Frühgeburt und Frühruptur der Membranen

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++

SYLLABUS

3. Frühgeburt und vorzeitiger Blasensprung

(Basis)

Die Frühgeburt ist weltweit ein ungelöstes geburtshilfliches Problem, das sowohl Industrieländer als auch weniger entwickelte Länder betrifft. In den Vereinigten Staaten von Amerika beispielsweise liegt es zwischen 12 %, während es in unterentwickelten Ländern mangels ausreichender Daten häufig schwierig ist, das Problem in ihrer Gesamtheit zu bewerten.(1)
Nach WHO-Angaben finden weltweit jährlich rund 15 Millionen Frühgeburten statt, etwa 10% aller Geburten. Jährlich sterben etwa 1 Million Kinder an Komplikationen durch Frühgeburten. Die Haupttodesursache unter 5 Jahren kann auch auf Komplikationen durch Frühgeburten zurückgeführt werden.(2)

Ein weiteres Problem ist, dass die Überlebenschancen von Frühgeborenen in verschiedenen Teilen der Welt nicht gleich sind. In unterentwickelten Ländern stirbt etwa die Hälfte der vor der 32. Schwangerschaftswoche geborenen Neugeborenen, während in entwickelten Ländern die Überlebensrate bei nahezu 100 % liegt.

Was sind die wichtigsten Ursachen für Frühgeburten?

  • Medizinisch verwandte Faktoren: Frühgeburt, Vorzeitiger Blasensprung bei Anamnese, kurzer Gebärmutterhals, intrauterine Infektion, sexuell übertragbare Infektionen: Chlamydien, Gonorrhoe.(3)
  • Mütterliche Krankheiten: Bluthochdruck, Diabetes, Zwillingsschwangerschaften, zu niedriges oder zu hohes Körpergewicht, weniger als 18 Monate zwischen den Schwangerschaften.(4)
  • Mütterliches Alter: jüngere Frauen unter 17 Jahren und ältere Frauen über 35 Jahre.
  • Falscher Lebensstil: Rauchen (einschließlich Passivrauchen), Alkohol, Drogen, weniger als 18 Monate zwischen den Schwangerschaften.(5)
  • Umweltfaktoren: Luftverschmutzung, Verbrauch von verschmutztem Wasser.
  • Soziale Faktoren: Armut, schlechte soziale Bedingungen.(6)

Die Gewichtung verschiedener Risikofaktoren ist nicht gleich. Die wichtigsten sind die Präsenz von Frühgeburt in der Krankengeschichte und vorzeitiger Blasensprung, die für 1/3-1/4 der Frühgeburten verantwortlich ist.(5)

Was sind die Hauptrisikofaktoren einer laufenden Schwangerschaft?

Bei einer laufenden Schwangerschaft sind die wichtigsten Risikofaktoren frühere Vaginalblutungen, Zwillingsschwangerschaft, Polyhydramnion, mit IVF-Techniken erstellte Schwangerschaft, kurzer Gebärmutterhals.

Die Hauptursache für frühere vaginale Blutungen sind drohende Fehlgeburten und Plazenta praevia, die offensichtliche Risikofaktoren sind. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Länge des Gebärmutterhalses.
Der vorzeitige Blasensprung betrifft etwa 3-5% der Schwangerschaften und ist die Ursache für etwa 30% der Frühgeburten. Frühzeitiger Blasensprung vor den Wehen – PPROM hat meist eine infektiöse Ursache. Wenn jemand in der Vorgeschichte einen vorzeitigen Membranbruch - PPROM - hat, ist es wahrscheinlicher, dass er in der nächsten Schwangerschaft wieder auftritt.(7,8)

Was ist die Diagnose einer drohenden Frühgeburt?

Symptome einer drohenden Frühgeburt sind Blutungen, das Auftreten von Gebärmutterkontraktionen oder ein vorzeitiger Blasensprung. Wenn diese Symptome auftreten, ist das Risiko einer Frühgeburt bereits recht hoch. Es besteht natürlich die Notwendigkeit, Wege zu finden, Fälle, in denen ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt besteht, vor dem Auftreten dieser Symptome zu untersuchen. Eine solche Methode ist, die Länge des Gebärmutterhalses zu überwachen.

