Curs Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

SYLLABUS

Endometrioza - Diferențe culturale în exprimarea durerii și
comunicare
(Avansat)

Introducere

În această prezentare, veți înțelege cum oamenii au început să încadreze durerea ca fenomen psihologic, fizic și cultural. Vom lua exemplul endometriozei, caracterizată prin durere cronică. Diapozitivele inițiale vor informa cu privire la caracteristicile de bază ale endometriozei, apoi ne vom adânci în definițiile actuale ale durerii.  Începând cu definiția "oficială" recentă a durerii, următoarele diapozitive vor rezuma istoria teoriilor durerii, iar apoi ne vom concentra asupra modelului biopsihosocial al durerii. Din acest punct, prezentarea va explora domeniile biologice, psihologice și culturale ale durerii. După explicarea modelului biopsihosocial și evidențierea unor aspecte precum rasismul sau oportunitățile de exprimare a durerii în rândul persoanelor vulnerabile sau manifestarea responsabilității sociale în cadrul drepturilor omului, va fi discutată importanța strategiilor de comunicare în cadrul relației medic-pacient.

Diapozitivul 1 - INTRODUCERE

Introducerea oferă o prezentare cuprinzătoare a endometriozei, o afecțiune cronică caracterizată prin prezența țesutului de tip endometrial în afara uterului. Această afecțiune cauzează frecvent dureri pelviene semnificative și infertilitate. Se discută modul în care creșterea aberantă și funcția acestui țesut sunt influențate de factorii hormonali și inflamatori. Diapozitivul subliniază, de asemenea, prevalența endometriozei, menționând că aceasta afectează aproximativ 10% dintre femeile de vârstă reproductivă.

Diapozitivul 2 - PATOFIZIOLOGIA ȘI PREVALENȚA

Această secțiune abordează fiziopatologia endometriozei. Acesta explică diverse teorii ale dezvoltării sale, cum ar fi menstruația retrogradă, în care țesutul endometrial intră în cavitatea abdominală prin refluxul sângelui menstrual, și metaplazia coelomică, în care țesutul peritoneal se transformă în țesut endometrial. Alte teorii discutate includ diseminarea limfovasculară, în care țesutul endometrial se răspândește prin sistemele limfatic și vascular, și rolul celulelor stem derivate din măduva osoasă. În plus, aceasta acoperă modificările epigenomice și genomice care pot explica expresia anormală a genelor în leziunile endometriotice. Diapozitivul oferă, de asemenea, date detaliate privind prevalența pentru a sublinia natura răspândită a acestei afecțiuni.

Diapozitivul 3 - SIMPTOME ȘI DIAGNOSTIC

Al treilea diapozitiv prezintă simptomele comune ale endometriozei, inclusiv durerea pelviană cronică, dismenoreea (menstruație dureroasă), dispareunia (durere în timpul actului sexual), infertilitatea și diverse simptome gastrointestinale. Acesta descrie procesul de diagnosticare, subliniind importanța unui istoric clinic complet și a examinării pelvine. Rolul tehnicilor imagistice, cum ar fi ecografia și RMN, este subliniat, alături de diagnosticul definitiv realizat prin laparoscopie, care permite vizualizarea directă și confirmarea histologică a țesutului endometriotic.

Diapozitiv 4 - TIPURI DE ENDOMETRIOZĂ

Această secțiune explică diferitele tipuri de endometrioză, fiecare cu manifestări clinice distincte. Endometrioza superficială implică stratul cel mai exterior al organelor pelvine, în timp ce endometrioza infiltrativă profundă pătrunde adânc în țesuturile din jur, cum ar fi vezica urinară sau intestinul. Endometrioamele ovariene sunt chisturi formate pe ovare ca urmare a creșterii țesutului endometrial. Diapozitivul oferă informații despre teoriile patogenezei asociate fiecărui tip, inclusiv menstruația retrogradă, metaplazia celomică, diseminarea limfovasculară, celulele stem derivate din măduva osoasă și teoria invaginării.

Diapozitivul 5 - MANAGEMENT ȘI TRATAMENT

Diapozitivul de gestionare și tratament se concentrează pe diverse strategii de ameliorare a simptomelor și complicațiilor endometriozei. Managementul durerii este abordat prin utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și terapii hormonale, cum ar fi contraceptivele orale, progestativele și agoniștii GnRH. Opțiunile chirurgicale, inclusiv excizia leziunilor endometriotice, sunt, de asemenea, discutate. Pentru femeile care doresc o sarcină, sunt evidențiate metodele de conservare a fertilității, cum ar fi tehnicile de reproducere asistată (ART). Importanța unei abordări multidisciplinare, care implică ginecologi, specialiști în durere și profesioniști din domeniul sănătății mintale, este subliniată pentru gestionarea holistică a afecțiunii.

Diapozitivul 6 - COMPLICAȚII ȘI IMPACT

Această secțiune descrie diferitele complicații asociate endometriozei, inclusiv aderențele, chisturile ovariene, infertilitatea și durerile pelvine cronice. De asemenea, abordează suferința psihologică care însoțește adesea această afecțiune. Diapozitivul subliniază impactul semnificativ al endometriozei asupra calității vieții, menționând modul în care aceasta afectează bunăstarea fizică și emoțională, scade productivitatea și perturbă relațiile. Caracterul cuprinzător al impactului afecțiunii subliniază necesitatea unei gestionări și a unui sprijin eficace.

