Curs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

Sarcina adolescentă (provocări sociale și legate de vârstă) înainte de sarcină și îngrijirea sarcinii

(Nivel de bază)

Scopul prelegerii este de a dota studenții cu cunoștințe care îi vor apropia de problemele concrete cu care se vor confrunta ulterior.
    A deveni mamă este unul dintre cele mai minunate lucruri pe care le poate experimenta o femeie. Cu toate acestea, nu este o sarcină ușoară - de fapt, este una foarte dificilă. Cu toate acestea, a deveni mamă ca copil poate fi unul dintre cele mai controversate sentimente și experiențe. Multe se schimbă într-un timp foarte scurt și este dificil pentru o fată adolescentă să facă față acestui lucru și, în multe cazuri, este încă judecată de societate în această situație. În cazul mamelor fete, există o luptă internă imensă de la concepție până la nașterea copilului - și chiar după aceea, pentru că nu numai că trebuie să se împace cu ele însele, ci și să trăiască cu presiunile mediului lor.

Ce este tipic pentru grupa de vârstă adolescentă?

Adolescenții de astăzi reprezintă cea mai mare grupă de vârstă din istorie, cuprinzând 1,2 miliarde de fete și băieți cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani, dintre care majoritatea trăiesc în țări cu venituri mici și medii (LMIC) - o sursă majoră de migrație modernă. (1) Înainte de a împlini 20 de ani, 40% dintre fetele din LMIC sunt căsătorite și aproape 20% vor fi născut. (2) Printre cei mai tineri adolescenți (<16 ani), un număr uimitor de 2,5 milioane de nașteri apar anual în LMIC. (1)
    Fertilitatea adolescenților a fost în mod tradițional ridicată în LMIC, în special în Africa Subsahariană și America Latină, din cauza factorilor de bază omniprezenți, cum ar fi sărăcia, accesul slab la serviciile de sănătate, lipsa educației și oportunităților de angajare, abilitarea scăzută a femeilor, practicile culturale legate de sănătatea sexuală și căsătoria și normele și rolurile de gen. (2)

Care este dimensiunea socială a sarcinii adolescente?

Sarcina minoră și fertilitatea sunt atât o problemă de sănătate, cât și o problemă socială: sănătatea prin contracepție, avort, naștere prematură, mortalitate perinatală și socială prin întreruperea școlarizării și abuzului după naștere. Aproape 20.000 de fete minore devin mame în România în fiecare an, câteva sute dând naștere înainte de vârsta de cincisprezece ani. Conform datelor Institutului Național de Statistică, în 2021, 749 de fete adolescente din România au născut înainte de vârsta de 15 ani, iar 18.938 au devenit mame cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani. Cifrele au fost similare în ultimii ani și au plasat România în topul Uniunii Europene în ceea ce privește numărul de mame de fete.  Statisticile arată că numărul mamelor copii a continuat să crească în perioada restricțiilor epidemiologice. Statistica tristă este condusă de județul Mureș, unde de la aderarea la UE au fost înregistrați 931 de copii mame. Fenomenul copilului-mamă, după cum arată statisticile, s-a intensificat de la aderarea României la UE.
    Sărăcia, lipsa de informații și faptul că educația sexuală în școli este foarte rară sau inexistentă sunt factori contributivi majori. În SUA, doar 1,5% dintre femeile care nasc înainte de vârsta de 18 ani vor avea o educație superioară până la vârsta de 30 de ani. Mamele fetelor sunt în principal tineri din circumstanțe dificile, dar există și familii bogate în care fetele devin mame înainte de a ajunge la vârsta adultă.  Și, contrar credinței populare, nu numai comunitățile de romi sunt afectate în primul rând. Este, de asemenea, cazul comunităților non-rome care sunt sărace și marginalizate și, în multe cazuri, părinții pleacă în străinătate pentru a lucra, lăsând fetele adolescente familiei extinse. Problema este că de multe ori nu luăm în serios problemele adolescenților, le vedem ca lucruri copilărești de care trebuie să ne preocupăm. Dar adolescența este una dintre cele mai dificile momente din viața unei persoane, o perioadă de mari schimbări, hormonal, mental și emoțional, cu multă incertitudine. Și dacă aveți un copil în această perioadă, treceți de la tranziția de la copilărie la adolescență la vârsta adultă. Acest proces accelerat duce la o rată ridicată de depresie și abuz de substanțe. De cele mai multe ori, acești copii nu se implică în relații sexuale pentru că vor să aibă copii. De fapt, în majoritatea cazurilor cedează ca urmare a constrângerii fizice sau psihologice. Este obișnuit ca partenerul să le șantajeze sau ca fetele să aibă nevoie de sprijin emoțional și să nu poată spune nu. O altă problemă serioasă este că, în majoritatea cazurilor, aceste fete își ascund sarcina și vin la un profesionist doar atunci când simt că și-au pierdut piciorul.