Obwohl ein Routine Screening der Gebärmutterhalslänge für alle Schwangeren nicht empfohlen wird, tun es in der Praxis viele. Was die Grenze der Gebärmutterhalslänge betrifft, unterhalb derer ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt besteht, besteht kein Konsens. Die meist akzeptierte Grenze in der  24. Schwangerschaftswoche ist 25mm (10% Perzentil).(9)

Die Stiftung Fetale Medizin empfiehlt ein routinemäßiges Gebärmutterhals-Ultraschall-Screening bei Schwangeren mit Frühgeburt.(10)

Welche Labormethoden werden in der Frühgeburtsdiagnostik eingesetzt?

  • Fetale Fibronektinbestimmung: allein oder in Kombination mit der Messung des Gebärmutterhalses.. Fetales Fibronektin kann in zervikovaginalen Sekreten bis zu 22 Wochen gefunden werden. Wenn es zwischen 24 und 33 Wochen vorhanden ist, macht es auf das erhöhte Risiko einer Frühgeburt aufmerksam. Empfohlene Grenzwerte: weniger als 10ng/ml und mehr als 200ng/ml). Mit einem Wert unter 10ng/ml ist das Risiko einer Frühgeburt also unwahrscheinlich, während oberhalb von 200ng/ml das Risiko einer Frühgeburt hoch ist.
  • Bestimmung von Insulin-like growth factor-binding protein-1 (IGFBP-1). Mit einem Wert von < 10ng/l (negativer Actim Partus Test) haben asymptomatische Schwangere ein geringes Frühgeburtsrisiko.

Weitere Tests zur Vorhersage einer Frühgeburt sind: Plazenta-alpha-Mikroglobulin-1-Test (PAMG-1) und phosphoryliertes Insulin-ähnliches Wachstumsfaktor-bindendes Protein-1. (IGFBP-1)

Vorerst erreicht keiner der Tests die gewünschte Genauigkeit, weshalb ihre Anwendung und Verbreitung begrenzt sind.

Was sind die Symptome einer vorzeitigen Membranruptur?

Vorzeitiger Blasensprung, vor 37 Wochen der Schwangerschaft, vorzeitiger Blasensprung nach 37 Wochen der Schwangerschaft, vor Beginn der Wehen. Die Pathologie des vorzeitigen Blasensprungs ist am häufigsten offensichtlich, wenn der deutliche Austritt von Fruchtwasser sichtbar ist. Ist der Sprung nicht eindeutig, kann der Sprung mit einem sterilem Spekulum in der Vagina erkannt werden. Ist auch dies nicht klar, hilft die pH-Bestimmung aus dem vaginalen Ausfluss (alkalisch) oder das Zeichnen eines Farnblattes des Trocknungssekrets. Eine Ultraschalluntersuchung kann eine offensichtliche Abnahme der Fruchtwassermenge feststellen. Gemäß der RCOG 73-Richtlinie kann die Bestimmung von PAMG-1 und IGFBP-1 in zweifelhaften Fällen nützlich sein.(11) Wenn das Vorhandensein einer Membranruptur bestätigt wird, sollten das Gestationsalter, die intrauterine Position des Fötus und die Diagnose des Fötusstatus bestimmt werden. Achten Sie auf Anzeichen einer Infektion, vorzeitige Plazentaunterbrechung und fetale Not. Eine vaginale bakteriologische Untersuchung sollte unter besonderer Berücksichtigung des Nachweises von Streptokokken der Gruppe B durchgeführt werden.

Eine kardiotokographische Untersuchung wird ebenfalls empfohlen, die Anzeichen einer möglichen fetalen Belastung und einer möglichen Gebärmutteraktivität zeigt. Ein Schwangerschaftsabbruch ist bei bestehender schwerer Infektion, vorzeitiger Plazentaunterbrechung und Symptomen von fetalem Stress gerechtfertigt.

Was ist die Behandlung der Frühgeburt?

