Kurzus Advanced learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe for OB/GYN residents

Az elhízás világszerte növekvő járvány, amely gyermekeket és felnőtteket egyaránt érint. Az 1980-as évek óta több mint 70 országban kétszeres incidenciát figyeltek meg, és 1975 óta megháromszorozódott az elhízottak száma a világon. Az Amerikai Orvosi Szövetség járványnak nyilvánította az elhízást, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) pedig a 21. század legnagyobb egészségügyi kihívásának. Az elhízás negatívan befolyásolja mind a szellemi, mind a fizikai képességeket, és társbetegségekkel társulva növeli más betegségek morbiditását és mortalitását, mint például dyslipidaemia, 2-es típusú cukorbetegség, szívkoszorúér-betegségek, ischaemiás stroke, epehólyag-betegség, osteoarthritis, alvási apnoe, tüdőbetegségek stb. rosszindulatú daganatok (emlő, endometrium, vastagbél). Az egyes betegek testalkatának felmérése lehetővé teszi számunkra, hogy felmérjük számos betegség előfordulásának kockázatát. A károsodott szervműködés többnyire a szervmegnagyobbodás következménye, de a patogenezisben fontos szerepet játszik a zsírszövet felhalmozódása, például a szívben, vagy a légcső környékén. A mostani előadás célja, hogy rávilágítson az elhízott terhes betegek speciális kihívásaira és szükségleteire.

Hogyan határozhatjuk meg az elhízást?

A testtömeg-index (BMI) a testzsír magasság és súly alapján mért mértéke, amely felnőtt férfiakra és nőkre vonatkozik. (BMI) egy személy kilogrammban kifejezett súlya osztva a méterben mért magasság négyzetével. A BMI egy olcsó és egyszerű szűrési módszer a súlykategóriákra – soványság, normál (egészséges) testsúly, túlsúly és elhízás meghatározására. A BMI nem méri közvetlenül a testzsírt, de a BMI mérsékelten korrelál a testzsír közvetlenebb mértékeivel. Továbbá úgy tűnik, hogy a BMI ugyanolyan erősen korrelál a különböző anyagcsere- és betegség kimenetelekkel, mint a testzsírnak ezek a közvetlenebb mértékei.


Mi a túlsúlygyarapodás patomechanizmusa?

A rengeteg elraktározott zsír szükséges a túléléshez olyan táplálkozási hiányos állapotokban, mint például az éhezés. Hosszan tartó bőséges táplálékbevitel idején azonban a nagyon hatékony zsírtárolás a zsír túlzott tárolását eredményezi, ami végül elhízáshoz vezet. Feltételezték, hogy a zsírsavak trigliceridként való tárolása az adipocitákban megvéd a zsírsav-toxicitástól; ellenkező esetben a szabad zsírsavak szabadon keringenek az érrendszerben, és oxidatív stresszt okoznának azáltal, hogy szétterjednek a szervezetben. Azonban az elhízást okozó túlzott raktározás végül túlzott zsírsavak felszabadulásához vezet a fokozott lipolízisből, amit az elhízásban fennálló fokozott szimpatikus állapot serkent. E túlzott mennyiségű szabad zsírsav felszabadulása lipotoxicitást vált ki, mivel a lipidek és metabolitjaik oxidáns stresszt okoznak az endoplazmatikus retikulumban és a mitokondriumban. Ez a zsírszövetet éppúgy érinti, mint a nem zsírszövetet, és számos szervben, például a májban és a hasnyálmirigyben károsodáshoz vezet, valamint a metabolikus szindrómának magyarázza a patofiziológiáját. A túlzottan tárolt triglicerid lerakódásokból felszabaduló szabad zsírsavak szintén gátolják a lipogenézist, megakadályozva a szérum triglicerid szintek megfelelő kiürülését, ami hozzájárul a hipertrigliceridémiához. Az emelkedett β-lipoproteineken belüli megnövekedett szérum trigliceridekből az endoteliális lipoprotein lipáz által szabad zsírsavak felszabadulása lipotoxicitást okoz, ami inzulinreceptor diszfunkciót okoz. Az ebből következő inzulinrezisztens állapot hiperglikémiát hoz létre kompenzált máj glükoneogenezissel. Ez utóbbi fokozza a máj glükóztermelését, tovább fokozva az inzulinrezisztencia okozta hiperglikémiát. A szabad zsírsavak szintén csökkentik az inzulin által stimulált glükóz hasznosulását, tovább hozzájárulva a hiperglikémiához. A szabad zsírsavak túlzott mennyiségéből adódó lipotoxicitás szintén csökkenti a hasnyálmirigy β-sejt-inzulin szekrécióját, ami végül a β-sejtek kimerüléséhez vezet [Richard N. Redinger, MD: Az elhízás kórélettana és klinikai megnyilvánulásai].

