Nașterea prematură și ruptura prematură a membranelor

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++



SYLLABUS

Nașterea prematură și ruptura prematură a membranelor

(Nivel de bază)

Nașterea prematură este o problemă obstetricală nerezolvată la nivel mondial, care afectează atât țările dezvoltate, cât și cele mai puțin dezvoltate. În Statele Unite ale Americii, de exemplu, aceasta variază între 12%, în timp ce în țările subdezvoltate, din cauza lipsei de date adecvate, este adesea dificil de evaluat problema în întregime. (1)

Potrivit datelor OMS, în fiecare an, în lume au loc aproximativ 15 milioane de nașteri premature, adică aproximativ 10% din totalul nașterilor. Aproximativ 1 milion de copii mor în fiecare an din cauza complicațiilor cauzate de nașterea prematură. Principala cauză a deceselor sub vârsta de 5 ani poate fi, de asemenea, atribuită complicațiilor cauzate de nașterea prematură. (2)

O altă problemă este că șansele de supraviețuire ale copiilor prematuri sunt departe de a fi aceleași în diferite părți ale lumii. În țările subdezvoltate, aproximativ jumătate dintre nou-născuții născuți înainte de 32 de săptămâni mor, în timp ce în țările dezvoltate rata de supraviețuire este de aproape 100%.

Care sunt cele mai importante cauze ale nașterii premature?

  • Factori legați de factori medicali: naștere prematură anterioară, ruptură prematură a membranelor în istoricul, cervix scurt, infecție intrauterină, infecții cu transmitere sexuală: Chlamydia, Gonorrhea. (3)
  • Boli materne: tensiune arterială ridicată, diabet, sarcină gemelară, prea mică sau prea mare
    greutate corporală, mai puțin de 18 luni între sarcini. (4)
  • Vârsta maternă: femei mai tinere de 17 ani și femei mai în vârstă de peste 35 de ani.
  • Stil de viață incorect: fumat (inclusiv fumatul pasiv), alcool, droguri, perioade scurte de timp.
    între sarcini (mai puțin de 18 luni între sarcini). (5)
  • Factori de mediu: poluarea aerului, consumul de apă poluată.
  • Factori sociali: sărăcie, condiții sociale precare. (6)
    Ponderea diferiților factori de risc nu este aceeași. Cele mai importante sunt prezența

de nașteri premature anterioare în istoricul medical și de ruperea prematură a membranelor, care este responsabilă pentru 1/3-1/4 din nașterile premature. (5)

Care sunt principalii factori de risc într-o sarcină în curs de desfășurare?

În cazul unei sarcini în curs de desfășurare, cei mai importanți factori de risc sunt sângerările vaginale anterioare, sarcina gemelară, polihidramniosul, sarcina creată prin tehnici de fertilizare in vitro, cervixul scurt.

Principala cauză a sângerărilor vaginale anterioare este amenințarea de avort spontan și placenta previa, care sunt factori de risc evidenți. Un alt factor important este lungimea colului uterin.
Ruptura prematură a membranelor afectează aproximativ 3-5% dintre sarcini și este cauza a aproximativ 30% dintre nașterile premature. Ruptura prematură a membranelor înainte de travaliu - PPROM are cel mai adesea o cauză infecțioasă. Dacă o persoană are un istoric de ruptură prematură a membranelor înainte de travaliu - PPROM, este mai probabil să aibă o recidivă la următoarea sarcină. (7,8)

Care este diagnosticul de amenințare de travaliu prematur?

Simptomele unei amenințări de naștere prematură sunt sângerările, apariția contracțiilor uterine sau ruperea prematură a membranelor. Atunci când apar aceste simptome, riscul de naștere prematură este deja destul de ridicat. Există o nevoie firească de a găsi modalități de depistare a cazurilor în care există un risc crescut de naștere prematură înainte de apariția acestor simptome. Una dintre aceste metode este monitorizarea lungimii colului uterin.

Deși nu se recomandă screening-ul de rutină al lungimii colului uterin pentru toate femeile însărcinate, în practică multe dintre ele îl fac. În ceea ce privește limita de lungime a colului uterin sub care există un risc crescut de naștere prematură, nu există un consens. Limita cea mai acceptată la vârsta gestațională de 24 de săptămâni este de 25 mm (percentila 10). (9)

Fundația Fetal Medicine Foundation recomandă screening-ul ecografic de rutină al lungimii colului uterin la femeile însărcinate cu antecedente de naștere prematură. (10) (clasa 1A)

Ce metode de laborator sunt folosite în diagnosticul nașterii premature?

