furnizarea unui interpret calificat este importantă, dar uneori puțini participanți vor utiliza aceste servicii profesionale de interpretare, în principal din cauza faptului că nu sunt conștienți de existența lor sau din cauza credinței că vor apărea costuri. În principal, membrii familiei sau prietenii au servit ca interpreți, iar majoritatea participanților au considerat că serviciile unui membru al familiei ca interpret sunt suficiente. Cu toate acestea, unele femei au recunoscut dificultățile pe care le întâmpină interpreții necalificați, în special în situații medicale complicate. Membrii familiei sau prietenii care au servit ca interpreți nu sunt întotdeauna capabili să traducă corect, fie din cauza dificultăților de traducere a vocabularului medical, fie din cauza emoțiilor personale.

 

 

Este important să primiți informații pentru a înțelege serviciile de sănătate care sunt oferite în țara gazdă. Prin urmare, lipsa de informare a apărut ca o altă barieră principală. Au apărut două motive diferite: fie pentru că participanții nu au înțeles informațiile furnizate din cauza barierelor lingvistice, fie pentru că nu au primit nicio informație.

 

Membrele grupurilor vulnerabile se vor consulta cu un ginecolog doar în cazul unor probleme medicale, ceea ce se datorează uneori constrângerilor de timp sau financiare (a se vedea acceptabilitatea financiară), dar de multe ori femeile nu sunt conștiente de serviciile de sănătate preventive disponibile. Femeile care au migrat din țări în care prevenția este mai puțin cunoscută și oferită au declarat că ar fi fost util pentru ele să primească informații despre serviciile preventive de la furnizorii de servicii medicale. Femeile au perceput o formă de informare ca fiind crucială pentru a înțelege, accesa și utiliza mai bine serviciile de sănătate reproductivă. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să le ofere informațiile esențiale, în special despre serviciile preventive disponibile, cum ar fi screeningul pentru cancerul de col uterin sau sfaturi de planificare familială.

 

Pe lângă informațiile furnizate oral prin contactul direct cu profesioniștii din domeniul sănătății sau din domeniul social, furnizarea de materiale informative scrise în mai multe limbi este esențială pentru a facilita accesul și navigarea prin sistemul de sănătate. Internetul poate fi o sursă valoroasă de informații, în special posibilitatea de a căuta informații în limba maternă.

 

 

În cazul grupurilor extrem de vulnerabile, cum ar fi minoritățile și migranții, costurile reprezintă una dintre cele mai importante bariere în calea asistenței medicale. Chiar dacă au asigurare de sănătate, costurile ridicate ale franșizelor sau ale coplății sunt adesea menționate ca o barieră în calea vizitelor la medic, în special în cazul serviciilor preventive.

 

 

Stânjeneala este o barieră personală care explică de ce femeile nu au accesat serviciile de ginecologie preventivă, cum ar fi screening-ul pentru cancerul de col uterin sau de sân. Majoritatea femeilor au perceput examinările pelvine și vaginale pentru depistarea cancerului de col uterin ca fiind incomode și adesea dureroase. Trebuie să acceptăm faptul că multe femei au crescut în care corpul feminin a fost considerat tabu.
În plus, femeile au simțit disconfort atunci când furnizorii de servicii medicale nu le cunoșteau tradițiile și au fost deranjate atunci când nu au putut să se consulte cu un medic de sex feminin.

 

O barieră personală importantă care influențează accesul la serviciile de sănătate și care a fost evidențiată în studiile anterioare este izolarea socială - în cultura romă, o tânără femeie poate avea acces limitat la servicii deoarece nu poate ieși singură din casă.

 

 

Membrii grupurilor minoritare și migranții au uneori impresia că nu au beneficiat de aceeași asistență ca și femeile locale. Discriminarea reală sau percepută în sectorul sănătății a fost rar menționată în ceea ce privește relația medic-pacient; aceasta a fost exprimată în principal în ceea ce privește primirea la biroul de înregistrare înainte de programarea clinică.

 

Pe lângă lipsa percepută a unei îngrijiri adecvate și competente din punct de vedere cultural (a se vedea rușinea), femeile au considerat foarte dificil procesul de respectare a programărilor pentru vizitele regulate la obstetrică sau ginecologie. În mai multe cazuri, aceștia au fost nevoiți să aștepte mai multe săptămâni pentru programări și s-au plâns de timpii lungi de așteptare chiar și în cazul situațiilor de urgență.

 

 

            Consilierea înainte de sarcină este disponibilă doar pentru straturile înstărite. Pentru cei aflați la marginea societății, acest tip de îngrijire este practic inexistent. Principalul motiv este lipsa unei educații adecvate, ei abandonează adesea școala. Cei înstăriți se grăbesc să aibă copii. Ei sunt nerăbdători. De obicei, aceștia doresc rezultate în termen de un an. În acest stadiu, corpul este adesea subdezvoltat. În multe cazuri, pacienta este atât de tânără încât nu are încă cicluri menstruale regulate și încă se luptă cu sângerarea uterină juvenilă. Sunt relativ mulți cei care suferă de SOPC (sindromul ovarelor polichistice). În multe cazuri, aceasta este cauza sterilității primare. În alte cazuri, dacă SOPC persistă, este netratată evoluția progresivă și apare sterilitatea secundară după ce 1-2 copii se nasc relativ prematur. Nu se poate spune că soțul este vinovat de infertilitate.