Diapozitiv 7 - ENDOMETRIOZA ȘI DUREREA

Aici, cursul explorează mecanismele durerii în endometrioză. Acesta discută modul în care inflamația, infiltrarea nervoasă, producția de prostaglandine și disfuncția musculară pelviană contribuie la durerea resimțită de pacienți. Conceptul de sensibilizare centrală este introdus, explicând modul în care durerea asociată endometriozei poate duce la o amplificare a percepției durerii, contribuind la sindroamele de durere cronică. Acest diapozitiv evidențiază interacțiunea complexă dintre endometrioză și durere, oferind o înțelegere mai profundă a efectelor debilitante ale afecțiunii.

Diapozitivul 8 - CERCETAREA ȘI DIRECȚIILE FUTURE

Acest slide evidențiază tendințele actuale de cercetare și direcțiile viitoare în tratamentul și înțelegerea endometriozei. Se discută despre descoperirea biomarkerilor pentru detectarea precoce și tratamentul personalizat, precum și despre terapiile noi care vizează căi specifice implicate în patogeneza endometriozei. De asemenea, se pune accentul pe îngrijirea centrată pe pacient, subliniindu-se importanța îmbunătățirii educației pacienților, a susținerii și a rețelelor de sprijin. Diapozitivul subliniază eforturile continue de a avansa diagnosticul, tratamentul și gestionarea generală a endometriozei prin cercetare și inovare.

Diapozitivul 9 - SUBIECTE DEZBATEREA ȘI MESAJUL DE REȚINUT

Diapozitivul final abordează dezbaterile actuale privind diagnosticarea și gestionarea endometriozei. Acesta discută subiecte controversate și opinii diferite în cadrul comunității medicale. Diapozitivul se încheie cu un mesaj care subliniază complexitatea endometriozei și implicațiile sale semnificative pentru sănătatea și calitatea vieții femeilor. Acesta subliniază necesitatea colaborării multidisciplinare și a cercetării continue pentru a îmbunătăți rezultatele pentru persoanele afectate de această afecțiune.


Diapozitiv 3-5: Definiția durerii

Conform definiției Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP), "durerea este o experiență senzorială și emoțională neplăcută, asociată sau asemănătoare celei asociate cu afectarea reală sau potențială a țesuturilor" (IASP, 2020). IASP a recomandat șase note-cheie ca o extindere a contextului valoros suplimentar. Acestea includ:
"- Durerea este întotdeauna o experiență personală care este influențată în diferite grade de factori biologici, psihologici și sociali.
- Durerea și nocicepția sunt fenomene diferite. Durerea nu poate fi dedusă doar din activitatea neuronilor senzoriali.
- Prin experiențele lor de viață, indivizii învață conceptul de durere.
- Raportarea de către o persoană a unei experiențe ca fiind durere trebuie respectată.
- Deși durerea are de obicei un rol adaptativ, ea poate avea efecte adverse asupra funcției și bunăstării sociale și psihologice.
- Descrierea verbală este doar unul dintre mai multe comportamente de exprimare a durerii; incapacitatea de a comunica nu anulează posibilitatea ca un om sau un animal non-uman să simtă durere."

Această definiție este larg acceptată și subliniază caracteristici foarte importante ale durerii care nu erau evidente anterior. (sursă: https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/)

Diapozitiv 6-8: Istoria teoriilor durerii

De-a lungul istoriei, au existat diverse teorii ale durerii. Ideea că durerea nu este doar fizică, că există durere fantomă, că cogniția și emoțiile afectează durerea și că creaturile vulnerabile, care nu își pot articula emoțiile, ar putea, de asemenea, să simtă durere, nu era evidentă pentru oameni. A fost nevoie de mult timp pentru ca diferite concepte despre durere, descrise mai sus, să fie articulate.

Înainte de a introducemodelul biopsihosocial, să prezentăm mai întâi câteva teorii de bază ale durerii, așa cum au fost discutate de Trachel și Cascella (2019).

