Kurzus BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

 

 

 

SYLLABUS

Preconcepcionális gondozás és a kisebbségi etnikai csoportokkal - különösen a roma etnikumokkal, az afrikai és ázsiai migránsokkal - kapcsolatos terhességek. (Alapszint)

A TÁRSADALMI HÁTTÉR RÖVID BEMUTATÁSA

 

1. Az Európai Parlament adatai alapán a roma kisebbség a legnépesebb Európában. Számukat mintegy 10-12 millióra becsülik, ezek közül  mintegy 6 millió az EU országaiban él. Pontos számukat nehéz megbecsülni.

 

2. Egy szűkebb földrajzi régión belül az egyes roma közösségek között is nagyok a szociális és kultúrális különbségek. Az egyes roma közösségekre vonatkozó adatok hiánya megnehezíti, hogy pontos képet kapjunk társadalmi-gazdasági helyzetükről.

 

3. Annak ellenére, hogy - főként Kelet-Európában - évszázadók óta jelen vannak, integrálódásuk nem teljes és számottevő kulturális különbségek maradtak a romák és a többségi társadalom között.

 

4. Az EU mintegy 30 éve szorgalmazza a roma közösségek integrációját, a társadalmi kirekesztettség és a negatív diszkrimináció felszámolását, főleg négy kulcsfontosságú területen: oktatás, foglalkoztatás, egészségügy és lakhatás.

 

5. Arányukat tekintve a legnagyobb roma közösség Romániában él. Ebből kifolyólag ezen előadás anyaga elsősorban a románial tapasztalatokra vonatkozik és a projektben résztvevő romániai és magyarországi egyetem többségi álláspontját képviseli.
            Az előadás célja, hogy a hallgatók olyan ismereteket szerezzenek, amelyek közelebb hozzák őket olyan konkrét problémákhoz, amelyekkel később személyesen szembesülhetnek. A szülészetnek a kezdetektől fogva mindig is erős szociális dimenziója volt. A szülésnél való segítségnyújtás igénye szinte egyidős az emberiséggel, ami az orvos esetében még inkább igaz. Társadalmunk egyre összetettebbé válik, egyre több etnikai kisebbséggel. E kisebbségek közül kiemelkedik régiónkban a roma kisebbség, amely évszázadok óta együtt él a különböző európai társadalmakkal, és az utóbbi évek migrációjának eredményeként új, eltérő kulturális gyökerekkel rendelkező etnikai csoportok kezdenek kialakulni. A megfelelő reproduktív ellátás biztosításához és a szülészeti ellátás sajátosságainak megértéséhez meg kell ismerni a roma népi kultúra és társadalom sajátosságait. Emellett a migráció világszerte növekszik. A migránsok számos okból költöznek a magas jövedelmű országokba. Egyrészt az emberek azért vándorolnak, hogy javítsák munkalehetőségeiket (ún. munkamigráció), másrészt pedig konfliktusok, emberi jogi jogsértések vagy üldöztetés miatt kényszerülnek migrációra.

 

Miközben a sokszínű népesség fontos esélyeket rejt magában a gazdasági fejlődés szempontjából, a terhesség és a szülés eredményei, valamint a nőgyógyászati szolgáltatásokhoz való hozzáférés terén a migránsok és a nem migránsok közötti egyenlőtlenségekről számoltak be nemzetközi szinten, és a kisebbségi csoportokhoz tartozó nők és a migránsok körében magasabb az anyai és a csecsemőhalandóság, mint hazai társaik körében. A megfelelő szülészeti ellátás biztosításához és a szülészeti ellátás sajátosságainak megértéséhez meg kell ismerni a roma társadalom sajátosságait.

 

 

            Bár, különösen Kelet-Európában, már évszázadok óta jelen vannak, integrációjuk gyakorlatilag teljes, és a romák és a befogadó nemzetek között továbbra is nagyon jelentős kulturális különbségek vannak. Nyilvánvaló, hogy ezek a kultúrák hatással voltak egymásra, és ezért a roma közösségeken belül még egy viszonylag szűk földrajzi területen belül is nagy kulturális különbségek vannak.