Az elhízás kölcsönhatásba lép az öröklött tényezőkkel, és hyperinsulinaemiához vezet. Ez az anyagcsere-rendellenesség felelős a megváltozott glükóz anyagcseréért, és hajlamosít a 2-es típusú cukorbetegségre, szív- és érrendszeri betegségekre, dyslipidaemiára és magas vérnyomásra. Ha más inzulinrezisztenciával összefüggő szubklinikai rendellenességekkel társulnak, akkor ezeket metabolikus szindrómának nevezik [William's Obstetrics,23. kiadás – McGrow Hill, 43. fejezet]. Az előadásban bemutatjuk a szövődményeket és azok lehetséges okait.

Nyilván minden várandós nő hízik, hiszen a magzat súlya közel 3,5 kg, a magzatvíz súlya 1,5 kg, a méhlepény átlagosan 1 kg, nem beszélve a progeszteron hatás miatt megnövekedett plazmatérfogatról és a szervezetben felhalmozódó vízről. Ami még fontosabb, hogy a nők a fogantatás előtt elhízottnak számítottak-e, vagy a terhesség 9 hónapja alatt súlyfeleslegre szert tettek. A terhesség alatti ideális súlygyarapodást az Institute of Medicine (IOM) ajánlása határozza meg, amelyben a magassághoz és a fajhoz kapcsolódó ajánlások érvényesek, bár a besorolás a BMI-értékeken alapul.

Ha az anya terhesség előtt elhízott, akkor a terhesség alatt ne kezdjen fogyni, mert a katabolikus állapot károsíthatja a magzatot, megzavarhatja a magzat fejlődését. Bár a súlygyarapodási ajánlások továbbra is érvényesek rájuk, extra óvintézkedésekkel. Például az elhízás az idegcső-rendellenességek fokozott előfordulásával jár, ezért korai folsavpótlás szükséges.

A terhesség alatti nemkívánatos események a következők:
1, Korai terhesség:
- Vetélés
-Veleszületett rendellenességek, pl. idegcsőzáródási-rendellenességek.

2, késői terhesség:
- Koraszülés
-Hypertonia/pre-eclampsia
- Terhességi cukorbetegség
- Tromboembólia

3, Peripartum időszak
- Nehézségek a magzat felügyeletében
- Elhúzódó vajúdás
- Megnövekedett eszközös szülésbefejező műtétek aránya
-Nagyobb esély perineális traumára
- A váll dystocia gyakoribb előfordulása
- Gyakoribb nemi szerv és a húgyúti fertőzések
-Császármetszés
- Szülés utáni vérzés
-Az altatási komplikációk nagyobb kockázata

4, Szülés után:
-A gátmetszés/császármetszés okozta sebgyógyulási zavar és fertőzés fokozott kockázata
- Szülés utáni endometritis
-Másodlagos PPH
- Szülés utáni thrombophlebitis/thromboembolia
- Csökkentett szoptatás

5, magzat és újszülött:
-Macrosomia
-Intrauterin növekedésbeli elmaradás
-Foetus mortus
-Korai újszülöttkori halál
-Hypoglikémia
-Gyermekkori elhízás
-Meconium aspiráció
-Születési trauma
-Kardiovaszkuláris rendellenességek
-Ano-rektális atrézia
-Hydrocephalia
-A végtagredukciós anomáliák
-Septális anomáliák

Rezidens orvosokra a következő NICE ajánlások érvényesek (Elhízás terhesség alatti iránymutatás dátuma: 2019. március, https://www.oaaanaes.ac.uk/assets/_managed/cms/files/Clinical%20Guidelines/Obesity_in_Pregnancy_guideline_v9.pdf):

Vitamin kiegészítés: Az elhízott nőknek ajánlott nagy dózisú (5 mg) folsavat szedniük legalább egy hónapig a fogantatás előtt, és folytatniuk kell az első trimeszterben, mivel az elhízott nőknél fokozott a neurális csőzáródási hibák kockázata. Kimutatták, hogy az elhízott nők terhességek közötti súlycsökkenése jelentősen csökkenti a terhességi cukorbetegség (GDM) kialakulásának kockázatát. Tanulmányok kimutatták, hogy a második terhesség előtt legalább 4,5 kg-os fogyás akár 40%-kal csökkentette a GDM kialakulásának kockázatát. Bár felmerült, hogy az első trimeszterben bizonyos fogyókúrák növelhetik a neurális csőzáródási hibák kockázatát, úgy tűnik, hogy a terhesség előtti fogyás nem jár ezzel a kockázattal.