• Teoria intensității durerii, care își are originea în lucrarea lui Platon Timaeus, definește durerea ca fiind o emoție declanșată de stimuli intense și de durată. De-a lungul secolelor, înțelegerea noastră a evoluat, recunoscând durerea cronică ca o experiență dinamică care se schimbă în timp și spațiu. Experimentele din secolul al XIX-lea, care implicau stimulări tactile și electrice, au urmărit să stabilească fundamentul științific al acestei teorii. Aceste investigații pun în lumină pragurile percepției tactile și implicarea neuronilor cornului dorsal în transmiterea și procesarea durerii.
• Teoria dualistă carteziană - Teoria dualismului cartezian a lui Rene Descartes în 1644. Această teorie presupunea că durerea rezultă fie din leziuni fizice, fie din leziuni psihologice, fără interacțiune între cele două. Descartes a sugerat, de asemenea, o legătură între durere și suflet, localizând sufletul durerii în glanda pineală și desemnând creierul ca moderator al senzațiilor dureroase. Cu toate acestea, această teorie nu reușește să explice diverșii factori care contribuie la durere și diferențele în ceea ce privește experiența durerii în rândul pacienților cu durere cronică. Cu toate acestea, a pus bazele unei explorări științifice ulterioare a durerii.
• Teoria specificității, propusă inițial de Charles Bell în 1811, delimitează diferite tipuri de senzații de diferite căi, similar cu abordarea dualistă a lui Descartes cu privire la durere. Aceasta sugerează căi specifice pentru intrările senzoriale și privește creierul ca pe o structură complexă, mai degrabă decât ca pe un obiect omogen. În următorul secol și jumătate, oamenii de știință au continuat să dezvolte această teorie, cu contribuții din partea lui Johannes Muller și Maximillian von Frey. Cu toate acestea, deși s-au făcut progrese semnificative în înțelegerea durerii, teoria nu ia în considerare factorii non-fizici care contribuie la senzația de durere și nu oferă o explicație pentru durerea persistentă după o leziune. Această înțelegere incompletă a condus la nevoia de teorii suplimentare și de cercetare continuă.
• Teoria controlului porții, propusă de Patrick David Wall și Ronald Melzack în 1965, a marcat prima încercare de a înțelege durerea dintr-o perspectivă minte-corp. Această teorie a extins noțiunile anterioare și a introdus conceptul de "poartă" în măduva spinării care reglează semnalele de durere către creier. Când poarta este închisă, semnalele de durere sunt inhibate, dar când se deschide, durerea este resimțită. Această teorie a pus accentul pe interacțiunea dintre factorii fizici și psihologici în percepția durerii. Melzack și Wall au sugerat mecanisme suplimentare de control în creier, subliniind influența factorilor cognitivi și emoționali asupra durerii. Studii recente au indicat, de asemenea, că o stare psihică negativă poate spori receptivitatea creierului la semnalele durerii. De exemplu, persoanele care suferă de depresie pot avea o "poartă" deschisă mai frecvent, permițând o transmisie crescută a semnalelor, crescând astfel probabilitatea unei percepții sporite a durerii chiar și de la stimuli banali. În plus, există relatări care sugerează că anumite alegeri nesănătoase în ceea ce privește stilul de viață pot menține în mod similar "poarta" deschisă, ducând la răspunsuri dureroase exagerate, disproporționate în raport cu stimulul. Teoria controlului porții este una dintre cele mai importante contribuții la cercetarea durerii din istorie. Conceptele fundamentale introduse de Melzack și Wall rămân parte integrantă a practicilor de cercetare contemporane. În ciuda recunoașterii faptului că durerea nu este doar o consecință a leziunilor fizice, ci o experiență multifațetată influențată de factori cognitivi și emoționali, este imperativ să se efectueze cercetări suplimentare pentru a înțelege pe deplin mecanismele și etiologia durerii. Această necesitate a stimulat apariția unor filosofii ulterioare privind durerea.
• Modelul Neuromatrix, introdus de Ronald Melzack la aproape treizeci de ani după teoria sa Gate Control, a revoluționat înțelegerea percepției durerii. Spre deosebire de teoriile anterioare care atribuiau durerea exclusiv leziunilor fizice, modelul lui Melzack a apărut din observațiile persoanelor amputate care se confruntau cu dureri ale membrelor fantomă. Acest model propune că sistemul nervos central, mai degrabă decât semnalele periferice, este responsabil pentru generarea senzațiilor dureroase. În cadrul sistemului nervos central, patru componente interacționează pentru a crea ceea ce Melzack numește "neurosemnatura", permițând persoanelor să perceapă durerea. Aceste componente includ diverse regiuni ale creierului, cum ar fi măduva spinării, trunchiul cerebral, sistemul limbic și cortexul. În mod important, modelul subliniază faptul că, deși intrările periferice pot influența semnătura neuronală, acestea nu o pot crea independent. În plus, Melzack a subliniat rolul factorilor cognitivi și emoționali în percepția durerii, sugerând că stresul poate exacerba durerea. În ciuda progresului în înțelegerea complexității durerii, modelul Neuromatrix nu include pe deplin constructele sociale ale durerii. Astfel, sunt necesare cercetări și teorii suplimentare pentru a explica în mod cuprinzător mecanismele durerii și experiențele individuale.

Diapozitiv 9: Modelul biopsihosocial

Modelul biopsihosocial oferă o explicație cuprinzătoare pentru etiologia durerii, subliniind interacțiunile complexe dintre factorii biologici, psihologici și sociologici. Acesta afirmă că orice teorie care nu ia în considerare acești factori explică durerea în mod inadecvat. În timp ce termenul "biopsihosocial" a fost inventat în 1954 de Roy Grinker, abordarea a fost utilizată mai devreme de medici precum John Joseph Bonica, care a pledat pentru crearea unor clinici interdisciplinare ale durerii după cel de-al doilea război mondial. George Engle, în 1977, a accentuat conceptele multidimensionale în gestionarea bolilor. John D. Loeser a aprofundat acest model în evaluarea durerii, luând în considerare nocicepția, durerea, suferința și comportamentele dureroase. Aceste elemente reprezintă în mod colectiv experiența de durere a unui individ. Modelul biopsihosocial oferă un cadru cuprinzător pentru înțelegerea și gestionarea eficientă a durerii cronice.

Diapozitiv 10-12: Domeniul biologic al durerii

Dacă ne propunem să tratăm eficient, trebuie să ne concentrăm asupra a trei domenii interconectate de importanță egală: biologia, psihologia și funcționarea socială. Aspectul biologic cuprinde genetica, hormonii, deteriorarea țesuturilor, inflamația, problemele anatomice, disfuncțiile sistemului, precum și somnul și alimentația. Deși acest domeniu primește de obicei cea mai mare atenție, el reprezintă doar o treime din model. Celelalte două treimi implică factori psihosociali, a căror abordare este esențială pentru succesul tratamentului, dar care sunt adesea neglijați. (Zoffness 2019)

Înțelegerea componentelor biologice ale durerii este, de asemenea, esențială pentru înțelegerea neuropsihologiei acesteia. Activitatea din sistemul nervos periferic și central influențează experiența durerii. (Jensen 2011)