 

 

            Ebben a régióban a kiskorúak házassága mindennapos a jómódú roma családok körében. Őket úgyszólván a törvény köti. Bár a törvény szerint a kiskorúval való szexuális együttlét bűncselekménynek minősül, de csak akkor, ha az elkövető nem kiskorú. Ezt kihasználva korán férjhez adják őket. A család megbeszéli a házasságot (előre megbeszélt házasság). Néha olyan korán, hogy a lánynak még nem is volt menstruációja. Addig az anyósával alszik, és csak a menstruáció után költözik a férje szobájába. A lány minden esetben az anyósához költözik, és ettől kezdve az anyósa parancsnoksága alatt áll. Csak az anyós viszi el az orvoshoz. Nem jöhet egyedül vagy az édesanyjával, mert nem bíznak bennük. Ha a családok között jó a kapcsolat, akkor a lány édesanyja is jöhet. Bármilyen meddőség vagy egyéb hiba rejtve marad. Nem várnak egy évnél többet, azonnali eredményt akarnak. A házasságnak rövid időn belül eredményt kell mutatnia. Ha egy-két éven belül nem születik gyermek, akkor szétválasztják őket.

 

 

 

A nyelvi akadályok az ellátáshoz való hozzáférés egyik fő akadálya. A helyi nyelv ismeretének hiánya a legnagyobb aggodalom forrása volt és ebből adódóan féltek a félreértésektől. A szakképzett tolmács biztosítása fontos, de kevés páciens veszi igénybe ezeket a hivatásos tolmácsszolgáltatásokat, főként azért, mert nem tudnak a létezésükről, vagy mert úgy vélik, hogy a költségek merülnek fel. Elsősorban családtagok vagy barátok szolgáltak tolmácsként, és a résztvevők többsége elegendőnek találta a családtag tolmácsként nyújtott szolgáltatásait. Néhány nő azonban felismerte a képzetlen tolmácsok nehézségeit, különösen a bonyolult orvosi helyzetekben. A tolmácsként szolgáló családtagok vagy barátok nem mindig tudnak helyesen fordítani, akár az orvosi szókincs fordítási nehézségei, akár személyes érzelmeik miatt.

 

 

Fontos, hogy tájékoztatást kapjon a fogadó országban nyújtott egészségügyi szolgáltatások megértéséhez. Ezért az információhiány a másik fő akadályként jelentkezett. Két különböző ok merült fel: vagy azért, mert a résztvevők a nyelvi akadályok miatt nem értették a kapott információkat, vagy azért, mert soha nem kaptak semmilyen információt.

 

A kiszolgáltatott csoportok tagjai csak orvosi problémák esetén fordulnak nőgyógyászhoz, aminek néha időbeli vagy anyagi okai vannak (paraszolvencia), de gyakran a nők nincsenek tisztában az elérhető megelőző egészségügyi szolgáltatásokkal. Azok a nők, akik olyan országokból érkeztek, ahol a megelőzés kevésbé ismert és kevésbé biztosított, azt állították, hogy hasznos lett volna, ha egészségügyi szolgáltatóiktól tájékoztatást kapnak a megelőző szolgáltatásokról. A nők a reproduktív egészségügyi szolgáltatások jobb megértéséhez, a hozzájutáshoz és a szolgáltatások igénybevételéhez elengedhetetlenül fontosnak tartották a tájékoztatás egy formáját. Az egészségügyi szolgáltatóknak alapvető információkat kell nyújtaniuk számukra, különösen az olyan elérhető megelőző szolgáltatásokról, mint a méhnyakrákszűrés vagy a családtervezési tanácsadás.

 

Az egészségügyi vagy szociális szakemberekkel való közvetlen kapcsolatfelvétel során szóban nyújtott tájékoztatáson túlmenően az egészségügyi rendszerhez való hozzáférés és az abban való eligazodás megkönnyítése érdekében elengedhetetlen a többnyelvű írásos tájékoztató anyagok biztosítása. Az internet értékes információforrás lehet, különösen az anyanyelvükön történő információkeresés lehetősége.

 

 

A rendkívül kiszolgáltatott csoportok, például a kisebbségek és a migránsok számára a költségek jelentik az egészségügyi ellátás egyik legfontosabb akadályát. Még ha rendelkeznek is egészségbiztosítással, a magas önrész vagy önrészfizetés költségeit gyakran említik az orvoslátogatás akadályaként, különösen a megelőző szolgáltatások esetében.