Leider existiert in diesem Fall noch kein optimales Behandlungsverfahren. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Behandlungsmethode hauptsächlich durch das Gestationsalter und das Vorhandensein möglicher Komplikationen beeinflusst wird, wie Chorioamnionitis 15-25%, vorzeitige Plazentabruch 2-5%, Beginn vorzeitiger Wehen usw.

Die Wahrscheinlichkeit eines vorzeitigen Blasensprunges vor Erreichen der fetalen Lebensfähigkeit beträgt etwa 1%. In solchen Fällen haben Föten nur sehr geringe Überlebenschancen. Diese Rate beträgt etwa 17% und die Rate schwerer Komplikationen ist sehr hoch (bronchopulmonale Dysplasie 50% und intrauterine Retardierung 36%, die normalerweise etwa 2 Wochen nach der Ruptur beginnt).(12) Lungendysplasie wird normalerweise durch eine sehr geringe Menge an restlichem Fruchtwasser verursacht, das nach einer vorzeitigen Pre-Wehen-Ruptur der Membranen PPROM zurückbleibt. In diesen Fällen wird nur das konservative Verfahren (Erwartungsmanagement) empfohlen, auch wenn nach der Entbindung ein hohes Risiko für intraamniotische Infektionen, Endometritis, vorzeitige Plazentaruptur und Plazentastörungen besteht.

Weder Kortikosteroidprophylaxe noch Tokolyse oder Magnesiumsulfatbehandlung werden empfohlen, bevor die fetale Lebensfähigkeit erreicht ist. Es wird nur eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen, die sich auch gegen eine mögliche Streptokokkeninfektion der Gruppe B richten sollte. 13)
Nach der 24. Schwangerschaftswoche sind die Überlebenschancen des Fötus höher, aber da die Lungenreifung erst nach etwa 33 Wochen abgeschlossen ist, ist für die überwiegende Mehrheit der geborenen Föten eine Atemunterstützung notwendig. Im Ergebnis ist es ein allgemein anerkanntes Prinzip, dass man in günstigen Fällen versuchen sollte, die Schwangerschaft zu verlängern, vorzugsweise bis die Lungenreifung abgeschlossen ist, wonach die Warteposition nicht mehr gerechtfertigt ist.

Dies wurde durch eine 2016 veröffentlichte Studie (PPROMT-Studie) widerlegt, die zu dem Schluss kam, dass trotz der Tatsache, dass der Prozess der Lungenreifung theoretisch bis zur 33. Schwangerschaftswoche abgeschlossen ist, sich die Anpassung der Föten nach der Geburt verbessert und die Morbiditätsindikatoren mit der Anwendung der Warteposition abnehmen.(14) Somit überwiegt der Nutzen aus der Warteposition gegenüber den Risiken, und in Ermangelung von Anzeichen einer Infektion oder anderen Komplikationen, die eine künstliche Weheneinleitung oder einen sofortigen Abbruch der Schwangerschaft erfordern würden, wird empfohlen, die Warteposition unter 37 Wochen Schwangerschaft zu verwenden (voraussichtlich Management).

Was tun bei drohender Frühgeburt und vorzeitigem Membranriss?

Krankenhausüberweisung, kontinuierliche Suche nach Anzeichen einer Infektion, vorzeitige Plazentaunterbrechung, Nabelschnurkompression, fetale Not. Follow-up des fetalen Wachstums mit periodischer Ultraschallkontrolle.
Was die Beurteilung des fetalen Zustands nach vorzeitiger Pre-Wehen-Ruptur der Membranen - PPROM - betrifft, gibt es keine einheitlich anerkannte Position dazu, welche Parameter genau und in welchen Abständen befolgt werden sollten.

Was sind die Widersprüche im Zusammenhang mit der Behandlung von drohender Frühgeburt und vorzeitigem Membranriss?