Mecanism periferic:
-Tesuturile din afara creierului și a măduvei spinării au receptori pentru leziunile fizice.
-Acești receptori sunt clasificați pe tipuri de fibre nervoase.
-Activarea acestor receptori și transmiterea informațiilor de-a lungul fibrelor nervoase nu reprezintă durere.
-Durerea rezultă din activarea unor structuri cerebrale specifice.
-Informația care semnalează daune fizice se numește nocicepție; receptorii pentru aceasta sunt nociceptorii.
-Nociceptorii variază în sensibilitate și răspund diferit la stimuli.
-Factorii influențează modificările mecanice și chimice care afectează sensibilitatea nociceptorilor.
Mecanismele coloanei vertebrale
-Fibrele nervoase care transportă semnale de durere din organism intră în coloana vertebrală la nivelul cornului dorsal.
-Aceste fibre se conectează cu nervii care trimit informații pe coloana vertebrală către creier.
-Majoritatea nervilor spinali transmit informații către talamus, o stație cheie a creierului.
-Această autostradă a informației, cunoscută sub numele de tract spinotalamic (STT), transmite semnale de durere către creier.
-Receptivitatea neuronilor STT la durere este influențată de semnalele de la creier la măduva spinării.
-Creierul poate reduce sensibilitatea celulelor STT la durere.
-Cercetările arată că stimularea zonei gri periaqueductal (PAG) a creierului mijlociu duce la ameliorarea durerii.
-PAG primește informații de la zonele cerebrale implicate în procesarea durerii, ceea ce indică faptul că creierul nostru poate inhiba semnalele de durere din corp.

Mecanisme supraspinale - Durerea este percepută atunci când sunt implicate sisteme corticale complexe integrate (supraspinale).
-Thalamus: este centrul de releu primar al creierului, transmițând informații senzoriale de la periferie și măduva spinării către diferite locuri din cortex
Cortexul somatosenzorial: codifică informații spațiale despre nocicepție (adică ne ajută să aflăm în ce parte a corpului s-a produs sau s-ar fi putut produce o leziune) și este implicat în codificarea severității și calității stimulului/nocicepției.
-Cortexul cingular anterior: artă a sistemului limbic, joacă un rol în diverse procese și activități. Există dovezi care leagă activitatea ACC de aspectul emoțional al durerii. De asemenea, este implicat în pregătirea pentru gestionarea durerii, ajutând la eforturile cognitive, comportamentale și emoționale de adaptare.
- Insula: O componentă a sistemului limbic responsabilă în principal de procesarea senzorială, care codifică starea fizică a unei persoane legată de motivație (de exemplu, foame, durere). Atunci când creierul detectează discrepanțe între nevoile de supraviețuire (de exemplu, oxigenul) și condițiile percepute (de exemplu, glicemia scăzută), insula declanșează semnale de alarmă."
-cortexul prefrontal: Implicat în răspunsuri cognitive complexe, comportament social și funcții executive. În ceea ce privește durerea, acesta codifică aspecte cognitive precum memoria durerii, evaluarea și deciziile executive. Deciziile privind gestionarea durerii sunt transpuse în comportamente de adaptare cu ajutorul ACC și al cortexului motor.

Diapozitiv 11-12: Domeniul psihologic al durerii

Domeniul psihologic al durerii include gânduri și convingeri, comportamente de adaptare, experiențe anterioare și așteptări, precum și emoții.

• Gânduri și convingeri: Teama legată de durere este adesea mai debilitantă decât durerea în sine, deoarece conduce la comportamente de evitare care afectează activitățile zilnice și contribuie la trecerea de la durerea acută la cea cronică. Teama de noi leziuni poate împiedica recuperarea. În plus, convingerile cu privire la capacitatea unei persoane de a gestiona durerea (autoeficacitatea durerii) sunt cruciale în determinarea comportamentelor legate de durere și a handicapului asociat. Cercetările recente sugerează că convingerile de autoeficacitate joacă un rol mai semnificativ în handicap decât convingerile de evitare a fricii în rândul pacienților cu dureri musculo-scheletice. Autoeficacitatea durerii mediază relația dintre severitatea durerii, frică și dizabilitate, precum și între intensitatea durerii și depresie. Mecanismele interne de control al durerii pot ajuta, de asemenea, la reducerea depresiei și a comportamentului dureros după tratament. (Baird și Sheffield 2016) (a se vedea mai târziu)
• Comportamentul de adaptare (Coping behavoiurs): În general, mecanismele de coping pot fi împărțite în două categorii: coping activ și coping pasiv. Adaptarea activă implică eforturile pacientului de a gestiona durerea folosind resurse interne pentru a exercita control asupra acesteia. Pe de altă parte, copingul pasiv implică de obicei evitarea activității și sentimentul de neputință de a face față durerii, bazându-se adesea pe resurse externe pentru control. Adaptarea pasivă poate duce la inactivitate fizică, care poate duce la declin fizic. În plus, strategiile de abordare a durerii pot fi clasificate în metode cognitive, cum ar fi distragerea atenției, și abordări comportamentale, cum ar fi administrarea de medicamente pentru durere. (Prell et. al 2021)
• experiențele și așteptările anterioare:
• Emoții: Factorii atenționali și emoționali au fost identificați ca influențatori ai percepției durerii, atât în mediul clinic, cât și în cel de laborator. Cu toate acestea, modul și mecanismele prin care acestea exercită această influență variază. În timp ce concentrarea asupra durerii tinde să sporească intensitatea percepută a senzației, trăirea emoțiilor negative tinde să amplifice neplăcerea percepută a durerii, deși fără a modifica intensitatea acesteia. De exemplu, un studiu a arătat că valența emoțională a afectat în mod similar evaluările durerii și reflexele nociceptive spinale, dar distragerea atenției a redus durerea în timp ce a îmbunătățit reflexul. Acest lucru sugerează că sisteme distincte ar putea fi implicate în modularea durerii prin atenție și emoții. (Bushnell et. al 2013)

Diapozitiv 13-17: Domeniul social
Aspectele sociale ale durerii sunt multifațetate. Dintre acestea, subliniem doar câteva - ca exemplu: relevanța de gen, rasa, etnia, rasismul, grupurile vulnerabile și problema responsabilității sociale.