 

 

            În cazul în care apare o sarcină: este foarte important să se cunoască cât mai curând posibil sexul nou-născutului. Mai ales în cazul fetelor, există un refuz de a accepta sarcina, deoarece multe fete din familie necesită un sacrificiu financiar mai mare pentru zestre. Odată cu răspândirea testelor de tip NIPT, este posibil să se profite de acest lucru. În unele țări, avortul la cerere este permis până la 13 săptămâni și este abuzat, iar avortul selectiv este căutat.
            Sarcinile la minore sunt frecvente în familiile care trăiesc la periferia societății din cauza dezordinii familiale și a lipsei de educație. Fenomenul abandonului școlar este frecvent. Contracepția este exclusă în lipsa unor cunoștințe adecvate. Deși OMS a inclus dreptul la procreere printre drepturile fundamentale ale omului, fără cunoștințe și condiții adecvate, contracepția nu este disponibilă. În alte cazuri, sarcina timpurie și nașterea sunt motivele abandonului școlar. De asemenea, în SUA, doar 1,5% dintre femeile care au născut sub 18 ani vor fi absolvit învățământul terțiar până la vârsta de 30 de ani. Pentru cei care trăiesc în condiții sociale precare, sarcina nedorită este, de obicei, un caz. În lipsa unei educații și a unor cunoștințe adecvate, sarcinile nu sunt depistate la timp. Atunci când nu mai este posibilă întreruperea sarcinii la cerere, sarcina este adesea exclusă de către familie. Îngrijirea prenatală este fie inexistentă, fie mai mult decât incompletă în majoritatea cazurilor. Acest lucru implică riscul unor complicații care altfel ar putea fi evitate.

 

 

            Pentru cele care se află în condiții sociale bune, în cazul în care sunt obligate prin lege să aibă copii mai devreme, îngrijirea prenatală este asigurată în mod regulat, dar însoțită de soacră. De obicei, aceștia doresc să facă tot posibilul pentru a asigura un rezultat bun al sarcinii. Adesea, aceștia cer un anumit tratament, chiar dacă nu este datorat. Ei cer vitamine, tratament cu antibiotice etc. Nu femeia însărcinată este cea care cere acest lucru, ci mediul în care trăiește. Nu este neobișnuit să vizitați mai mulți medici succesiv și să comparați opiniile. Motivul acestor migrații între medici se datorează adesea unor neînțelegeri în familie.
    Persoanele aflate în situații sociale precare sunt adesea lipsite complet de îngrijire prenatală. Acestea ajung cu întârziere la sistemul de sănătate, de obicei doar din cauza unor complicații legate de sarcină. Pentru că nu sunt urmărite în timpul sarcinii, complicațiile care apar ajung adesea nepregătite în sistemul de sănătate.
    Îngrijirea acestor tinere gravide necesită o atenție sporită, deoarece acestea suferă adesea de anomalii atât în timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii.

 

 

    Gravidele adolescente, în special cele care trăiesc în condiții sociale precare, sunt mai susceptibile de a fi afectate de anemie în timpul sarcinii. Această anemie duce la o reducere a sistemului imunitar al mamei și la o sensibilitate crescută la infecții. În aceste cazuri, există o incidență mai mare a complicațiilor postnatale dacă sarcina este întreruptă prin cezariană și o tendință mai slabă de vindecare a rănilor după operație. Consecințele fetale ale anemiei prin carență de fier sunt nașterile premature mai frecvente și, în cazurile severe, întârzierea creșterii fetale.
    Cu toate acestea, în cazul sarcinilor juvenile, preeclampsia și întârzierea fetală intrauterină care rezultă sunt mai frecvente. În preeclampsie, nu se realizează creșterea necesară a perfuziei uteroplacentare, ceea ce duce la o creștere în greutate a fătului din cauza insuficienței placentare. Cu toate acestea, caracteristicile etnice sunt, de asemenea, asociate cu dezvoltarea retardului fetal, deoarece în țara noastră grupul etnic rom are o greutate mai mică la naștere.

 

 

            Ei nu insistă pentru o cezariană, atâta timp cât totul merge bine. Persoanele cu o situație socială bună sunt, de obicei, disciplinate la naștere, în timp ce cele de la periferia societății, care nu au fost deloc la îngrijire prenatală, își pierd adesea capul și se comportă agresiv. Ei sunt complet disperați într-un mediu nou, care le este atât de străin. Cei care nici măcar nu au văzut vreodată un cabinet medical sunt evident incapabili să se adapteze la pietrele spitalului.

