Koraszülés és az idő előtti burokrepedés

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++


SYLLABUS

Koraszülés és az idő előtti burokrepedés

(alapszint)

A koraszülés világszerte megoldatlan szülészeti probléma, amely mind a fejlett, mind a kevésbé fejlett országokat érinti. Az Amerikai Egyesült Államokban például 12% között mozog, míg az elmaradt országokban a megfelelő adatok hiánya miatt gyakran nehéz teljes egészében felmérni a problémát. (1)

A WHO adatai szerint világszerte évente mintegy 15 millió koraszülés fordul elő, az összes születés körülbelül 10% -a. Évente körülbelül 1 millió gyermek hal meg a koraszülés okozta szövődmények miatt. Az 5 év alatti halál fő oka a koraszülés okozta szövődményekre is vezethető vissza. (2)

Egy másik probléma az, hogy a koraszülöttek túlélésének esélye messze nem azonos a világ különböző részein. A fejletlen országokban a 32 hét előtt született újszülöttek körülbelül fele meghal, míg a fejlett országokban a túlélési arány csaknem 100%.

Melyek a koraszülés legfontosabb okai?

Orvosilag összefüggő tényezők: korábbi koraszülés, idő előtti burokrepedés az anamnézisben, rövid méhnyak, méhen belüli fertőzés, STD: Chlamydia, Gonorrhea. (3)

Anyai betegségek: magas vérnyomás, cukorbetegség, ikerterhesség, túl alacsony vagy túl magas vérnyomás, testsúly, kevesebb mint 18 hónap a két terhesség között. (4)

Anyai életkor: 17 év alatt és 35 év feletti anyai életkor (OR:1,70, 95% CI: 1.02-3.08). (4)

Helytelen életmód: dohányzás (beleértve a passzív dohányzást is), alkohol, drogok, rövid időszak
a terhességek között (kevesebb mint 18 hónap a terhességek között) (OR: 1,7, 95% CI: 1.3-2.2). (5)

Környezeti tényezők: légszennyezés, szennyezett víz fogyasztása.

Társadalmi tényezők: szegénység, rossz szociális körülmények. (5)

A különböző kockázati tényezők súlya nem azonos. A legfontosabb a kórtörténetben szereplő koraszülés és az idő előtti burokrepedés, amely a koraszülések 1/3-1/4-éért felelős. (5)

Melyek a fő kockázati tényezők a terhesség alatt?

Folyamatban lévő terhesség esetén a legfontosabb kockázati tényezők a megelőző hüvelyi vérzés, ikerterhesség, polihydramnion, IVF-technikával fogant terhesség, megrövidült méhnyak.

Az előzetes hüvelyi vérzés fő oka a fenyegető vetélés és a placenta praevia, amelyek nyilvánvaló kockázati tényezők. Egy másik fontos tényező a méhnyak hossza.

Az idő előtti burokrepedés a terhesség körülbelül 3-5% -át érinti, és a koraszülések mintegy 30% -ának oka. Az idő előtti burokrepedés - a PPROM-nek leggyakrabban infekciós eredete van. Ha valakinek kórtörténetében idő előtti burokrepedésből adódó koraszülése volt, akkor nagyobb valószínűséggel megismétlődik a következő terhességben. (7,8)

Hogyan diagnosztizálom a fenyegető koraszülést? A fenyegető koraszülés tünetei a vérzés, a méhösszehúzódások megjelenése vagy a  PROM. Amikor ezek a tünetek megjelennek, a koraszülés kockázata már meglehetősen magas. Természetesen meg kell találni a módszereket az esetek kiszűrésére, amikor a koraszülés fokozott kockázata fennáll, mielőtt ezek a tünetek megjelennének. Az egyik ilyen módszer a méhnyak hosszának figyelemmel kísérése.

Bár a méhnyak hosszának rutinszerű szűrése nem ajánlott minden terhes nő számára, a gyakorlatban sokan mégis ezt teszik. Ami a méhnyak hosszának határát illeti, amely alatt fokozott a koraszülés kockázata, nincs konszenzus. A legelfogadott határ a 24 hetes terhességi korban 25 mm (10% percentil). (9)

A Fetális Orvostudományi Alapítvány rutinszerű méhnyakhosszúságú ultrahang szűrést javasol olyan terhes nőknél, akiknek korábban koraszülés történt (10) (1A evidencia)

Milyen laboratóriumi módszereket alkalmaznak a koraszülés diagnosztizálásában?