Hacsak nincsenek orvosi vagy szülészeti kontraindikáció, az elhízott nőket ösztönözni kell a rendszeres testmozgásra a terhesség alatt és után. A terhesség alatti testmozgás számos előnnyel járhat, beleértve a rövid távú előnyöket
a magzat és a hosszú távú előnyöket is az anya és a további terhességek számára. A terhesség alatti testmozgás a preeclampsia és a terhességi diabetes mellitus kockázatának csökkenésével jár.

Kockázati tényezők:
Egy további kockázati tényező: Azoknak a nőknek, akiknek az indulási BMI-je >35, és akiknél a preeklampszia legalább egy további kockázati tényezője is fennáll, a terhesség korai szakaszában szakorvosi beutalót kell kérniük. Egy további kockázati tényező: A 35 feletti BMI-vel rendelkező nőknek, akiknél a preeclampsia legalább egy további kockázati tényezője is van, a terhesség korai szakaszában szakorvosi beutalót kell kérni.

További kockázati tényezők:
- Első terhesség,
- korábbi preeklampszia,
- >10 év az utolsó gyermek óta,
- >40 év, preeklampszia a családban,
- kiindulási diasztolés vérnyomás >80mmHg,
- több mint egy alkalommal >1+ vagy >0,3 g/24 óra proteinuria,
- ikerterhesség,
- és bizonyos alapbetegségek, mint például antifoszfolipid antitestek vagy már meglévő magas vérnyomás, vesebetegség vagy cukorbetegség
Egynél több további kockázati tényező: A terhesség alatti hipertóniás zavarokról szóló NICE Clinical Guideline szerint az egynél több mérsékelt kockázati tényezővel rendelkező nők számára előnyös lehet napi 75-150 mg aszpirin szedése a terhesség 12. hetétől a gyermek születéséig.
Glükóztolerancia-tesztek BMI 30-35 - OGTT a 28. héten ajánlott, ha első fokú rokonuk cukorbeteg / a családjuk dél-ázsiai, fekete karibi vagy közel-keleti származású.
BMI > 35 - OGTT a 28. héten és a gravidát gestatios diabétesszel foglalkozó centrumba kell utalni.
További ultrahangos vizsgálatok
BMI > 35 – Magzat megfelelő növekedésének vizsgálata a terhesség 30. és 36. hetében.
BMI > 40 – Magzat megfelelő növekedésének vizsgálata a terhesség 30. és 36. hetében

Thromboprofilaxis
A 30 feletti BMI-vel rendelkező nőknél a fogantatáskor és minden orvosi vizit alkalmával fel kell mérni a thromboembolia kockázatát. Az RCOG Clinical Green Top 37. sz. irányelve a következőket tanácsolja: A 30 feletti BMI-vel rendelkező nőknél, akiknél a thromboemboliának két vagy több további kockázati tényezője is van, fontolóra kell venni az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) profilaktikus kezelését antenatálisan. Minden antenatálisan LMWH-t kapó nőnek rendszerint folytatnia kell az LMWH profilaktikus adagolását a szülés után hat hétig, de mindenképp egy posztnatális kockázatértékelést kell végezni.
Minden 40 feletti BMI-vel rendelkező nőnek tanácsot kell adni, hogy legalább 10 napig végezzen postnatális thromboprofilaxist, függetlenül a szülés módjától, és TED-harisnyát kell viselni a szülés módjától függetlenül.

Szülési terv:
Azon nők esetében, akiknek BMI-értéke 30 kg/m2 felett van a fogantatás időpontban, a harmadik trimeszterben kockázatértékelést kell végezni. A nővel közös szülési terv kidolgozásakor figyelembe kell venni:
 a nő preferenciáját
 a nő mobilitását
 társbetegségeket
 a nő jelenlegi vagy legutóbbi testsúlyát

BMI > 40
• - Azoknak a nőknek, akiknek a BMI-je > 40, azt kell javasolni, hogy a szülőszobán szüljenek (szülész orvos vezetésével).
- Megfelelő méretű vérnyomásmérő mandzsettának kell rendelkezésre állnia
- A felvételkor el kell végezni a tromboembólia kockázatának felmérését.
- Tekintettel a megfelelő magzati szívhangok detektálásának fontosságára, meg kell fontolni a magzati fejbőr elektróda használatát a szülés korai szakaszában.
- Az aneszteziológiai team-t tájékoztatni kell a nő felvételéről.
- Megfelelő fájdalomcsillapítást kell biztosítani. Ha az epidurális érzéstelenítés az előnyben részesített fájdalomcsillapítási mód, azt korán kell elvégeznio