 

 

A szégyenérzet személyes akadályként magyarázza, hogy a nők miért nem veszik igénybe a nőgyógyászati megelőző szolgáltatásokat, például a méhnyakrák- vagy mellrákszűrést. A legtöbb nő a méhnyakrákszűrés céljából végzett kismedencei és hüvelyi vizsgálatokat kellemetlennek és gyakran fájdalmasnak érezte. El kell fogadni, hogy sok nő úgy nőtt fel, hogy a női testet tabuként élte meg.

 

Továbbá a nők kellemetlen érzéseket tapasztaltak, amikor az egészségügyi szolgáltatók nem voltak tisztában a hagyományaikkal, és szorongást éreztek, amikor a nők nem konzultálhattak női orvossal.
Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést befolyásoló egyik fontos személyes akadály, amelyet a korábbi tanulmányok is felvázoltak, a társadalmi elszigeteltség - a roma kultúrában egy fiatal nő csak korlátozottan férhet hozzá a szolgáltatásokhoz, mert nem tud egyedül kimenni a háztartásból.

 

 

A kisebbségi csoportok tagjai és a migránsok néha úgy érzik, hogy nem kaptak ugyanolyan figyelmet, mint a helyi nők. Az egészségügyi ágazatban tapasztalható valós vagy vélt diszkriminációt ritkán említették az orvos-beteg kapcsolat tekintetében; ez főként a klinikai rendelést megelőző regisztrációs pultnál történő fogadtatással kapcsolatban merült fel.
Az egészségügyi szolgáltatások nem megfelelőnek vélt ellátása
A megfelelő kulturálisan kompetens ellátás érzékelt hiánya mellett a nők a rendszeres szülészeti vagy nőgyógyászati látogatások időpontjának betartását is nagyon nehéznek ítélték. Több esetben több hetet kellett várniuk a rendelésre, és még sürgősségi esetekben is hosszú várakozási időre panaszkodtak.

 

 

            A terhesség előtti tanácsadás csak a jómódú rétegek számára elérhető. A társadalom peremén élők számára ez a fajta ellátás gyakorlatilag nem létezik. Ennek fő oka a megfelelő oktatás hiánya. A jómódúak sietnek a gyermekvállalással. Türelmetlenek. Általában egy éven belüli eredményeket várnak el. Ebben a szakaszban a test gyakran fejletlen. Sok esetben a beteg olyan fiatal, hogy még nincs rendszeres menstruációs ciklusa, és még mindig küzd a fiatalkori méhvérzéssel. Viszonylag sokan szenvednek PCOS-ben (policisztás ovárium szindróma). Sok esetben ez az elsődleges sterilitás oka. Más esetekben, ha a PCOS fennáll, kezeletlenül progresszív lefolyású, és 1-2 gyermek viszonylag koraszülött születése után másodlagos sterilitás lép fel. Nem merülhet fel, hogy a férj hibás bármilyen meddőségért.

 

 

            Ha mégis bekövetkezik a terhesség: nagyon fontos, hogy az újszülött nemét a lehető leghamarabb megtudja. Különösen a lánymagzatok esetében előfordul a terhesség elutasítása, mert a családban sok lánytól nagyobb anyagi áldozatot követel a hozomány. A NIPT-típusú tesztek elterjedésével lehetőség nyílik ennek kihasználására. Egyes országokban a 13. hétig engedélyezett a kérésre történő abortusz, amellyel visszaélnek, és szelektív abortuszra törekszenek.
            A kiskorúak terhessége gyakori a társadalom perifériáján élő családokban a családi rendezetlenség és az oktatás hiánya miatt. Az iskolai lemorzsolódás jelensége gyakori. A fogamzásgátlás megfelelő ismeretek nélkül szóba sem jöhet. Bár a WHO a nemzéshez való jogot az alapvető emberi jogok közé sorolta, megfelelő ismeretek és feltételek nélkül a fogamzásgátlás nem elérhető. Más esetekben a korai terhesség és a szülés az oka az iskolából való kimaradásnak. Az Egyesült Államokban is a 18 éves koruk alatt szült nőknek mindössze 1,5%-a szerez felsőfokú végzettséget 30 éves koráig. A rossz szociális körülmények között élők esetében általában nem kívánt terhességről van szó. Megfelelő oktatás és ismeretek nélkül a terhességeket nem fedezik fel időben. Amikor már nem lehetséges a terhesség kérésre történő megszakítása, a terhességet gyakran kizárja a család. A terhesgondozás a legtöbb esetben vagy nem létezik, vagy több mint hiányos. Ez magában hordozza néhány egyébként elkerülhető komplikáció kockázatát.