  • Die Frage der Tokolyse: Prophylaktische Tokolyse vor der 34. Schwangerschaftswoche verlängert die Schwangerschaft um einige Tage, erhöht aber das Risiko für Chorioamnionitis. Bei Frühgeburten hat die Tokolyse keinen nachweisbaren Nutzen mehr und wird daher nicht empfohlen. (13). Obwohl die Tokolyse im Allgemeinen die Dauer der Schwangerschaft um durchschnittlich 73 Stunden verlängert, gibt es Studien, die zeigen, dass dies nicht mit besseren Raten der fetalen Morbidität verbunden ist. (Evidenzstufe 1+, 11, 15, 16)
  • Corticosteroid-Prophylaxe: Wird nicht vor der 24. Schwangerschaftswoche empfohlen. Die Verwendung zwischen der 24. und 25. Woche ist vorteilhaft (Evidenzstufe B), während zwischen der 25. und 33. Woche nach der Schwangerschaft der Nutzen eindeutig ist (Evidenzstufe A). Nach neuesten Untersuchungen ist der Nutzen sogar zwischen der 33.-35. Woche klar.(10) (Evidenzstufe A)
  • Anwendung von Magnesiumsulfat: Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass Magnesiumsulfat nach 24-32 Wochen Trächtigkeit vorteilhaft ist, um neurologische Schäden zu verhindern. (11,13,17) (Evidenzstufe A)
  • Antibiotikaprophylaxe: Antibiotika-Prophylaxe verringert das Infektionsrisiko, so dass es indirekt zur Verlängerung der Schwangerschaft beiträgt. Laut einer Cochrane-Metaanalyse reduziert der Einsatz von Antibiotika signifikant die Wahrscheinlichkeit einer Chorioamnionitis und auch das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von sieben Tagen.(18)

Das am häufigsten verwendete Schema: Intravenöses Ampicillin (4x2g) und Erythromycin (4x250mg) für 7 Tage, dann oral verabreichtes Amoxicillin oder Erythromycin. Die Wahrscheinlichkeit einer neonatalen nekrotisierenden Enterokolitis steigt nach Amoxicillin-Clavulansäure-Kombinationen.

Gruppe B Streptokokkeninfektion ist keine Indikation für die sofortige Einleitung der Wehen, auch hier ist erwartungsgemäß eine Behandlung möglich, jedoch wird in solchen Fällen eine Antibiotikaprophylaxe sogar intrapartal empfohlen, um eine vertikale Ausbreitung zu verhindern.(11,13) (Evidenzstufe A). Eine antibiotische Prophylaxe ist bei einem geplanten Kaiserschnitt mit intakten Membranen nicht gerechtfertigt. Wenn Sie mindestens 4 Stunden vor der Entbindung eine antibiotische prophylaktische Behandlung erhalten haben und sich der Fötus in einem guten Zustand befindet, bedarf es keiner weiteren besonderen Aufmerksamkeit.

  • Frauen mit vorzeitigem Membranriss - PROM, die eine Zervikal Cerclage haben Wenn entschieden wird, dass die Cerclage bestehen bleibt, wird eine antibiotische Behandlung über einen Zeitraum von mehr als 7 Tagen nicht empfohlen.
  • Amnioinfusion: Die routinemäßige Anwendung von Amnioinfusion bei PPROM wird trotz die Tatsache, dass es Publikationen gibt, die die Vorteile der Methode betonen, aber die Anzahl dieser Studien ist noch gering. Zu den Vorteilen des Verfahrens gehören die Verbesserung der Nabelschnurflusswerte und die Verringerung der Anzahl der variablen Verzögerungen während der Arbeit.

Nach 37 Wochen Schwangerschaft wird die Einleitung der Wehen eindeutig empfohlen. Bei diesem Schwangerschaftsalter sind sowohl die Oxytocin-Infusion als auch die Prostaglandin-Gebärmutterhalsreife wirksam, aber infektiöse Komplikationen sind bei der Oxytocin-Infusion seltener.

Welche Möglichkeiten gibt es, Frühgeburten zu verhindern?