Care sunt caracteristicile specifice vârstei sarcinii adolescente?

Adolescența este o perioadă critică care marchează schimbări fenomenale, inclusiv maturizarea rapidă fizică, psihosocială, sexuală și cognitivă, iar nevoile nutriționale ale adolescenților sunt mai mari decât în orice altă etapă a ciclului de viață. (3-5)
    Fetele adolescente gravide sunt un grup deosebit de vulnerabil, deoarece cerințele creșterii și dezvoltării regulate sunt cuplate cu cerințe nutriționale crescute pentru sprijinul fetal. Cu toate acestea, nu este clar dacă sarcina adolescentă limitează creșterea maternă sau dacă fetele cu o nutriție adecvată continuă să crească pe o traiectorie normală. (6) Când există concurență pentru nutrienți între mamă și făt (adică mama are un aport și depozite inadecvate de nutrienți), studiile sugerează că împărțirea nutrienților favorizează fătul. (7-8)
    Nu este încă pe deplin înțeles modul în care vârsta și starea nutrițională afectează sarcina și rezultatele nașterii. (8)
    Nașterea obstrucționată (din cauza staturii scurte și a dimensiunii pelvine mai mici) a fost, de asemenea, găsită în rândul adolescenților tineri (10-14 ani), deși sunt disponibile date limitate și contradictorii cu privire la naștere și rezultatele reproductive. (8)
    O analiză a sondajelor naționale din 55 de țări LMIC a arătat că mamele tinere prezintă un risc mai mare de sănătate precară și mortalitate a nou-născuților lor decât mamele mai în vârstă. (9)
O meta-analiză a 14 studii de cohortă în țările cu venituri mici a constatat că femeile nullipare cu vârsta <18 ani au avut cel mai mare risc de naștere adversă și rezultate neonatale, inclusiv naștere prematură, vârstă mică pentru gestație (SGA), mortalitate neonatală și infantilă, comparativ cu femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 34 de ani cu paritate 1-2. (10,11)                            

Ce factori afectează accesul la serviciile de sănătate reproductivă pentru adolescente însărcinate?

Lipsa de abilitare a mamelor adolescente, adesea datorată căsătoriei timpurii, educației incomplete, accesului slab la resurse financiare, medicale și alte resurse, capacității scăzute de luare a deciziilor și a altor norme sociale și de gen specifice contextului, contribuie la rezultate reproductive suboptime.

Unele dimensiuni ale personalității la femeia însărcinată adolescentă sunt predictive pentru adaptarea sarcinii, progresul travaliului, rezultatele nașterii și adaptarea psihosocială maternă postpartum.  Acceptarea sarcinii de către adolescent

Cursul normal al nașterii este un test, o provocare pentru femeia însărcinată. La o vârstă fragedă ar putea fi o criză. Femeia adolescentă trebuie să accepte ideea de sarcină și să o asimileze în modul ei de viață. Acest lucru nu este ușor. Reacțiile precum euforia sunt frecvente dacă femeia gravidă a așteptat cu nerăbdare maternitatea. Nu este același lucru sub 18 ani, ea poate fi agresată de îndoieli. Este greu să-și gestioneze atât studiile, cât și îngrijirea unui copil. Poate avea și probleme financiare. Furia, frica și singurătatea pot apărea în timpul tranziției la maternitate. Adolescenta gravida este mai puțin pregătită pentru naștere și maternitate. Acceptarea sarcinii este scăzută și este mai probabil să aibă temeri cu privire la travaliu.

Nu toate femeile adolescente cu sarcini neintenționate sau neplanificate sunt nemulțumite de ele. Sarcina planificată în mod conștient se întâmplă rar la adolescenți. Acest lucru apare în unele grupuri etnice și face parte din „tradiție”.

Simptomele sarcinii, cum ar fi greața, vărsăturile sunt asociate cu niveluri de anxietate.