 

 

            A jó szociális körülmények között élők számára, akiket az általuk hozott törvény kötelez a korai gyermekvállalásra, a terhesgondozás rendszeresen biztosított, de az anyós kíséretében. Általában mindent meg akarnak tenni a terhesség jó kimenetele érdekében. Gyakran követelnek valamilyen kezelést, még akkor is, ha az nem jár. Vitaminokat, antibiotikumos kezelést stb. kérnek. Nem a terhes nő követeli ezt, hanem a környezete. Nem ritka, hogy egymás után több orvost is felkeresünk, és összehasonlítjuk a véleményeket. Az orvosok közötti vándorlás oka gyakran a családon belüli nézeteltérések.
    A rossz szociális helyzetű emberek gyakran teljesen nélkülözik a terhesgondozást. Későn kerülnek az egészségügyi rendszerbe, általában csak a terhességgel kapcsolatos komplikációk miatt. Mivel nem követik nyomon a terhességüket, a felmerülő komplikációk gyakran felkészületlenül érik el az egészségügyi rendszert.
    Ezeknek a fiatal terhes nőknek az ellátása fokozott figyelmet igényel, mivel gyakran szenvednek rendellenességektől mind a terhesség, mind a szülés során.

 

    A tinédzserterhességeket, különösen a rossz szociális körülmények között élőket nagyobb valószínűséggel érinti a terhesség alatti vérszegénység. Ez a vérszegénység az anya immunrendszerének csökkenéséhez és a fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonysághoz vezet. Ezekben az esetekben nagyobb a szülés utáni szövődmények előfordulása, ha a terhességet császármetszéssel fejezik be, és a sebgyógyulás tendenciája is rosszabb a műtét után. A vashiányos vérszegénység magzati következményei a gyakoribb koraszülések és súlyos esetekben a magzati növekedés elmaradása.
    A fiatalkori terhességekben azonban gyakoribb a preeklampszia és az ebből következő méhen belüli magzati retardáció. Preeklampszia esetén a szükséges uteroplacentáris perfúzió növekedése nem valósul meg, ami a placentáris elégtelenség miatt a magzati súlygyarapodás csökkenését eredményezi. Ugyanakkor az etnikai jellemzők is összefüggésbe hozhatók a magzati retardáció kialakulásával, mivel hazánkban a roma etnikai csoportban alacsonyabb a születési súly.

 

 

            Nem ragaszkodnak a császármetszéshez, amíg minden jól megy. A jó szociális körülmények között élők általában fegyelmezettek a szüléskor, míg a társadalom perifériáján élők, akik egyáltalán nem jártak terhesgondozáson, gyakran elveszítik a fejüket és agresszívan viselkednek. Teljesen kétségbe vannak esve egy számukra idegen környezetben. Azok, akik még soha nem láttak orvosi rendelőt, nyilvánvalóan képtelenek alkalmazkodni a kórházi kövekhez.

 

 

          A szülészetre való felvételkor nagyon fontos a részletes szülészeti vizsgálat és anamnézisfelvétel, mert fel kell készülni a meglepetésekre. Gyakran ez az első kapcsolatfelvétel az orvos és a szülőanya között. Az orvos jó kommunikációs készségei nagyon fontosak a beteg bizalmának elnyeréséhez. A részletes szülészeti vizsgálat azért fontos, mert gyakran csak ekkor derül ki, hogy a terhesgondozás hiányában súlyos szövődmények jelentkeznek.