Diapozitiv 14: Diferența de durere între sexe

Conceptul de "diferență de gen în ceea ce privește durerea" se referă la diferențele biologice și psihosociale în ceea ce privește percepția durerii între bărbați și femei. Acest fenomen a căpătat o asemenea importanță încât, în 2008, Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) a organizat campania "Femei reale, durere reală" pentru a sublinia importanța și necesitatea..:
"În fiecare zi, milioane de femei din întreaga lume suferă de durere cronică, dar multe dintre ele rămân netratate. Mai multe motive pot explica de ce există încă bariere în calea tratamentului.  Factorii psihosociali, cum ar fi rolurile de gen, strategiile de adaptare la durere și starea de spirit pot influența modul în care durerea este percepută și comunicată. În plus, poate exista o lipsă de acceptare sau de înțelegere a diferențelor biologice dintre bărbați și femei, care pot influența modul în care este percepută durerea.  Acești factori psihosociali și biologici, la care se adaugă barierele economice și politice care încă există în multe țări, au făcut ca milioane de femei să trăiască în durere, fără un tratament adecvat." (IASP)
Programul lor a vizat educarea diferitelor părți interesate, inclusiv a publicului, a furnizorilor de servicii medicale și a liderilor guvernamentali, cu privire la lipsa diagnosticării și a tratamentului adecvat al durerii cronice la femei. (IASP 2007)

Diapozitiv 15: Rasă, etnicitate, rasism
Cu siguranță:

Concepțiile greșite cu privire la diferențele biologice dintre negri și albi în rândul laicilor albi, al studenților la medicină și al rezidenților conduc la prejudecăți rasiale în percepția durerii și în recomandările de tratament, contribuind la disparități în evaluarea și tratamentul durerii. (Hoffman et. al 2016)
Este rar ca persoanele care nu se află în poziții de putere și nu sunt luate în serios din cauza prejudecăților să vorbească în detaliu despre discriminare, deși există tot mai multe programe și cercetări care ajută la descoperirea prejudecăților. De exemplu, Mara Oláh, cunoscută și sub numele de Omara, o pictoriță maghiară de etnie romă, și-a descris lupta de zeci de ani cu durerea după cum urmează:

"La vârsta de 13 ani, când mi-a venit prima menstruație, un an mai târziu eram deja chinuită de dureri atât de mari încât eram pe punctul de a deveni insuportabilă. Și ce trebuie să faceți în astfel de cazuri? Vă adresați unui medic. Implorând, implorând cu dragă domnule doctor, alinați-mi durerea, pentru că înnebunesc! Și care a fost răspunsul, v-ați putea întreba? Ei bine, dragul doctor ginecolog m-a scos imediat din cabinet cu declarația:
- Nu e nimic în neregulă cu tine, orice femeie are astfel de crampe menstruale, doar voi, țiganii, nu puteți suporta durerea pentru că vă lipsește voința!
-Ieșiți din biroul meu și nu vreau să vă mai văd! Pentru că toți țiganii sunt așa, mereu în criză de nervi!
Deci, cum a continuat calvarul meu, care a durat zece ani? Așa că s-a dovedit că țiganul nu făcea o criză de nervi, ci era de fapt bolnav." (Oláh 1997: 28)

Semnificația acestei povești constă în faptul că o femeie de etnie romă a fost capabilă să exprime nedreptatea care i s-a făcut, servind drept exemplu pentru alte femei de etnie romă să își ridice vocea împotriva discriminării cu care se confruntă (OFF Biennalé, 2021). Cu toate acestea, în Ungaria de astăzi - așa cum demonstrează, de exemplu, spectacolele de teatru participativ - situația femeilor rome în practicile ginecologice nu s-a îmbunătățit prea mult.

Diapozitiv 16: Grupuri vulnerabile

După cum se vede în nota-cheie a IASP, care completează definiția noastră (sliede 3), IASP a subliniat importanța evidențierii faptului că descrierea verbală este doar o modalitate de exprimare a durerii; incapacitatea de a comunica verbal nu anulează posibilitatea de a experimenta durerea atât pentru oameni, cât și pentru animalele non-umane. Faptul că acceptăm posibilitatea existenței durerii în cazul celor incapabili să o exprime verbal nu era deloc evident. Acest lucru este bine ilustrat de faptul că, deși durerea la sugari a fost recunoscută în istoria antică și chiar în secolul al XVII-lea, încrederea în metodologia științifică și în teoriile științifice predominante la sfârșitul secolului al XIX-lea și în secolul al XX-lea a dus la negarea aproape universală a percepției durerii la sugari. De exemplu, au fost trase concluzii care sugerau că copiii erau ființe mai puțin evoluate. Problema durerii pediatrice a apărut abia în perioada 1981-1990. (Anand et. al 2020)
Astăzi, o atenție deosebită este acordată grupurilor care nu pot exprima verbal durerea atunci când se dezvoltă și se utilizează instrumente adecvate pentru exprimarea durerii.

Există, de asemenea, scale care îi ajută pe medici să înțeleagă pacienții care nu au posibilitatea de a-și exprima durerea prin imagini. Scala de durere FLACC, de exemplu, este o metodă utilizată pentru evaluarea durerii la sugari și copii mici. Abrevierea FLACC reprezintă următoarele:

F - Față: Expresia feței, inclusiv ochii, nasul și gura.
L - Picioare: Mișcarea sau neliniștea picioarelor.
A - Activitate: Neliniștea sau calmul copilului.
C - Plânge: Natura plânsului copilului.
C - Consolabilitate: Cât de ușor poate fi alintat copilul.