  • Magzati fibronektin meghatározása: önmagában vagy méhnyakhosszúság méréssel kombinálva. A magzati fibronektin 22 hétig megtalálható a cervicovaginális váladékban. Ha a 24. és 33. hét között van jelen, felhívja a figyelmet a koraszülés fokozott kockázatára. Ajánlott határértékek: kevesebb, mint 10 ng/ml és nagyobb, mint 200 ng/ml. Tehát 10 ng/ml alatti értékkel a koraszülés kockázata valószínűtlen, míg 200 ng/ml felett a koraszülés kockázata magas.
  • Az inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje-1 (IGFBP-1) meghatározása. <10 g, a tünetmentes terhes nőknél alacsony a koraszülés kockázata.

A koraszülés előrejelzésére használt egyéb tesztek a következők: placenta alfa mikroglobulin-1 teszt (PAMG-1) és foszforilált inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje-1. (IGFBP-1)

Egyelőre egyik teszt sem éri el a kívánt pontosságot, ezért alkalmazásuk korlátozott.

Milyen tünetei vannak az idő előtti burokrepedésnek?

Az idő előtti burokrepedés leggyakrabban akkor nyilvánvaló, amikor a magzatvíz szivárgás látható. Ha a szivárgás nem egyértelmű, a szivárgás a hüvelybe helyezett steril spekulummal kimutatható. Ha ez sem egyértelmű, akkor a hüvelyváladék pH-értékének meghatározása a Nitrazin-tesztből (lúgos) vagy a száradó váladék páfránylevél rajzolatának a vizsgálata segíthet a diagnózisban. Ultrahangvizsgálattal kimutatható a magzatvíz mennyiségének nyilvánvaló csökkenése. Az RCOG 73 iránymutatás szerint a PAMG-1 és az IGFBP-1 meghatározása kétes esetekben hasznos lehet. (11) Ha a burokrepedés diagnosztizálható, meg kell határozni a terhességi kort, a magzat méhen belüli helyzetét és a magzati állapotdiagnosztikát kell végezni. Keresni kell a fertőzés, a korai méhlepényleválás és a magzati distressz jeleit. Hüvelyi bakteriológiai vizsgálatot kell végezni, különös tekintettel a B csoportú Streptococcus kimutatására. CTG vizsgálat is ajánlott, amely kimutatja az esetleges magzati distressz és a méh esetleges aktivitásának jeleit. A terhesség befejezése indokolt meglévő súlyos fertőzés, korai lepényleválás és magzati distressz tünetei esetén.

Mi a koraszülés kezelése?

Sajnos még mindig nincs optimális kezelési eljárásunk. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a kezelési módszert elsősorban a terhességi kor és a lehetséges szövődmények jelenléte befolyásolja, mint például a chorioamnionitis 15-25%, a korai placenta megszakadása 2-5%, a koraszülés kezdete stb.

Az idő előtti burokrepedés valószínűsége a magzati életképesség elérése előtt körülbelül 1%. Ilyen esetekben a magzatoknak nagyon kevés esélyük van a túlélésre. Ez az arány körülbelül 17%, és a súlyos szövődmények aránya nagyon magas (bronchopulmonalis dysplasia 50% és intrauterin retardáció 36%, amely általában körülbelül 2 héttel a repedés után kezdődik). (12) A bronchopulmonális dyspláziát általában a PPROM koraszülés után maradt nagyon kis mennyiségű maradék magzatvíz okozza. Ezekben az esetekben csak a konzervatív eljárás ajánlott, még akkor is, ha nagy az esélye az intraamniotikus fertőzésre, az endometritisre, a placenta korai elszakadására és a placenta-zavarokra a szülés után.

Sem a kortikoszteroid profilaxis, sem a tokolízis, sem a magnézium-szulfát kezelés nem ajánlott a magzati életképesség elérése előtt. Csak antibiotikum profilaxis ajánlott, amelyet szintén a lehetséges B csoportú streptococcus fertőzés ellen kell irányítani. (13)

A 24 hetes terhesség után a magzat túlélési esélyei magasabbak, de mivel a tüdő érése csak körülbelül 33 héten fejeződik be, a megszületett magzatok túlnyomó többségének légzési támogatásra van szükségese. Ennek eredményeként általánosan elfogadott elv, hogy kedvező esetekben meg kell próbálni meghosszabbítani a terhességet, lehetőleg a tüdő érésének befejezéséig, amely után a várakozási álláspont már nem indokolt.