  • Determinarea fibronectinei fetale: singură sau în combinație cu lungimea colului uterin  măsurare. Fibronectina fetală poate fi găsită în secrețiile cervicovaginale până la 22 de săptămâni. Dacă este prezentă între 24 și 33 de săptămâni, atrage atenția asupra riscului crescut de naștere prematură. Valori limită recomandate: mai puțin de 10 ng/ml și mai mult de 200 ng/ml). Astfel, cu o valoare sub 10 ng/ml, riscul de naștere prematură este puțin probabil, în timp ce peste 200 ng/ml, riscul de naștere prematură este ridicat.
  • Determinarea proteinei de legare a factorului de creștere asemănător insulinei-1 (IGFBP-1). Cu un valoare de <10 g/l (test Actim Partus negativ), femeile gravide asimptomatice au un risc scăzut de naștere prematură.
    Alte teste utilizate pentru a prezice nașterea prematură sunt: testul alfa microglobulinei-1 placentară (PAMG-1) și proteina-1 fosforilată de legare a factorului de creștere asemănător insulinei. (IGFBP-1)
    Deocamdată, niciunul dintre teste nu atinge acuratețea dorită, motiv pentru care aplicarea și distribuția lor sunt limitate.

Care sunt simptomele rupturii premature a membranelor?

Ruptura prematură a membranelor înainte de 37 de săptămâni de gestație, ruptura prematură a membranelor după 37 de săptămâni de gestație, înainte de debutul travaliului. Patologia rupturii premature a membranelor este cel mai adesea evidentă atunci când este vizibilă o scurgere clară de lichid amniotic. În cazul în care scurgerea nu este clară, scurgerea poate fi detectată cu ajutorul unui speculum steril plasat în vagin. Dacă nici acest lucru nu este clar, atunci va fi de ajutor determinarea pH-ului din secreția vaginală (alcalină) sau desenarea unei frunze de ferigă din secreția care se usucă. O examinare cu ultrasunete poate detecta o scădere evidentă a cantității de lichid amniotic. Conform ghidului RCOG 73, determinarea PAMG-1 și IGFBP-1 poate fi utilă în cazurile dubioase. (11) În cazul în care se confirmă prezența rupturii membranelor, trebuie să se determine vârsta gestațională, poziția intrauterină a fătului și diagnosticul de status fetal. Căutați semne de infecție, de ruptură prematură de placentă și de suferință fetală. Trebuie efectuată o examinare bacteriologică vaginală, acordând o atenție deosebită depistării streptococului de grup B.

Se recomandă, de asemenea, o examinare cardiotocografică, care arată semnele unei posibile suferințe fetale și o posibilă activitate uterină. Întreruperea sarcinii este justificată în cazul unei infecții grave existente, al unei rupturi premature de placentă și al simptomelor de suferință fetală.

Care este tratamentul nașterii premature?

Din păcate, încă nu avem o procedură optimă de tratament în acest caz. Acest lucru se datorează faptului că metoda de tratament este influențată în principal de vârsta gestațională și de prezența unor posibile complicații, cum ar fi corioamnionita 15-25%, dezlipirea prematură a placentei 2-5%, apariția travaliului prematur etc.

Probabilitatea de rupere prematură a membranelor înainte de atingerea viabilității fetale este de aproximativ 1%. În astfel de cazuri, fetușii au șanse foarte mici de supraviețuire. Această rată este de aproximativ 17%, iar rata complicațiilor grave este foarte mare (displazie bronhopulmonară 50% și retard intrauterin 36%, care începe de obicei la aproximativ 2 săptămâni după ruptură). (12) Displazia pulmonară este de obicei cauzată de o cantitate foarte mică de lichid amniotic rezidual rămasă după ruptura prematură a membranelor înainte de naștere PPROM. În aceste cazuri, se recomandă doar procedura conservatoare (managementul expectativ), chiar dacă există o șansă mare de infecție intraamniotică, endometrită, dezlipire prematură de placentă și tulburări de ruptură placentară după naștere.