Fiecare parte a scalei este notată de la 0 la 2 și, pe baza scorului total, poate fi evaluată severitatea durerii copilului. Această metodă poate ajuta profesioniștii din domeniul sănătății să ofere copiilor un tratament adecvat pentru ameliorarea durerii.

Diapozitiv 17: Responsabilitate socială - Drepturile omului

Managementul durerii este considerat un drept fundamental al omului în contextul solidarității comunitare. Declarația universală a drepturilor omului a Organizației Națiunilor Unite (1948) și Convenția Națiunilor Unite împotriva torturii (1984) susțin interzicerea torturii sau a oricărei forme de tratament crud, inuman sau degradant. Aceste documente fundamentale sunt semnificative deoarece afirmă principiul onorării demnității umane și al protejării persoanelor împotriva unor astfel de rele tratamente. În consecință, acestea stabilesc o responsabilitate colectivă de a alina durerea și suferința, protejând în același timp drepturile omului. Asigurarea drepturilor omului, inclusiv accesul la tratament fără durere, este esențială în inițiativele de asistență medicală și justiție socială.

Aceste considerații se bazează pe conceptul că provocarea și gestionarea durerii ar putea fi considerate un instrument de putere și nedreptate, în timp ce gestionarea durerii este un drept fundamental și global al omului.

Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății din 2012, aproximativ 5,5 miliarde de oameni locuiesc în țări în care disponibilitatea medicamentelor controlate este limitată sau inexistentă, iar accesul la tratament pentru durerea moderată până la severă este insuficient. În ciuda reamintirilor repetate ale Comisiei pentru stupefiante către țări cu privire la obligațiile lor, 83% din populația lumii nu are acces adecvat la tratament pentru durerea moderată până la severă. Milioane de persoane, inclusiv aproximativ 5,5 milioane de pacienți cu cancer în fază terminală și 1 milion de pacienți cu HIV/SIDA în fază terminală, suportă anual dureri moderate până la severe fără a avea acces la un tratament adecvat. (Consiliul pentru Drepturile Omului 2013)

Diapozitiv 18: Comunicarea durerii: Interacțiunea medic-pacient
Numeroși experți au subliniat importanța unei comunicări eficiente între pacienți și medici în vederea gestionării cu succes a durerii. Cu toate acestea, cercetările indică faptul că discuția despre durere poate fi adesea dificilă, subliniind o nevoie urgentă de îmbunătățire. În plus față de rolul vital al comunicării în gestionarea durerii, cercetările extinse în domeniul comunicării în domeniul sănătății sugerează că interacțiunea eficientă dintre pacient și medic sub diverse aspecte conduce la rezultate directe și pozitive pentru îngrijirea pacientului. Aceste rezultate includ creșterea satisfacției pacienților, îmbunătățirea aderenței la tratament și îmbunătățirea rezultatelor clinice. Comunicarea adecvată cu privire la durere poate aborda atât tratamentul medical, cât și efectul placebo care influențează intensitatea durerii. Pacienții care părăsesc o consultație simțindu-se recunoscuți și validați de clinicianul lor pot fi mai predispuși să urmeze recomandările acestuia cu privire la tehnicile non-farmacologice de gestionare a durerii. Această aderență, la rândul său, ar putea duce la îmbunătățirea rezultatelor legate de durere.
Deoarece experiența durerii, după cum am văzut, este subiectivă, măsurarea acesteia depinde de pacient și este responsabilitatea medicului să o accepte necondiționat.

Diapozitiv 22:
În cele din urmă, ca o formă de provocare, voi prezenta gândurile criticului social Ivan Illich, care pune fundamental sub semnul întrebării și "suprascrie" locul și semnificația durerii și a ușurării durerii în societate.
Ivan Illich (1926-2002) a fost un preot romano-catolic austriac, teolog, filosof și critic social. În critica sa, el a subliniat concentrarea excesivă a societății moderne asupra educației și intervențiilor medicale. În cartea sa din 1975, "Medical Nemesis", el a introdus conceptul de prejudiciu medical în sociologia medicinei, argumentând că societatea industrializată afectează în mod semnificativ calitatea vieții prin medicalizarea excesivă a vieții, patologizarea condițiilor normale, crearea unei dependențe false și limitarea altor soluții mai sănătoase.

"Atunci când civilizația medicală cosmopolită colonizează orice cultură tradițională, aceasta transformă experiența durerii.(1) Aceeași stimulare nervoasă pe care o voi numi "senzație de durere" va avea ca rezultat o experiență distinctă, în funcție nu numai de personalitate, ci și de cultură. Această experiență, distinctă de senzația dureroasă, implică o performanță exclusiv umană numită suferință. (2) Cu toate acestea, civilizația medicală tinde să transforme durerea într-o chestiune tehnică și, prin urmare, privează suferința de semnificația sa personală inerentă. (3) Oamenii nu mai învață să accepte suferința ca parte inevitabilă a confruntării lor conștiente cu realitatea și învață să interpreteze fiecare durere ca un indicator al nevoii lor de a fi aliniați sau răsfățați. Culturile tradiționale se confruntă cu durerea, afectarea și moartea interpretându-le ca pe niște provocări care solicită un răspuns din partea individului aflat sub stres; civilizația medicală le transformă în cerințe ale indivizilor asupra economiei, în probleme care pot fi gestionate sau scoase din existență.4"

În ultimul diapozitiv, am rezumat modul în care Ivan Illich gândește despre durere în termeni de independență, competență umană, context și responsabilitate. Tabelul arată cum crede el că existența socială colonizează experiența durerii.

