Kurzus Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

A genetikai tanácsadás fontossága azon a tényen alapul, hogy az összes szülés 0,65% -a súlyos kromoszóma-rendellenességgel rendelkező újszülöttet eredményez, és hogy a terhességek 2-3% -ában jelentős veleszületett anomáliát észlelnek. A monogén módon öröklődő rendellenességek előfordulási gyakorisága 3,6/1000 szülés, és a kromoszóma rendellenességek felelősek az összes perinatális mortalitás 30% -áért.

A genetikai tanácsadás kommunikációs eljárás a szülők és a szakember között, annak érdekében, hogy feltárja a lehetséges veleszületett rendellenesség kialakulásának vagy megnyilvánulásának esélyét. A folyamat során a szakember segít részletes megmagyarázni a különböző betegségeket a szülőknek, beleértve a diagnózist, a tüneteket, a főbb jellemzőket és az öröklés módját. Az első genetikai tanácsadás az 1940-es években kezdődött, elválasztva az eugenikától. A genetikai tanácsadásnak mindig a következőkre kell összpontosítania: tájékoztatást kell adnia az állapotról, a kezelési lehetőségekről, a kockázatértékelésről, a genetikai diagnosztika módszereiről, a diagnosztikai beavatkozások korlátairól és kockázatáról, alternatív lehetőségekről, gyakorlati tanácsokról és a következő terhességek kockázatáról. A tanácsadáshoz kiváló kommunikációs készséggel rendelkező szakemberre van szükség, és az is döntő fontosságú, hogy a szülőkkel megvitassák a bizonyos feltételeket úgy, hogy mindannyian megértik, tiszteletben tartva társadalmi, vallási és etnikai státuszt is.

Invazív prenatális genetikai diagnosztikai módszerekkel információkat illetve mintát gyűjtünk a méhüregből. Ezek az eljárások bizonyos szintű kockázattal járnak, ezért csak szigorú indikációk alkalmazása esetén szabad elvégezni: az anyai életkor ≥ 37 a megtermékenyítés időpontjában, a nyaki tartóredő (NT) ≥ 3 mm-nek bizonyult az első trimeszterben végzett vizsgálat során, az anyai szérum biomarkerből végzett szűrés értékelése magas kockázatot eredményezett (1:250), rendellenes ultrahangvizsgálat a második trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat során, az egyik szülő stabil transzlokációs hordozó, pozitív családi anamnézis kromoszóma-rendellenességre az előző terhesség(ek)ben. Az invazív eljárások közé tartozik a genetikai amniocentesis (GAC), a korion villous mintavétel (CVS), a perkután köldökvér mintavétel (PUBS). Ezeket az eljárásokat, részletesen tárgyaljuk a bemutatóban.

Milyen nem invazív szűrővizsgálatok állnak rendelkezésre manapság?

A szűrési módszereket úgy tervezték, hogy értékeljék az egyébként problémamentes vagy alacsony kockázatú terhességek magas genetikai kockázatú terhességeit. A szűrési módszerek követelményei a következők: egy bizonyos állapot diagnosztizálására kell megtervezni; megbízhatónak és biztonságosnak kell lennie; alacsony ál negatív-ál pozitív aránynak kell lennie; a magas kockázatú eseteket tovább kell vizsgálni a diagnózis eléréséig; etikai megállapodásra van szükség az orvosok és a társadalom között a szűrési eljárásonként.

Mely biomarkerek használhatók szűrésre?