Wenn eine frühere Schwangerschaft mit einer Frühgeburt endete oder auch ein vorzeitiger Membranriss vorlag, ist das Risiko eines Wiederauftretens während einer nachfolgenden Schwangerschaft sehr hoch. Vergeht zwischen aufeinanderfolgenden Schwangerschaften wenig Zeit, ist dieses Risiko größer. Eine mögliche vorbeugende Maßnahme ist die Progesterontherapie, die zwischen 16.-24. Schwangeschaftswoche angewendet wird. Für Schwangere, deren vorherige Schwangerschaft durch vorzeitigen Membranriss erschwert war, wenn die Länge des Gebärmutterhalses weniger als 2,5 cm vor 24 Wochen wird eine prophylaktische Cerclage Operation empfohlen.(13,19)
Wenn jemand während der vorangegangenen Schwangerschaft eine Streptokokkeninfektion der Gruppe B hatte, beträgt das Risiko eines Wiederauftretens 50%, daher wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen.(20)

Was sind die sozialen Aspekte einer Frühgeburt?

Die Betreuung eines Frühgeborenen erfordert eine längere Krankenhausversorgung, was die damit verbundenen Kosten erhöht. In den USA betragen die durchschnittlichen Pflegekosten für ein gesundes Neugeborenes 4.389 USD, während die durchschnittlichen Kosten für ein Frühgeborenes 54.194 USD betragen. Wichtiger ist neben den höheren Kosten, dass bei Frühgeborenen viele Komplikationen auftreten, die mit einer höheren Sterblichkeit verbunden sind oder dem Individuum später kein erfülltes Leben ermöglichen oder bis zum Lebensende zusätzliche Pflege erfordern können. Die Geburt eines Frühgeborenen kann auch die Beziehungen innerhalb der Familie stören: Die postpartale Genesung kann durch den Stress der Frühgeburt, Schlafmangel, Schuldgefühle oder Selbstschuldgefühle, Wut oder Angst um die Zukunft des Kindes, die Schuld, die durch die vernachlässigten Kinder verursacht wird, die aufgrund einer längeren Krankenhauspflege zu Hause gelassen werden, den Verlust des Traums vom perfekten Kind und der Familie erschwert werden.
Um auf die Bedeutung der Frühgeburt aufmerksam zu machen, hat UNICEF seit 2011 den 17. November zum Weltfrühgeburtstag erklärt