Uciderea durerii / Limitele medicinei

Referințe:


Chen, L.-H.; Lo, W.-C.; Huang, H.-Y.; Wu, H.-M. Un impact pe tot parcursul vieții asupra endometriozei: Patofiziologie și tratament farmacologic. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24, 7503. https://doi.org/10.3390/ijms24087503

Horne, A.W.; Saunders, P.T.K.; Abokhrais, I.M.; Hogg, L.; în numele Grupului director al Parteneriatului pentru stabilirea priorității endometriozei. Primele zece priorități ale cercetării endometriozei în Regatul Unit și Irlanda. Lancet 2017, 389, 2191-2192.

Kvaskoff, M.; Mu, F.; Terry, K.L.; Harris, H.R.; Poole, E.M.; Farland, L.; Missmer, S.A. Endometrioza: O populație cu risc ridicat pentru bolile cronice majore? Hum. Reprod. Update 2015, 21, 500-516.

Zondervan, K.T.; Becker, C.M.; Missmer, S.A. Endometrioza. N. Engl. J. Med. 2020, 382, 1244–1256


UpToDate (2024) Endometrioza

Anand, Kanwaljeet JS, et al. "Rădăcini istorice ale managementului durerii la sugari: O analiză bibliometrică utilizând spectroscopia anului de publicare de referință". Paediatric and Neonatal Pain 2.2 (2020): 22-32.
Baird și Sheffield (2016) Relația dintre convingerile privind durerea și măsurile de rezultat privind sănătatea fizică și mentală în durerea lombară cronică: Efecte directe și indirecte. Sănătate (Basel). 2016 Aug 19;4(3):58. doi: 10.3390/healthcare4030058. PMID: 27548244; PMCID: PMC5041059.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5041059/

Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Controlul cognitiv și emoțional al durerii și perturbarea acestuia în durerea cronică. Nat Rev Neurosci. 2013 Jul;14(7):502-11. doi: 10.1038/nrn3516. Epub 2013 mai 30. PMID: 23719569; PMCID: PMC4465351.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4465351/
De Sario, Gioacchino D., et al. "Utilizarea inteligenței artificiale pentru detectarea durerii prin intermediul expresiilor faciale: O analiză". Bioinginerie 10.5 (2023): 548.
Henry SG, Matthias MS. Comunicarea dintre pacient și medic cu privire la durere: Un model conceptual și o analiză narativă. Pain Med. 2018 Nov 1;19(11):2154-2165. doi: 10.1093/pm/pny003. PMID: 29401356; PMCID: PMC6454797.
Hoffman KM, Trawalter S, Axt JR, Oliver MN. Prejudecăți rasiale în evaluarea durerii și recomandările de tratament, precum și convingeri false cu privire la diferențele biologice dintre negri și albi. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Apr 19;113(16):4296-301. doi: 10.1073/pnas.1516047113. Epub 2016 Apr 4. PMID: 27044069; PMCID: PMC4843483.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4843483/
Consiliul Drepturilor Omului (2013) Raportul raportorului special privind tortura și alte pedepse sau tratamente crude, inumane sau degradante, Juan E. Méndez
https://www.ohchr.org/sites/default/files/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf
IASP: Durerea la femei. https://www.iasp-pain.org/advocacy/global-year/pain-in-women/
IASP (2007) IASP declară Anul global împotriva durerii la femei. https://www.eurekalert.org/news-releases/630641
Jensen, M. P. (2011). Hipnoza pentru gestionarea durerii cronice: Ghidul terapeutului. Oxford University Press.
Prell T, Liebermann JD, Mendorf S, Lehmann T, Zipprich HM. Strategiile de adaptare la durere și asocierea lor cu calitatea vieții la persoanele cu boala Parkinson: Un studiu transversal. PLoS One. 2021 Nov 1;16(11):e0257966. doi: 10.1371/journal.pone.0257966. PMID: 34723975; PMCID: PMC8559924.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8559924/
Oláh, Mara (1997) Önéletrajz. Magánkiadás.
Trachel și Cascella (2019) Teoria durerii
van Rysewyk, Simon, ed. Meanings of Pain: Volumul 1. Springer Nature, 2016.
van Rysewyk, Simon, ed. Meanings of Pain: Volumul 2: Tipuri comune de durere și limbaj. Springer Nature, 2019.
Zoffness, Rachel (2019) Credeți că durerea este pur medicală? Gândiți-vă din nou.Psychology Today (25 octombrie 2019) https://www.psychologytoday.com/intl/blog/pain-explained/201910/think-pain-is-purely-medical-think-again


Bushnell, M. C., Ceko, M., & Low, L. A. (2013). Controlul cognitiv și emoțional al durerii și perturbarea acestuia în durerea cronică. Nature Reviews. Neuroscience, 14(7), 502–511. https://doi.org/10.1038/nrn3516

van Rysewyk, Simon, ed. Meanings of Pain: Volumul 1. Springer Nature, 2016.

van Rysewyk, Simon, ed. Meanings of Pain: Volumul 2: Tipuri comune de durere și limbaj. Springer Nature, 2019.

Pain Med. 2018 Nov; 19(11): 2154–2165.
Publicat online 2018 Feb 1. doi/ 10.1093/pm/pny003 Comunicarea pacient-clinician despre durere: Un model conceptual și o revizuire narativă; Stephen G Henry, MD1 și Marianne S Matthias, PhD2,3,4,5

Oláh Mara: Önéletrajz, a szerző magánkiadása, ISBN 963-550-230-3, 28)

https://www.ohchr.org/sites/default/files/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf

Trachsel, L. A., Munakomi, S., & Cascella, M. (2024). Teoria durerii. În StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545194/
PinTheoryLindsay A. Trachsel; Sunil Munakomi; Marco Cascella.