Ezt cáfolta egy 2016-ban közzétett tanulmány (PPROMT-vizsgálat), amely arra a következtetésre jutott, hogy annak ellenére, hogy elméletileg a tüdőérés folyamata a terhesség 33 hetével befejeződik, a magzatok születés utáni alkalmazkodása javul, és a morbiditási mutatók csökkennek a várakozási álláspont alkalmazásával. (14) Így a várakozó álláspontból származó előnyök meghaladják a kockázatokat, és olyan fertőzés jeleinek vagy egyéb szövődmények hiányában, amelyek indukált szülést igényelnének vagy a terhesség azonnali megszüntetését, ajánlott a várakozó álláspont használata a terhesség 37. hete alatt.

Mi a teendő fenyegető koraszülés és időelőtti burokrepedés esetén?

Kórházi felvétel, infekcióra utaló eltérések keresése, korai lepényleválás, köldökzsinór-kompresszió, magzati distressz kizárása. A magzati növekedés nyomon követése rendszeres ultrahangos ellenőrzéssel. Ami a magzat állapotának PPROM utáni értékelését illeti, nincs egységesen elfogadott álláspont arra vonatkozóan, hogy pontosan milyen paramétereket és milyen időközönként kell követni.

Milyen ellentmondások vannak a fenyegető koraszülés és az időelőtti burokrepedés kezelésével kapcsolatban?

  • A tocolízis kérdése: A 34. terhességi hét előtt végzett profilaktikus tokolízis néhány nappal meghosszabbítja a terhességet, de növeli a chorioamnionitis kockázatát. Koraszülés esetén a tokolízisnek már nincs kimutatható előnye, ezért nem ajánlott. (9). Bár a tokolízis általában átlagosan 73 órával meghosszabbítja a terhesség időtartamát, vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják
  • Kortikoszteroid profilaxis: a terhesség 24 hete előtt nem ajánlott. Használata a 24-25. hét között előnyös (B evidencia szint), míg a 25-33. terhességi hét között egyértelmű az előnye (A evidencia szint). A legújabb kutatások szerint az előnyök már a 33-35. hét között is egyértelműek. (16) (A evidencia szint)
  • Magnézium-szulfát beadása: Számos tanulmány bizonyítja, hogy az MgSO4 a terhesség 24-32. hetében jótékonyan hat a neurológiai károsodás megelőzésére (RR: 0.71; 95%CI: 0,55-0,91) (9,16,25) (A evidencia szint), azonban még mindig nincs konszenzus a dózisok és a kezelési sémák tekintetében.
  • Antibiotikum profilaxis: Az antibiotikum-profilaxis csökkenti a fertőzés esélyét, így közvetve hozzájárul a terhesség meghosszabbításához. A leggyakrabban alkalmazott séma: intravénás ampicillin (4x2g) és eritromicin (4x250mg) 7 napig, majd szájon át adott amoxicillin vagy eritromicin. Az újszülöttkori nekrotizáló enterokolitisz esélye megnő az amoxicillin-clavulánsav kombinációk után. A B-csoportú Streptococcus fertőzés nem indikálja a szülés azonnali megindítását, itt is lehetséges a várandós kezelése, de ilyen esetekben még intrapartum is ajánlott az antibiotikus profilaxis a vertikális terjedés megelőzése érdekében. (9,23) (A evidencia szint). Az antibiotikum-profilaxis nem indokolt a tervezett császármetszés előtt, ép magzatburkok esetén.
  • dőelőtti burokrepedés azoknál a várandósoknál, akiknél cerclage történt. Jelenleg nincs elegendő adat arra vonatkozóan, hogy hogyan kell eljárni ebben az esetben. A döntést mindig az adott esetre vonatkozó adatok figyelembevételével kell meghozni. Ha úgy döntenek, hogy a cerclage a helyén marad, nem ajánlott a 7 napnál hosszabb antibiotikumos kezelés.
  • Amnioinfúzió: Az amnioinfúzió rutinszerű alkalmazása PPROM-ban nem ajánlott, annak ellenére, hogy vannak olyan publikációk, amelyek hangsúlyozzák a módszer előnyeit, de ezeknek a tanulmányoknak a száma még mindig kicsi. A módszer előnyei közé tartozik a köldökzsinórban az áramlási értékeinek javítása. ​és a vajúdás alatti változó lassulások számának csökkentése.

