Curs Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

Importanța consilierii genetice se bazează pe faptul că 0,65% din toate nașterile au ca rezultat un nou-născut cu o anomalie cromozomială majoră, iar în 2-3% din sarcini se detectează anomalii congenitale majore. Incidența tulburărilor moștenite monogenice este de 3,6/1000 de nașteri, iar anomaliile cromozomiale sunt responsabile pentru până la 30% din toate pierderile perinatale.

Consilierea genetică este o procedură de comunicare între părinți și specialist, cu scopul de a dezvălui șansele ca o potențială anomalie congenitală să se dezvolte sau să se manifeste. În timpul procesului, specialistul ajută la explicarea diferitelor boli părinților, inclusiv diagnosticul, simptomele, principalele caracteristici și modul de moștenire. Prima consiliere genetică a început în anii 1940, separată de eugenie. O conversație ar trebui să se concentreze întotdeauna pe următoarele: să furnizeze informații despre starea, opțiunile de tratament, evaluarea riscurilor, metodele de diagnosticare genetică, limitările și riscul intervențiilor de diagnosticare, opțiunile alternative, sfaturile practice și riscul următoarelor sarcini. Consilierea necesită un specialist cu abilități superioare de comunicare și este, de asemenea, crucial să se discute anumite condiții cu părinții într-un mod pe care toți îl înțeleg, respectând statutul lor social, religios și etnic.

Ce metode invazive pot fi utilizate în diagnosticul prenatal?

Prin metode invazive de diagnostic genetic prenatal, colectăm din cavitatea uterină. Această procedură implică un anumit nivel de risc, prin urmare trebuie efectuată numai atunci când se aplică indicații stricte: vârsta maternă ≥ 37 de ani până la momentul fertilizării, translucența nucală (NT) s-a dovedit a fi de ≥ 3 mm în timpul scanării primului trimestru, evaluarea biomarkerului seric matern a rezultat un risc ridicat (1:250), constatare ecografică anormală în timpul scanării cu ultrasunete din al doilea trimestru,  Unul dintre părinți este purtător de translocație echilibrat, istoric familial pozitiv pentru anomalii cromozomiale în sarcina (sarcinile) anterioară(e). Procedurile invazive includ amniocenteza genetică (GAC), prelevarea de probe de vilozități corionice (CVS), prelevarea de probe percutanate de sânge ombilical (PUBS). Vedeți aceste proceduri discutate în detaliu în prezentare.

Metodele de screening sunt concepute pentru a evalua sarcinile cu risc genetic ridicat din sarcini altfel neproblematice sau cu risc scăzut. Cerințele metodelor de screening sunt următoarele: ar trebui să fie concepute pentru a diagnostica o anumită afecțiune; ar trebui să fie fiabil și sigur; ar trebui să aibă un raport fals negativ-fals pozitiv; cazurile cu risc ridicat ar trebui investigate în continuare până la stabilirea diagnosticului; Ar trebui să existe un acord etic între medici și societate în conformitate cu procedura de screening.

Din punct de vedere istoric, alfa-fetoproteina (AFP) (o proteină produsă de ficatul fetal, care apare în lichidul amniotic și capabilă să ocolească placenta) din serul matern a fost prima metodă disponibilă în 1972. Implementarea clinică a AFP a fost limitată la existența defectelor tubului neural fetal (înalt), anomalii cromozomiale (scăzut), sarcini gemelare (mare) și deces intrauterin (scăzut), într-o epocă în care ecografia nu era disponibilă pe scară largă. Nivelurile AFP au fost determinate în săptămâna gestațională 16. Deoarece studiile au concluzionat că AFP singur nu este un instrument fiabil pentru evaluarea pacienților cu risc ridicat, au început să adauge alți markeri, cum ar fi gonadotropina corionică umană serică liberă (hCG) și proteina plasmatică asociată sarcinii (PAPP-A). Acești markeri s-au dovedit a demonstra corelația cu prezența trisomiei 21 (sindromul Down), creșterea hCG, scăderea PAPP-A a fost găsită în aceste cazuri. În timpul celui de-al doilea trimestru, pe lângă AFP, serul matern neconjugat Oestriol (ET) și nivelurile de inhibină-A au arătat corelație cu anomalii cromozomiale fetale.  Evaluarea nivelului biomarkerilor serici s-a dovedit a fi un instrument foarte util pentru mamele tinere (sub 37 de ani), deoarece la această populație 90% din toți fetușii cu sindrom Down ar putea fi diagnosticați prenatal, deși între 37-40 de ani este un instrument util de augmentare pe lângă metoda invazivă în luarea deciziilor. Deși peste vârsta de 40 de ani riscul de anomalii cromozomiale depășește riscul de avort al metodelor invazive, prin urmare este metoda recomandată.