Nu se recomandă nici profilaxia cu corticosteroizi, nici tocoliza, nici tratamentul cu sulfat de magneziu înainte de atingerea viabilității fetale. Se recomandă doar profilaxia cu antibiotice, care ar trebui să fie îndreptată și împotriva unei posibile infecții cu streptococ de grup B. (13)

După 24 de săptămâni de gestație, șansele de supraviețuire ale fătului sunt mai mari, dar, deoarece maturizarea plămânilor este finalizată abia la aproximativ 33 de săptămâni, este necesară asistența respiratorie pentru marea majoritate a fetușilor născuți. Ca urmare, este un principiu general acceptat că, în cazurile favorabile, ar trebui să se încerce prelungirea sarcinii, de preferință până la finalizarea maturizării pulmonare, după care poziția de așteptare nu mai este justificată.

Acest lucru a fost infirmat de un studiu publicat în 2016 (studiul PPROMT), care a concluzionat că, în ciuda faptului că, teoretic, procesul de maturare pulmonară este finalizat până la 33 de săptămâni de sarcină, adaptarea fetușilor după naștere se îmbunătățește și indicatorii de morbiditate scad odată cu aplicarea poziției de așteptare în caz de. (14) Astfel, beneficiile poziției de așteptare depășesc riscurile și, în absența semnelor de infecție sau a altor complicații care ar necesita inducerea artificială a travaliului sau întreruperea imediată a sarcinii, se recomandă utilizarea poziției de așteptare sub 37 de săptămâni de gestație (expectantly management).

Ce trebuie făcut în caz de amenințare de naștere prematură și de ruptură prematură a membranelor?

Trimiterea la spital, căutarea continuă a semnelor de infecție, dezlipire prematură de placentă, comprimarea cordonului ombilical, suferință fetală. Urmărirea creșterii fetale cu control ecografic periodic. În ceea ce privește evaluarea stării fetale după ruperea prematură a membranelor înainte de naștere - RUPP, nu există o poziție acceptată în mod uniform cu privire la parametrii exacți care ar trebui urmăriți și la ce intervale.

Care sunt contradicțiile legate de tratamentul amenințării de naștere prematură și de ruptură prematură a membranelor?

  • Problema tocolizei: tocoliza profilactică înainte de 34 de săptămâni de gestație prelungește
    sarcina cu câteva zile, dar crește riscul de corioamnionită. În cazul travaliului prematur, tocoliza nu mai are un beneficiu demonstrabil și, prin urmare, nu este recomandată. (13). Deși tocoliza prelungește, în general, durata sarcinii cu o medie de 73 de ore, există studii care arată că acest lucru nu este asociat cu rate mai bune de morbiditate fetală. (Nivel de evidență 1+, 11, 15, 16)
  • Profilaxia cu corticosteroizi: nu este recomandată înainte de 24 de săptămâni de gestație. Utilizarea sa
    între 24-25 de săptămâni este benefică (nivel de dovadă B), în timp ce între 25 și 33 de săptămâni de gestație beneficiile sunt clare (nivel de dovadă A). Conform celor mai recente cercetări, beneficiile sunt clare chiar și între 33-35 de săptămâni. (10) (Nivel de evidență A)
  • Administrarea de sulfat de magneziu: Există mai multe studii care arată că magneziul
    sulfat la 24-32 de săptămâni de gestație este benefic în prevenirea leziunilor neurologice. (11,13,17) (Nivel de evidență A)
  • Profilaxia antibiotică: Profilaxia cu antibiotice reduce șansele de infecție, astfel
    contribuind indirect la prelungirea sarcinii. Potrivit unei meta-analize Cochrane, utilizarea antibioticelor reduce semnificativ șansele de corioamnionită, precum și riscul de naștere prematură în termen de șapte zile. (18)

Cea mai frecvent utilizată schemă: ampicilină intravenoasă (4x2g) și eritromicină (4x250mg) timp de 7 zile, apoi amoxicilină sau eritromicină administrate pe cale orală. Probabilitatea de enterocolită necrozantă neonatală crește după asocierea amoxicilină-acid clavulanic.

Infecția cu streptococ de grup B nu reprezintă o indicație pentru inițierea imediată a travaliului,
și în acest caz este posibilă o gestionare în expectativă, dar în astfel de cazuri se recomandă profilaxia cu antibiotice chiar și intrapartum pentru a preveni răspândirea verticală. (11,13) (Nivel de evidență A). Profilaxia antibiotică nu este justificată în cazul cezarienei planificate în prealabil cu membrane intacte. Dacă ați primit un tratament profilactic cu antibiotice cu cel puțin 4 ore înainte de naștere și dacă fătul este în stare bună, acesta nu mai necesită o atenție specială.