37 hetes terhesség után egyértelműen ajánlott a szülés megindítása. Ebben a terhességi korban mind az oxitocinos infúzió, mind a prosztaglandinok  hatékonyak, azonban a fertőző szövődmények ritkábbak az oxitocin infúzióval.
Milyen lehetőségek vannak a koraszülés megelőzésére?
Ha egy korábbi terhesség koraszüléssel zárult, vagy időelőtti burokrepedés történt, akkor a későbbi terhesség alatt nagyon magas a megismétlődés kockázata. Ha kevés idő telik el az egymást követő terhességek között, ez a kockázat nagyobb. Az egyik lehetséges megelőző intézkedés a progeszteronterápia, amelyet a terhesség 16-24 hete között alkalmaznak, olyan terhes nők esetében. Azoknál a terhes nőknél, akiknek előző terhessége PPROM-al szövődött illetve ha a méhnyak hossza ​2,5 cm-nél kisebb a 24. hét előtt, profilaktikus cerclage műtét ajánlott. (13,19)

Ha valakinek B csoportú streptococcus fertőzése volt az előző terhesség alatt, a megismétlődés kockázata 50%, ezért antibiotikum profilaxis ajánlott. (20)

Melyek a koraszülés társadalmi vonatkozásai?

A koraszülött gyermek gondozása hosszabb kórházi ellátást igényel, ami növeli a kapcsolódó költségeket. Az USA-ban az egészséges újszülött gondozásának átlagos költsége 4 389 dollár, míg a koraszülött csecsemő átlagos költsége 54 194 dollár. A magasabb költségek mellett a fontosabb dolog az, hogy a koraszülötteknél sok szövődmény jelentkezik, amelyek magasabb halálozással járnak, vagy nem teszik lehetővé az egyén számára, hogy később teljes életet éljen, vagy további ellátást igényelhetnek az élet végéig. A koraszülött születése megzavarhatja a családon belüli kapcsolatokat is: a szülés utáni gyógyulást megnehezítheti a koraszülés stressze, az alváshiány, a bűntudat vagy önhibáztatás érzése, a gyermek jövőjével kapcsolatos harag vagy félelem, a hosszan tartó kórházi ellátás miatt otthon hagyott elhanyagolt gyermekek bűntudata, a tökéletes gyermek és család álma elvesztése.
Annak érdekében, hogy felhívja a figyelmet a koraszülés fontosságára, 2011 óta az UNICEF november 17-ét a koraszülés világnapjának nyilvánította