Expresia facială a durerii

Inteligența artificială (AI) a apărut ca un instrument promițător pentru automatizarea și obiectivarea evaluării durerii prin identificarea expresiilor faciale legate de durere.

sursă: Gioacchino et al: Utilizarea inteligenței artificiale pentru detectarea durerii prin intermediul expresiilor faciale: O revizuire (2023)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10215219/

Durerea este o experiență subiectivă neplăcută cauzată de leziuni tisulare reale sau potențiale asociate cu componente neurologice și psihosociale complexe [1,2]. Autoevaluarea este principala metodă de evaluare a durerii, deoarece este foarte individualizată și depinde de percepția individuală [3,4].

Literatura medicală oferă mai multe sisteme de notare a durerii pentru evaluarea durerii, inclusiv scara vizuală analogică (VAS) de 100 mm, scara de evaluare numerică (NRS) și scara analogică colorată [5,6,7]. Studiile au arătat că VAS este o măsură extrem de fiabilă și validă a durerii și este cea mai sensibilă la efectele tratamentului pe baza unor dovezi substanțiale [8].

În ciuda valorii sale, SAV este afectat de mai multe deficiențe. De exemplu, nu este fezabil să se utilizeze în situații în care indivizii sunt fie inconștienți, fie afectați din punct de vedere cognitiv, fie incapabili să se articuleze verbal [9].

Au fost elaborate și validate scări observaționale pentru a fi utilizate în diferite contexte clinice și cu anumite populații de pacienți pentru a aborda incapacitatea pacienților de a-și comunica durerea. Aceste scale, cum ar fi Scala de durere comportamentală, Scala de comă a nocicepției și Scala revizuită de impact a evenimentului pentru copii [10,11,12], oferă o metodă alternativă de evaluare a durerii, dar sunt limitate de pregătirea anterioară a observatorului și de capacitatea acestuia de a interpreta cu exactitate răspunsurile la durere.

În plus, studiile au constatat că prejudecățile observatorului pot afecta rezultatele acestor scale [13,14,15]. Prin urmare, este nevoie de o metodă cu adevărat obiectivă de evaluare a durerii, care să fie, de asemenea, sensibilă la timp pentru a detecta schimbările în experiența durerii pacientului.

Inteligența artificială (AI) are potențialul de a transforma sistemul de sănătate prin eficientizarea analizei expresiilor faciale în timpul durerii și reducerea volumului de muncă al profesioniștilor umani. În special, IA poate automatiza extragerea caracteristicilor și poate efectua sarcini repetitive și consumatoare de timp care necesită mult efort uman prin utilizarea algoritmilor de învățare automată (ML) și a tehnicilor de analiză a datelor; acest lucru poate duce la rezultate mai bune pentru pacienți, la o mai bună utilizare a resurselor și la costuri de operare mai mici [16,17].

Erica Jacques: Scări de durere: Tipuri de scale și utilizarea lor pentru a explica durerea (2023)
https://www.verywellhealth.com/pain-scales-assessment-tools-4020329

Scala numerică de evaluare a durerii
NIH / Centrul clinic Warren Grant Magnusen

Scala de evaluare numerică (NRS) este concepută pentru orice persoană cu vârsta peste 9 ani. Este una dintre cele mai frecvent utilizate scale ale durerii în asistența medicală.

Pentru a o utiliza, trebuie doar să spuneți numărul care corespunde cel mai bine nivelului de durere pe care îl simțiți; de asemenea, puteți pune un semn pe scala în sine.

Zero înseamnă că nu aveți nicio durere, în timp ce 10 reprezintă cea mai intensă durere posibilă.1

Scala de durere Wong-Baker Faces

NIH / Centrul clinic Warren Grant Magnusen

Scala de durere Wong-Baker FACES combină imagini și numere pentru evaluarea durerii. Acesta poate fi utilizat la adulți și copii cu vârsta peste 3 ani.

Șase fețe înfățișează expresii diferite, de la fericite la extrem de supărate. Fiecăruia i se atribuie o evaluare numerică între 0 (zâmbet) și 10 (plâns).2

Pentru a-l utiliza, puteți indica imaginea care reprezintă cel mai bine gradul și intensitatea durerii dumneavoastră.

Durerea cronică primară și secundară
Scala de durere FLACC

NIH / Centrul clinic Warren Grant Magnusen

Scala de durere FLACC se bazează pe observațiile făcute de un furnizor de asistență medicală. Creat inițial pentru a evalua copiii mici, acesta poate fi utilizat pentru orice persoană care nu poate comunica.3
FLACC reprezintă:

Expresia facială
Tensiunea sau relaxarea picioarelor
Activitate (nemișcat sau contorsionat cu durere)
Plânsul
Consolabilitate (dacă puteți fi consolat)
Pentru fiecare dintre cele cinci categorii se acordă între zero și două puncte. Apoi se calculează scorul general. Scorurile sunt interpretate după cum urmează:

0: Relaxat și confortabil
de la 1 la 3: Disconfort ușor
4 până la 6: Durere moderată
De la 7 la 10: Disconfort/durere severă
Prin înregistrarea periodică a scorului FLACC, furnizorii de asistență medicală își pot da seama dacă durerea unei persoane crește, scade sau rămâne la fel.

https://www.medicalnewstoday.com/articles/wong-baker-pain-scale


https://www.britannica.com/science/pain/Alleviation-of-pain



(https://www.verywellhealth.com/pain-scales-assessment-tools-4020329). A fájdalom kifejezése információt ad az orvosnak, segítheti a beteg történetének és tapasztalatainak megértését, azok értő és támogató meghallgatása pedig segíti az orvos - beteg kacspolatot, a beteg tapasztaéatát és akár gyógyulását is.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.