  • Femei cu ruptură prematură a membranelor - PROM care au un cerclaj cervical
    În cazul în care se decide ca cerclajul să rămână pe loc, nu se recomandă tratamentul cu antibiotice mai mult de 7 zile.
  • Amnioinfuzie: Utilizarea de rutină a amnioinfuziei în PPROM nu este recomandată, în ciuda faptului că
    faptul că există publicații care subliniază avantajele metodei, dar numărul acestor studii este încă mic. Avantajele metodei includ îmbunătățirea valorilor de debit ale cordonului ombilical. ​și reducerea numărului de decelerații variabile în timpul travaliului.

După 37 de săptămâni de gestație, inițierea travaliului este clar recomandată. La acest
vârstă gestațională, atât perfuzia de oxitocină, cât și maturarea cervicală cu prostaglandine sunt eficiente, dar complicațiile infecțioase sunt mai rare în cazul perfuziei de oxitocină.

Care sunt opțiunile pentru prevenirea nașterii premature?

Dacă o sarcină anterioară s-a încheiat cu o naștere prematură sau a fost prezentă și ruptura prematură a membranelor, riscul de recurență în timpul unei sarcini ulterioare este foarte mare. Dacă trece puțin timp între sarcini consecutive, acest risc este mai mare. O posibilă măsură preventivă este terapia cu progesteron utilizată între 16-24 de săptămâni de sarcină. Pentru gravidele a căror sarcină anterioară a fost complicată de ruptura prematură a membranelor, dacă lungimea colului uterin este ​mai mică de 2,5 cm înainte de 24 de săptămâni, se recomandă o intervenție chirurgicală de cerclaj profilactic. (13,19)

Dacă cineva a avut o infecție cu streptococ de grup B în timpul sarcinii anterioare, riscul de recurență este de 50%, prin urmare se recomandă profilaxia cu antibiotice. (20)

Care sunt aspectele sociale ale nașterii premature?

Îngrijirea unui copil prematur necesită o îngrijire spitalicească mai îndelungată, ceea ce crește costurile asociate. În SUA, costul mediu al îngrijirii unui nou-născut sănătos este de 4.389 de dolari, în timp ce costul mediu pentru un copil prematur este de 54.194 de dolari. Pe lângă costurile mai mari, cel mai important lucru este că la copiii prematuri apar multe complicații, care sunt asociate cu o mortalitate mai mare, sau nu permit individului să trăiască o viață deplină mai târziu, sau pot necesita îngrijire suplimentară până la sfârșitul vieții. Nașterea unui copil prematur poate, de asemenea, să perturbe relațiile din cadrul familiei: recuperarea postnatală poate fi îngreunată de stresul nașterii premature, lipsa somnului, sentimentele de vinovăție sau de autoculpabilizare, furia sau teama cu privire la viitorul copilului, vinovăția cauzată de copiii neglijați rămași acasă din cauza îngrijirii prelungite în spital, pierderea visului de copil și familie perfectă.

Pentru a atrage atenția asupra importanței nașterilor premature, începând cu anul 2011, UNICEF a declarat ziua de 17 noiembrie ca fiind Ziua Mondială a Prematurității.