Bibliográfia

1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/363697/9789240058262-eng.pdf
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/
3. Koraszülés - MN Egészségügyi Minisztérium
https://www.health.state.mn.us/people/womeninfants/prematurity/index.html
4. Belayneh Hamdela Jena, Gashaw Andargie Biks, Yigzaw Kebede Gete, Kassahun Alemu Gelaye: A membránok korai korai szakadásának előfordulása és összefüggése a terhesség közötti intervallumokkal: prospektív kohorszvizsgálat, Scientific Reports 12. kötet (1) :5714 (2022) Közzétéve: 2022. április 05.,  https://doi.org/10.1038/s41598-022-09743-3.
5. Deirdre J. Murphy: Epidemiológia és környezeti tényezők a koraszülés során, legjobb gyakorlat és kutatás Klinikai szülészet és nőgyógyászat 21. kötet (5): 773-89, 2007. Okt.
6. John W. Snelgrove, Kellie E. Murphy: Koraszülés és társadalmi egyenlőtlenség: az anyagi és pszichoszociális hátrányok hatásainak értékelése egy brit születési kohorszban, Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 94 (7): 766—775, 2015. július, https://doi.org/10.1111/aogs.12648.
7. Mercer B M, Goldenberg R L, Moawad A H, Meis P J, Iams J D, Das A F, et al.: A koraszülés előrejelzési tanulmánya: a terhességi kor és a koraszülés oka hatása a későbbi szülészeti kimenetelre. Országos Gyermek-Egészségügyi és Emberi Fejlődési Intézet Anyai-Magzati Orvostudományi Egységek Hálózata, Am J Obstet. Gynecol. 181 (5 Pt 1) :1216—21, 1999 november, doi: 10.1016/s0002-9378(99)70111-0.
8. Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, C.A őrnagy, Nageotte MP, Towers C V és mtsai. : A membránok korai korai szakadásának megismétlődésének aránya egymást követő terhességekben, Am J Obstet. Gynecol., 165 (4 Pt 1) :1111—5, 1991 október, doi: 10.1016/0002-9378(91)90481-6.
9. V. Berghella, M. Palacio, A. Ness, Z. Alfirevic, K.H. Nicolaides, G. Saccone: Méhnyakhossz-szűrés a koraszülés megelőzésére az egyedülálló terhesség fenyegetett koraszüléssel: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise egyedi betegszintű adatok felhasználásával, Ultrasound Obstet. Gynecol., 49 (3) :322—329, 2017 március, doi: 10.1002/uog.17388.
10. Jennifer McIntosh, Helen Feltovich, V. Berghella, T. Manuck: A rutin méhnyakhossz-szűrés szerepe a koraszülés szempontjából kiválasztott magas és alacsony kockázatú nőknél, Am J Obstet. Gynecol., 215(3):B 2-7, 2016 Sept., https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.02.
11. Az RCOG zöld-top 73. számú iránymutatása, Azon nők gondozása, akiknél feltételezett koraszülés a membránok felszakadása a terhesség 24+0 hetétől kezdődően, AJ Thomson, a Royal College of Obstetricians and Nőgyógyászok nevében közzétette: 2019. június 17. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15803.
12. H.M Tanir, T Sener, N Tekin, A Aksit, N Ardic:  A membránok korai korai szakadása és az újszülött kimenetele a terhesség 34. hetét megelőzően, International Journal of Gynecology &
Szülészet, 82 (2) :167-72, 2003 augusztus, doi: 10.1016/s0020-7292(03)00125-5.
13. 188. számú ACOG gyakorlati közlemény: A membránok szülés előtti szakadása, Obstet. Gynecol., 131 (1): e1-e14, 2018 Jan, doi: 10.1097/AOG.0000000000002455. (2018), pp. e1-e14.
14. Jonathan M Morris, Christine L Roberts, Jennifer R Bowen, Jillian A Patterson, Diana M Bond, Charles S Algert, Jim G Thornton, Caroline A Crowther; PPROMT együttműködés: Azonnali szülés a várandós kezeléssel összehasonlítva a membránok koraszülés előtti szakadása után (PPROMT-vizsgálat): randomizált, kontrollált vizsgálat, randomizált kontrollált vizsgálat, Lancet, 387 (10017) :444-52, 2016 január 30., doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 november 10.
15. Nijman TJ, van Vliet E O G, Naaktgeboren CA, Oude RK, de Lange TS, Bax CJ és mtsai. : Nifedipin és placebo a membrán koraszülés koraszülött szakadásának kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. A perinatális eredmény értékelése tokolízis alkalmazásával a korai szülés során — APOSTEL IV vizsgálat, Eur. J Obstét. Gynecol. Reprod. Biol., 205:79—84, 2016. október 31. , kettő: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.024.
16. Lorthe E, Goffinet F, Marret S, Vayssiere C, Flamant C, Quere M és mtsai. : Tocolízis a membránok korai korai szakadása és újszülött kimenetele után: propenziópontszám-analízis, Am J Obstet. Gynecol., 217 (2) :212. e1-212.e12, 2017 augusztus, doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.015.
17. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnézium-szulfát koraszülés kockázatának kitett nők számára a magzat neuroprotekciója érdekében, Cochrane Database of Systematic Reviews, 21; (1) :CD004661, 2009 január., doi: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.
18. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotikumok a membránok korai szakadásához. Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa 2010, 8. szám. Művészet. Nem. : CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2.
19. Vincenzo Berghella, Timothy J Rafael, Jeff M Szychowski, Orion A Rust, John Owen J: Rövid méhnyak vizsgálata ultrahangvizsgálaton egyedülálló terhességben és korábbi koraszülésben szenvedő nőknél: metaanalízis. Obstet. Gynecol. 117 (3) :663—67, 2011. március doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ca847.
20. Az RCOG 36. számú zöldfelső irányelve, a korai megjelenésű B csoportú streptococcus betegség megelőzése, a Szülészeti és Nőgyógyászati Királyi Főiskola nevében közzétette: 2017. szeptember 13., https://doi.org/10.1111/1471-0528.14821.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.