 

 

          Atunci când sunteți internată în maternitate, este foarte important să faceți un examen obstetrical detaliat și o anamneză, pentru că trebuie să fiți pregătită pentru orice surpriză. Adesea, acesta este primul contact între medic și mama naturală. Bunele abilități de comunicare din partea medicului sunt foarte importante pentru a câștiga încrederea pacientului. O examinare obstetricală detaliată este importantă, deoarece, adesea, doar în acest moment apar complicații grave, în absența îngrijirii prenatale.

 

 

    Progresul armonios al travaliului necesită o activitate uterină adecvată. La mamele primare foarte tinere, hipoplazia genitală este frecventă, ceea ce duce la o slăbiciune primară a durerii. În acest caz, contracțiile sunt slabe, neregulate, rare și ineficiente încă de la debutul travaliului. Corpul subdezvoltat asociat vârstei materne tinere și pelvisului îngust, care poate fi cauza unui dezechilibru spațial, poate duce la o slăbiciune secundară a durerii. În astfel de cazuri, contracțiile pot avea o intensitate și o frecvență adecvate la începutul travaliului, dar devin mai slabe și mai neregulate mai târziu în timpul travaliului. Atât durerile de travaliu primare, cât și cele secundare sunt asociate cu travaliul prelungit și cu travaliul obstrucționat. Complicațiile travaliului prelungit pot dăuna atât mamei, cât și fătului. Adesea, această slăbiciune a durerii, care nu răspunde la tratament, este o indicație pentru o intervenție chirurgicală obstetricală.
    Starea civilă necăsătorită, nivelul educațional mai scăzut, situația socială adesea precară și inițierea târzie a îngrijirii prenatale afectează sarcina și sarcina, cu o incidență crescută a prematurității și a întârzierii creșterii intrauterine.
    În plus, corpul subdezvoltat asociat cu vârsta maternă tânără, hipoplazia uterină asociată sau o posibilă malformație uterină joacă, de asemenea, un rol în patogeneza nașterii premature.
    Corpul subdezvoltat, sau mai exact pelvisul osos subdezvoltat, este responsabil pentru apariția disproporției spațiale la aceste femei. Diferența dintre dimensiunea pelvisului și cea a craniului exclude în mod clar posibilitatea unei nașteri vaginale. Pe lângă pelvisul îngust, există și anomalii de poziționare, de postură și de aliniere, care, împreună cu pelvisul îngust, duc, de asemenea, la anomalii.
    În aceste cazuri, când dezechilibrul face imposibilă nașterea vaginală, soluția este cezariana.
Potrivit datelor Institutului Național de Statistică, aproape 20.000 de fete minore devin mame în România în fiecare an, ceea ce plasează țara pe primul loc în Uniunea Europeană în ceea ce privește numărul de mame de fete.
    În ultimii zece ani (2011-2020), la Spitalul Județean de Urgență Tîrgu- Mureș au avut loc 17143 nașteri, dintre care 900 au fost la mame cu vârsta sub 18 ani, reprezentând o incidență de 5,24%.
    În cadrul acesteia, împărțind în continuare mamele minore pe grupe, am constatat că grupa de vârstă de 12-13 ani reprezintă 4,55%, grupa de vârstă de 14-15 ani reprezintă 38,22%, în timp ce grupa de vârstă de 16-17 ani reprezintă 57,22%.
    În ceea ce privește originea lor, marea majoritate a acestor mame adolescente, 82,77%, sunt de origine rurală și provin din situații sociale sărace.
    Mediul social inadecvat se reflectă și în lipsa lor de școlarizare, deoarece 95,77% dintre aceste fete-mame nu au studii.
    Cele mai multe dintre mamele minore au crescut în familii în care mamele lor au născut minore, în cele mai multe cazuri mai mulți copii. Acest lucru se reflectă și în statisticile clinicii noastre: dintre aceste mame minore, 83,11% au fost primipara, 14,77% au fost secundipara și 2,11% au fost tercipara.

 

 

    La cei cu anemie crescută, trebuie acordată atenție gestionării anemiei.
    Cu toate acestea, în prezent, este rar ca o malformație cardiacă congenitală nedetectată anterior la o mamă tânără care a intrat în contact cu asistența medicală în contextul nașterii să se decompenseze în puerperiu.
    Femeile gravide cu preeclampsie au uneori eclampsie în primele zile de puerperiu, chiar și în cazurile în care nu a apărut în timpul sarcinii.
    De foarte multe ori părăsesc spitalul fără acordul medicilor, lăsând nou-născutul în spital. În cele mai multe cazuri, acest lucru nu se datorează faptului că nu sunt pregătite să se ocupe de îngrijirea copilului, ci pur și simplu pentru că nu au răbdare să rămână în spital în cazurile în care îngrijirea copilului va dura mult timp.  În cazul în care copilul este prematur și trebuie să petreacă mult timp în spital, mama pleacă de multe ori pentru că nu mai are pe nimeni altcineva acasă care să aibă grijă de ceilalți copii. Atunci când nou-născutul ajunge în stadiul în care poate fi externat și este adus acasă la mamă, cu foarte puține excepții, acesta este preluat și îngrijit corespunzător.