Az ügyeletes aneszteziológus szakorvost tájékoztatni kell a nő felvételéről, ha a BMI > 50.
- A komplikációk megnövekedett kockázata miatt a szülés alatt egy intravénás kanül felvezetése javasolt.
- A szülés előtti aneszteziológiai kockázatfelmérés egy példányának a kórlapban kell lennie, és azt az ügyeletes aneszteziológusnak át kell tekintenie, amikor a nő felvételre kerül.
- Szülés közben csak vizet és izotóniás sportitalokat szabad fogyasztani.
- A szülés utáni vérzés fokozott kockázata miatt a szülés harmadik szakaszának aktív kezelése javasolt.

Szülés indukciója

Az elhízott nőknél a szülés elektív megindítása csökkentheti a császármetszés esélyét anélkül, hogy növelné a káros kimenetel kockázatát; az indítás lehetőségét minden nővel egyénileg kell megvitatni.
Makroszómia gyanúja esetén megfontolható a szülés megindítása. A szülőknek meg kell beszélniük a szülés megindításának és a várandósgondozásnak a lehetőségeit. Hüvelyi szülés császármetszés után (VBAC)
Azoknak a nőknek, akiknek a fogantatáskori BMI-je > 30, a VBAC-ről a tájékozott megbeszélést és az összes releváns klinikai tényező figyelembevételét követően egyénre szabottan kell dönteniük.

Az elhízás nem ellenjavallata a VBAC megkísérlésének. Az elhízás azonban a sikertelen VBAC kockázati tényezője, és a kóros elhízás nagyobb kockázatot jelent a vajúdás során bekövetkező méhrepedésre és a neonatális sérülésekre nézve. Folyamatos magzati monitorozás ajánlott. A sürgősségi császármetszés elhízott nőknél a súlyos anyai morbiditás fokozott kockázatával jár, mivel az aneszteziológiai és műtéti nehézségek gyakoribbak ezeknél a nőknél, mint az elhízott nőknél.

Szülés utáni ellátás minden olyan nőnek, akinek BMI-je >30
- Ösztönözni kell a korai mozgósítást.
- Ösztönözni kell a szoptatást. Megfelelő támogatást kell nyújtani a nőknek a szülés után a szoptatás előnyeivel, megkezdésével és fenntartásával kapcsolatban.
- Minden sebet meg kell vizsgálni a dehiszcendencia és a fertőzés jeleit keresve. A nőnek azt kell tanácsolni, hogy tartsa szárazon a sebet.
- A nőknek tanácsot kell adni a mélyvénás trombózis (MVT) és a tüdőembólia (PE) jeleiről.
- Meg kell beszélni az egészséges táplálkozás és a testmozgás előnyeit, és meg kell vitatni, hogy a terhességi súlygyarapodás csökkentáése milyen előnyökkel járhat egy későbbi terhességre nézve.
- LMWH minden olyan nőnek, akinek BMI-je a fogantatáskor 40-nél nagyobb, a szülés után legalább tíz napig LMWH-t kell ajánlani. Ezt hat hétre kell meghosszabbítani, ha a vénás trombózis egyéb kockázati tényezői fennállnak.

A túlsúly a jómódú társadalmak egyik fő egészségügyi problémája lett. Az elhízás egy olyan állapot, amely rendszeresen jelen van, és előfordulása az 1960-as évek óta tovább nőtt. Számos elhízással összefüggő egészségügyi állapot létezik, amelyek együttesen jelentősen csökkentik az egyén élettartamát. A teherbe esett elhízott nők és magzataik hajlamosak a terhességgel összefüggő súlyos szövődményekre. Ez magában foglalja az anyai mortalitás és morbiditás megnövekedett kockázatát is, sőt a legújabb vizsgálatok rávilágítanak arra, hogy az elhízott anyák utódai is szenvednek hosszú távú morbiditást.
Következtetések:
A túlsúly a jóléti társadalmakban az egyik legnagyobb egészségügyi problémává vált. Az elhízás egy olyan állapot, amely megszokásból jelen van, és előfordulása az 1960-as évek óta folyamatosan növekszik. Számos, az elhízással összefüggő egészségügyi állapot létezik, ezek együttesen jelentősen csökkentik az egyén élettartamát. A teherbe esett elhízott nők és magzataik hajlamosak a különböző súlyos terhességi szövődményekre. Ez magában foglalja az anyai halálozás és megbetegedés megnövekedett kockázatát is, továbbá a legújabb tanulmányok rávilágítanak arra, hogy az elhízott anyák utódai is hosszú távú megbetegedést szenvednek.