Testarea prenatală non-invazivă (NIPT) este o metodă bazată pe detectarea ADN-ului fetal din serul matern. A fost descrisă pentru prima dată în 1997, de Lo et al. ADN-ul fetal provine din corion și acumulează 20% din ADN-ul liber circulant în serul matern. Metoda necesită cel puțin 5% din ADN-ul fetal liber în serul matern și are o rată ridicată de detectare (99,4%), cu <1% rată fals pozitivă și fals negativă, ceea ce face ca metoda să devină un progres în fiabilitatea și detectarea anomaliilor cromozomiale. Până în prezent, nu este acoperită de sistemul de securitate socială al tuturor statelor membre ale UE, prin urmare, pacienții trebuie să plătească pentru aceasta, dar la plată este disponibilă pentru populația generală însărcinată.

Următoarele teste sunt disponibile în întreaga lume:

• Sequenom (San Diego, CA) MaterniT21PlusTM: trisomie 13-16-18-21-22, cromozomi de gen și câteva microdelecții
• Illumina (Redwood City, CA) VerifiTM:trisomia 13-18-21, cromozomii de gen și anomalii ale chr. 9 și 16.
• Ariosa Diagnostics (San Jose, CA) HarmonyTM: trisomia 13-18-21
• LabCorp InformaSeqSM:trisomia 13-18-21, cromozomii de gen
• NAtera (San Carlos, CA) PanoramaTM: trisomia 13-18-21, cromozomii de gen, cinci microdelecții, triploizia fetală și mozaicismul matern
• LifeCodexx (Constanz, Germania) PrenaTestR: trisomia 13-18-21, cromozomii de gen
• Genoma (Geneva, Elveția) TranquilityTest: trisomia 13-18-21, cromozomii de gen
• BGI (Shenzen, China)NIFTYTM:trisomia 13-18-21, cromozomii de gen, 3 microdelecții.

În prezent, există unele limitări ale metodei:
-In timpul amniocentezei aproape 50% din anomaliile cromozomiale raman nedetectate (sub 35 de ani 75%, peste 35 de ani 43%).
-Nu vor fi detectate translocații, ștergeri, duplicări echilibrate.
-Metoda nu poate discrimina între anumite tipuri de aneuploiditate (de exemplu translocarea Robertson, mozaicismul etc.).
-Nu caută mutații monogenice.
-Procesarea probei necesită mai mult timp decât alte teste non-invazive, ceea ce poate duce la frustrare și întârziere.
-Screening-ul defectelor de tub neural trebuie efectuat chiar dacă testarea NIPT a fost efectuată.
-Nu substituie necesitatea ecografiei din primul trimestru.
-Multiparitatea este un factor limitativ.

Pentru diagnosticul prenatal și screening-ul trisomiei 21 include metode invazive și neinvazive sunt, de asemenea, disponibile și eficiente. Metodele invazive sunt recomandate dacă sunt îndeplinite anumite criterii stricte. În general, putem concluziona dacă riscul care apare din intervenție depășește riscul apariției unei anomalii congenitale, se recomandă metoda invazivă. NIPT a deschis noi perspective și a mutat accentul testării prenatale în primul trimestru de sarcină. Într-o societate europeană îmbătrânită, riscul crescut de anomalii cromozomiale legat de vârstă este o problemă gravă. Scopul principal al consilierii genetice este de a permite părinților să aibă acces la cele mai moderne tehnici, pentru a obține un copil sănătos.