 

 

    A vajúdás zavartalan lefolyásához megfelelő méhaktivitásra van szükség. A nagyon fiatal, először szülő anyáknál gyakori a genitális hipoplázia, ami elsődleges fájdalomgyengeséget eredményez. Ebben az esetben az összehúzódások gyengék, szabálytalanok, ritkák és hatástalanok a szülés kezdetétől. A fiatal anyai életkorral járó fejletlen test és a szűk medence, amely térbeli egyensúlyhiányt okozhat, másodlagos fájdalomgyengeséget eredményezhet. Ilyen esetekben az összehúzódások a vajúdás kezdetén megfelelő intenzitásúak és gyakoriságúak lehetnek, de a vajúdás későbbi szakaszában gyengébbek és rendszertelenebbek lesznek. Mind az elsődleges, mind a másodlagos szülési fájdalmak az elhúzódó vajúdáshoz és az akadályozott vajúdáshoz kapcsolódnak. Az elhúzódó szülés szövődményei mind az anyát, mind a magzatot károsíthatják. Gyakran ez a fájdalomgyengeség, amely nem reagál a kezelésre, szülészeti műtétre utal.
    A nem házas családi állapot, az alacsonyabb iskolai végzettség, a gyakran rossz szociális helyzet és a terhesgondozás késői megkezdése mind hatással van a terhességre és a várandósságra, a koraszülöttség és a méhen belüli növekedési elmaradás gyakoribb előfordulását eredményezi.

 

    Ezenkívül a fiatal anyai életkorhoz társuló fejletlen test, az ehhez társuló méhhipoplázia vagy a méh esetleges rendellenessége is szerepet játszik a koraszülés patogenezisében.

 

    Az alulfejlett test, pontosabban az alulfejlett csontos medence felelős a térbeli aránytalanságok kialakulásáért ezeknél a nőknél. A medence és a koponya mérete közötti különbség egyértelműen kizárja a hüvelyi szülés lehetőségét. A szűk medence mellett a testhelyzet, a testtartás és a tartás rendellenességei is előfordulnak, amelyek a szűk medencével együtt szintén rendellenességekhez vezetnek.

 

Az Országos Statisztikai Intézet adatai szerint Romániában évente közel 20 000 kiskorú lány válik anyává, amivel az ország az Európai Unió élvonalába tartozik a lányanyák számát tekintve.
    Az elmúlt tíz évben (2011-2020) a Marosvásárhelyi Megyei Sürgősségi Kórházban 17143 szülés történt, ebből 900 18 év alatti anyától, ami 5,24%-os előfordulási arányt jelent.
    Ezen belül a kiskorú anyák további csoportokra bontva azt találtuk, hogy a 12-13 éves korosztály 4,55%-ot, a 14-15 éves korosztály 38,22%-ot, míg a 16-17 éves korosztály 57,22%-ot képvisel.

 

    Származásukat tekintve a tinédzser anyák túlnyomó többsége, 82,77%-a vidéki származású és rossz szociális helyzetű.
    A nem megfelelő szociális háttér az iskolai végzettség hiányában is megmutatkozik, mivel a lányanyák 95,77%-a iskolázatlan.
    A kiskorú anyák többsége olyan családban nőtt fel, ahol anyjuk szintén kiskorúként szült, a legtöbb esetben több gyermeket. Ezt klinikánk statisztikái is tükrözik, a kiskorú anyák 83,11%-ánál primipara, 14,77%-ánál secundipara, 2,11%-ánál pedig tercipara fordult elő.

 

 

    A fokozott vérszegénységben szenvedőknél figyelmet kell fordítani a vérszegénység kezelésére.
    Ma már azonban ritkán fordul elő, hogy egy korábban fel nem fedezett veleszületett szívfejlődési rendellenesség egy olyan fiatal anyánál, aki a szülés során kapcsolatba került az egészségügyi ellátással, a gyermekágyi időszakban dekompenzálódjon.
    A preeklampsziás terhes nőknél néha eklampszia alakul ki a gyermekágyi időszak első napjaiban, még olyan esetekben is, amikor a terhesség alatt nem fordult elő.
    Nagyon gyakran az orvosok beleegyezése nélkül hagyják el a kórházat, és az újszülöttet a kórházban hagyják. A legtöbb esetben ez nem azért van, mert nem hajlandóak vállalni a gyermek gondozását, hanem egyszerűen azért, mert nincs türelmük a kórházban maradni olyan esetekben, amikor a gyermek gondozása hosszú időt vesz igénybe.  Ha a gyermek koraszülött, és sok időt kell kórházban töltenie, az anya gyakran elmegy, mert nincs otthon senki más, aki a többi gyermekre vigyázhatna. Amikor az újszülött eléri azt a szintet, hogy elbocsáthatóvá válik, és hazaviszik az anyához, nagyon kevés kivételtől eltekintve átveszik és megfelelően gondozzák.