Bibliografie

1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/363697/9789240058262-eng.pdf
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/
3. Nașterea prematură - MN Dept. of Health
https://www.health.state.mn.us/people/womeninfants/prematurity/index.html
4. Belayneh Hamdela Jena, Gashaw Andargie Biks, Yigzaw Kebede Gete, Kassahun Alemu Gelaye: Incidența rupturii premature prematură a membranelor și asocierea acesteia cu intervalul dintre sarcini: un studiu de cohortă prospectiv, Scientific Reports volum 12(1):5714 (2022) Publicat: Scientific Reports volum 12(1):5714 (2022): 05 aprilie 2022, https://doi.org/10.1038/s41598-022-09743-3.
5. Deirdre J. Murphy: Epidemiologia și factorii de mediu în travaliul prematur, Best Practice &Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol 21(5): 773-89, octombrie 2007.
6. John W. Snelgrove, Kellie E. Murphy: Nașterea prematură și inegalitatea socială: evaluarea efectelor dezavantajului material și psihosocial într-o cohortă de nașteri din Marea Britanie, Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 94(7): 766-775, 2015 iulie, https://doi.org/10.1111/aogs.12648.
7. Mercer B M, Goldenberg R L, Moawad A H, Meis P J, Iams J D, Das A F, et al.: Studiul de predicție a nașterilor premature: efectul vârstei gestaționale și al cauzei nașterii premature asupra rezultatelor obstetricale ulterioare. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, Am J Obstet. Gynecol. 181(5 Pt 1):1216–21, 1999 Nov, doi: 10.1016/s0002-9378(99)70111-0.
8. Asrat T, Lewis D F, Garite T J, Major C A, Nageotte M P, Towers C V, et al.: Rata de recurență a rupturii premature prematură a membranelor la sarcini consecutive, Am J Obstet. Gynecol, 165(4 Pt 1):1111-5, 1991 Oct, doi: 10.1016/0002-9378(91)90481-6.
9. V. Berghella, M. Palacio, A. Ness, Z. Alfirevic, K. H. Nicolaides, G. Saccone: Screeningul lungimii cervicale pentru prevenirea nașterii premature în sarcina singletonă cu amenințare de travaliu prematur: revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate utilizând date individuale la nivel de pacient, Ultrasound Obstet. Gynecol., 49(3):322–329, 2017 Mar., doi: 10.1002/uog.17388.
10. Jennifer McIntosh, Helen Feltovich, V. Berghella, T. Manuck: Rolul screening-ului de rutină a lungimii cervicale la femeile selectate cu risc ridicat și scăzut de naștere prematură, Am J Obstet. Gynecol., 215(3):B 2-7, 2016 Sept., https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.02.
11. RCOG Green-top Guideline No. 73, Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation, AJ Thomson, în numele Royal College of Obstetricians and Gynecologists, publicat: 17 iunie 2019 https://doi.org/10.1111/1471-0528.15803.
12. H.M Tanir, T Sener, N Tekin, A Aksit, N Ardic:  Ruptura prematură prematură a membranelor și rezultatul neonatal înainte de 34 de săptămâni de gestație, International Journal of Gynecology &
Obstetrics, 82(2):167-72, 2003 Aug, doi: 10.1016/s0020-7292(03)00125-5.
13. Buletinul de practică ACOG nr. 188: Ruptura membranelor înainte de travaliu, Obstet. Gynecol., 131(1): e1-e14, 2018 Jan, doi: 10.1097/AOG.0000000000002455. (2018), pp. e1-e14.
14. Jonathan M Morris, Christine L Roberts, Jennifer R Bowen , Jillian A Patterson , Diana M Bond , Charles S Algert , Jim G Thornton , Caroline A Crowther ; Colaborarea PPROMT: Nașterea imediată în comparație cu managementul așteptării după ruperea prematură a membranelor înainte de termen (studiul PPROMT): un studiu controlat randomizat, Randomized Controlled Trial Lancet, 387(10017):444-52, 2016 Jan 30, 2016, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 Nov 10.
15. Nijman T A J, van Vliet E O G, Naaktgeboren C A, Oude RK, de Lange T S, Bax C J, et al.: Nifedipina versus placebo în tratamentul rupturii prematură a membranelor înainte de travaliu: un studiu randomizat controlat. Evaluarea rezultatului perinatal prin utilizarea tocolizei în travaliul precoce - studiul APOSTEL IV, Eur. J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 205:79-84, 2016 Octombrie, 31., doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.024.
16. Lorthe E, Goffinet F, Marret S, Vayssiere C, Flamant C, Quere M, et al.: Tocoliza după ruptura prematură prematură a membranelor și rezultatul neonatal: o analiză a scorului de propensiune, Am J Obstet. Gynecol., 217(2):212. e1-212.e12, 2017 Aug., doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.015.
17. Doyle LWW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus, Cochrane Database of Systematic Reviews, 21;(1):CD004661, 2009 Jan., doi: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.
18. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotice pentru ruptura prematură a membranelor. Baza de date Cochrane de analize sistematice 2010, numărul 8. Art. Nu..: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2.
19. Vincenzo Berghella, Timothy J Rafael, Jeff M Szychowski, Orion A Rust, John Owen J: Cerclajul pentru cervixul scurt pe ecografie la femeile cu gestații simple și naștere prematură anterioară: o meta-analiză. Obstet. Gynecol. 117(3):663–67, 2011 Mar. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ca847.
20. RCOG Green-top Guideline No. 36, Prevention of Early-onset Group B Streptococcal Disease, în numele Colegiului Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor, publicat: 13 septembrie 2017, https://doi.org/10.1111/1471-0528.14821.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.