Bibliographie

1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/363697/9789240058262-eng.pdf
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/
3. Frühgeburt - MN Fachbereich Gesundheit
https://www.health.state.mn.us/people/womeninfants/prematurity/index.html
4. Belayneh Hamdela Jena, Gashaw Andargie Biks, Yigzaw Kebede Gete, Kassahun Alemu Gelaye: Inzidenz einer vorzeitigen Membranruptur und ihre Assoziation mit dem Interschwangerschaftsintervall: eine prospektive Kohortenstudie, Scientific Reports volume 12(1):5714 (2022) Published: 05 April 2022, https://doi.org/10.1038/s41598-022-09743-3.
5. Deirdre J. Murphy: Epidemiologie und Umweltfaktoren bei Frühgeburten, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynäkology Vol 21(5): 773-89, 2007 Okt.
6. John W. Snelgrove, Kellie E. Murphy: Frühgeburt und soziale Ungleichheit: Bewertung der Auswirkungen materieller und psychosozialer Benachteiligung in einer britischen Geburtskohorte, Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 94(7): Juli 2015, https://doi.org/10.1111/aogs.12648.
7. Mercer B M, Goldenberg R L, Moawad A H, Meis P J, Iams J D, Das A F, et al.: Die Frühwarnstudie: Einfluss des Gestationsalters und der Frühgeburtsursache auf das spätere Geburtsergebnis. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, Am J Obstet. Gynäkol. 181(5 Pt 1):1216–21, 1999 Nov, doi: 10.1016/s0002-9378(99)70111-0.
8. Asrat T, Lewis D F, Garite T J, Major C A, Nageotte M P, Towers C V, et al.: Rate des Wiederauftretens der vorzeitigen vorzeitigen Ruptur der Membranen in aufeinanderfolgenden Schwangerschaften, Am J Obstet. Gynäkologie, 165(4 Pt 1):1111–5, 1991 Okt, doi: 10.1016/0002-9378(91)90481-6.
9. V. Berghella, M. Palacio, A. Ness, Z. Alfirevic, K. H. Nicolaides, G. Saccone: Gebärmutterhalslängen-Screening zur Vorbeugung von Frühgeburten in der Singletonschwangerschaft bei drohenden Frühgeburten: systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien anhand individueller Patientendaten, Ultraschall Obstet. Gynecol., 49(3):322–329, 2017 Mar., doi: 10.1002/uog.17388.
10. Jennifer McIntosh, Helen Feltovich, V. Berghella, T. Manuck: Die Rolle des routinemäßigen zervikalen Längenscreenings bei ausgewählten Frauen mit hohem und niedrigem Risiko für die Frühgeburt, Am J Obstet. Gynecol., 215(3):B 2-7, 2016 Sept., https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.02.
11. RCOG Green-top Guideline No. 73, Pflege von Frauen, die mit Verdacht auf Frühgeburtsruptur von Membranen aus 24+0 Wochen Schwangerschaft präsentieren, AJ Thomson, im Namen des Royal College of Obstetricians and Gynecologists, veröffentlichte: 17. Juni 2019 https://doi.org/10.1111/1471-0528.15803.
12. H.M. Tanir, T Sener, N Tekin, A Aksit, N Ardic:  Frühzeitiger vorzeitiger Bruch der Membranen und Neugeborenenausgang vor 34 Wochen der Schwangerschaft, International Journal of Gynecology &
Geburtshilfe, 82(2):167-72, 2003 Aug, doi: 10.1016/s0020-7292(03)00125-5.
13. ACOG Praxisblatt Nr. 188: Prelabor Bruch der Membranen, Obstet. Gynäkologie, 131(1): e1-e14, 2018 Jan, doi: 10.1097/AOG.0000000000002455. (2018), pp. e1-e14.
14. Jonathan M Morris, Christine L Roberts, Jennifer R Bowen , Jillian A Patterson , Diana M Bond , Charles S Algert , Jim G Thornton , Caroline A Crowther ; PPROMT Collaboration: Sofortige Entbindung im Vergleich zum erwarteten Management nach vorzeitiger Prelabour-Ruptur der Membranen kurz vor der Entbindung (PPROMT-Studie): eine randomisierte kontrollierte Studie, Randomized Controlled Trial Lancet, 387(10017):444-52, 2016 Jan 30, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 Nov 10.
15. Nijman T A J, van Vliet E O G, Naaktgeboren C A, Oude RK, de Lange T S, Bax C J, et al.: Nifedipin versus Placebo bei der Behandlung der vorzeitigen Prelaborruptur von Membranen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Beurteilung des perinatalen Ergebnisses mittels Tokolyse bei frühen Wehen – Studie APOSTEL IV, Eur. J Obstet. Gyncol. Stolz. Biol., 205:79–84, 2016 Okt, 31., doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.024.
16. Lorthe E, Goffinet F, Marret S, Vayssiere C, Flamant C, Quere M, et al.: Tokolyse nach vorzeitigem vorzeitigem Membranriss und Neugeborenenausgang: eine Neigungs-Score-Analyse, Am J Obstet. Gynecol., 217(2):212. e1-212.e12, 2017 Aug., doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.015.
17. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesiumsulfat für Frauen mit Frühgeburtsrisiko zur Neuroprotektion des Fötus, Cochrane Database of Systematic Reviews, 21;(1):CD004661, 2009 Jan., doi: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.
18. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotika gegen vorzeitigen Membranriss. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Ausgabe 8. Art. Nr.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2.
19. Vincenzo Berghella, Timothy J Rafael, Jeff M Szychowski, Orion A Rust, John Owen J: Cerclage für kurzen Gebärmutterhals auf Ultraschall bei Frauen mit Singleton-Gestation und vorheriger Frühgeburt: eine Metaanalyse. Obstet. Gynäkol. 117(3):663–67, 2011 Mar. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ca847.
20. RCOG Green-top-Richtlinie Nr. 36, Prävention der früh einsetzenden Streptokokken-Krankheit der Gruppe B, im Auftrag des Royal College of Obstetricians and Gynecologists, veröffentlicht: 13. September 2017, https://doi.org/10.1111/1471-0528.14821.


Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.