Történelmileg az alfa-foetoprotein (AFP) (a magzati máj által termelt fehérje, amely megjelenik az amniotikus folyadékban, és képes megkerülni a placentát) meghatározása az anyai szérumból volt az első elérhető módszer 1972-ben. Az AFP klinikai megnyilvánulása a magzati idegcsőzáródási rendellenességek (magas szint), a kromoszóma rendellenességek (alacsony szint), az ikerterhességek (magas szint) és a méhen belüli elhalás (alacsony szint) fennállására korlátozódott, egy olyan korszakban, amikor az ultrahang nem volt széles körben elérhető. Az AFP szintjét a 16. terhességi héten határozták meg. Mivel a tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy az AFP önmagában nem megbízható eszköz a magas kockázatú betegségek értékelésére, elkezdtek más markereket is hozzáadni, mint például a szabad szérum humán koriongonadotropin (hCG) és a terhességgel összefüggő plazmafehérje-A (PAPP-A). Ezek a markerek összefüggést mutattak a 21-es triszómia (Down-szindróma) jelenlétével, a hCG növekedésével, a PAPP-A csökkenéssel ezekben az esetekben. A második trimeszterben az AFP nem konjugált anyai szérum oestriol (ET) és Inhibin-A szint mellett korrelációt mutatott a magzati kromoszóma rendellenességekkel.  A szérum biomarkerek szintjének a mérése nagyon hasznos eszköz a fiatal (37 év alatti) anyák számára, mivel ebben a populációban az összes Down-szindrómás magzat 90% -a prenatálisan diagnosztizálható, illetve 37-40 éves kor között hasznos kiegészítő eszköz az invazív módszer mellett a döntéshozatalban. 40 év felett a kromoszóma-rendellenesség kockázata meghaladja az invazív módszerek vetélés kockázatát, ezért ez az ajánlott módszer.

A nem invazív prenatális vizsgálat (NIPT) egy olyan módszer, amely a magzati DNS kimutatásán alapul az anyai szérumból. Először 1997-ben írta le Lo et al. A magzati DNS a chorionból származik, és a szabadon keringő DNS 20% -át építi fel az anyai szérumban. A módszer a szabad magzati DNS legalább 5% -át igényli az anyai szérumban, és magas kimutatási aránya (99,4%), < 1% ál pozitív és ál negatív rátával, ami áttörést jelent a megbízhatóságban és a kromoszóma rendellenességek kimutatásában. A mai napig nem tartozik az összes uniós tagállam társadalombiztosítási rendszerébe, ezért a betegeknek fizetniük kell.

A következő tesztek érhetők el világszerte:

• Sequenom (San Diego, CA) Maternit21plus TM: 13-16-18-21-22 triszómia, nemi kromoszómák és néhány mikrodeléció
• Illumina (Redwood City, CA) Verifi TM: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák és a 9. 16. kromoszómák rendellenességei.
• Ariosa Diagnostics (San Jose, CA) Harmony TM: 13-18-21 triszómia
• LabCorp InformaSeq SM: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák
• NateRA (San Carlos, CA) Panorama TM: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák, öt mikrodeléció, magzati triploiditás és anyai mozaikosság
• LifeCodexx (Konstanca, Németország) PrenaTest R: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák
• Genoma (Genf, Svájc) TranquilityTest: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák
• BGI (Shenzen, Kína) NIFTY TM: 13-18-21 triszómia, nemi kromoszómák, 3 mikrodeléció.

Jelenleg van néhány korlátozása is a módszereknek:
-Az amniocentesis során a kromoszóma anomáliák csaknem 50% -a észrevétlen marad (35 év alatti életkor 75%, 35 év felett 43%).
-A stabil transzlokációk, törlések, duplikációk nem észlelhetők.
-A módszer nem képes megkülönböztetni az aneuploiditás bizonyos típusait (például Robertson-transzlokáció, mozaikosság stb.).
- Nem keres monogén mutációkat.
-A minta feldolgozása több időt igényel, mint más nem invazív teszt, ami frusztrációt és késleltetést eredményezhet.
-A neurális cső záródási rendellenességek szűrését akkor is el kell végezni, ha NIPT tesztet végeztek.
- Nem helyettesíti az első trimeszter ultrahang vizsgálatának szükségességét.
-A multiparitás korlátozó tényező.

Következtetés

A 21. triszómia prenatális diagnosztizálásához és szűréséhez hatékony invazív és nem invazív módszerek is rendelkezésre állnak. Invazív módszerek csak ajánlottak, ha bizonyos szigorú kritériumok teljesülnek. Ha arra a következtetésre jutunk, hogy a beavatkozásból eredő kockázat meghaladja a veleszületett rendellenesség előfordulásának kockázatát, akkor az invazív módszer ajánlott. A NIPT új perspektívákat nyitott meg, és a prenatális tesztelés fókuszát a terhesség első trimeszterébe helyezte. Az öregedő európai társadalomban a kromoszóma-anomáliák életkorral összefüggő megnövekedett kockázata komoly problémát jelent. A genetikai tanácsadás fő célja, hogy a szülők hozzáférjenek a legmodernebb technikákhoz, az egészséges gyermek elérése érdekében.