Rolul maternității, identificarea cu acesta

Sarcina este o perioadă de tranziție de la femeia fără copil la starea femeii cu copil. Adolescentul trebuie să-și asume rolul de maternitate. Măsura în care femeia s-a pregătit pentru acest rol variază. Fiecare femeie aduce unele îndoieli la sarcină și că acestea nu trebuie considerate anormale. Majoritatea femeilor, în special într-o primă sarcină, se întreabă dacă vor putea să-și hrănească copilul în mod corespunzător. Acest lucru se întâmplă la un nivel crescut la primigravida adolescentă. Dezvoltarea atașamentului matern față de copil face parte dintr-un proces general care începe cu mult înainte de naștere. Până în al treilea trimestru, acomodarea la realitatea nașterii anticipate apare în general chiar și la mamele adolescente.

Relația cu mama ei (bunica)

Adolescenta nu este încă o femeie pe deplin dezvoltată. Această relație mamă-fiică este foarte importantă în timpul sarcinii. Acest lucru influențează identificarea și adaptarea gravidelor la rolul maternității. Relația mamă-fiică în timpul sarcinii și nașterii poate fi de susținere și liniștitoare sau poate fi ostilă. Reconcilierea este mai dificil de realizat dacă mama adolescentei gravide este indisponibilă, critică sau nu este susținută. O relație slabă cu bunica este asociată cu anxietatea, activitatea contractilă mai slabă în travaliu, prelungirea travaliului.

Există câteva probleme cheie, importante în relația adolescentei gravide cu mama ei:

• Disponibilitatea bunicii la gravida atât în trecut, cât și în timpul sarcinii (fiind disponibilă atunci când este necesar).
• Reacțiile bunicii la sarcină sunt importante. Ea trebuie să accepte fiica adolescentă ca mamă și să accepte nepotul.
• Bunica trebuie să arate un respect pentru autonomia fiicei sale adolescente. Nu este o sarcină ușoară.  Gravida devine adult matur, mai degrabă decât copil. Bunica este uneori capabilă să respecte independența fiicei sale adolescente. Acest lucru poate fi cauzat de eșecul de a-și „da drumul” fiicei în copilărie.
• Este util dacă bunica împărtășește experiența cu fiica ei despre propria fertilitate. Astfel de informații permit adolescentului gravid să anticipeze travaliul și nașterea și să se pregătească pentru eveniment. O bună comunicare între mamă și fiică crește încrederea gravidei în ea însăși.

Relația cu partenerul ei

Adolescenta gravida se poate întreba dacă partenerul ei îi va oferi într-adevăr sprijin atunci când are cea mai mare nevoie. Majoritatea acestor sarcini sunt neplanificate. Tatăl poate fi susținător, indiferent sau ostil în această situație. Deseori simte un sentiment crescut de vulnerabilitate în timpul sarcinii. O relație slabă cu partenerul ei este asociată cu admiterea anterioară în unitatea de muncă, anxietate, durata prelungită a travaliului și greutate mai mică la naștere (naștere prematură, mică pentru vârsta gestațională). De asemenea, este asociat cu depresia în timpul sarcinii și este predictiv pentru depresia maternă postpartum. Este important ca tatăl să intre în rolul de paternitate. El trebuie să arate empatie, disponibilitate și fiabilitate.

Care sunt dificultățile întâmpinate în timpul asistenței medicale reproductive? - Consiliere înainte de sarcină

Pașii practici ai pregătirii pentru muncă sunt adunarea de informații despre procesul de muncă înainte de naștere. (cursuri de pregătire pentru naștere, împărtășind sentimente, temeri și experiențe cu alte femei și folosind cărți, filme). Acest lucru este greu de realizat, atunci când gravidă este adolescentă, uneori în sărăcie profundă. Îndoielile și temerile apar mai frecvent la adolescentele însărcinate.

Cursurile de educație la naștere se concentrează pe învățarea unui set nou de comportamente și abilități, încurajează o femeie să dezvolte tehnici de control în timpul travaliului și nașterii pentru a o ajuta să facă față durerii. Durerea travaliului poate fi un declanșator al pierderii controlului, mai ales dacă durerea a devenit intolerabilă.

Majoritatea adolescenților gravidas nu au soț, sprijinul partenerilor ar putea lipsi. Single gravidas au raportat mai multă anxietate în acceptarea sarcinii și pregătirea pentru travaliu. Adolescenta gravidă poate pierde controlul asupra corpului și/sau asupra emoțiilor mai des din cauza lipsei educației prenatale. Se poate întâmpla să plângă, să devii isteric sau să fii ostil personalului medical. O experiență înspăimântătoare în copilărie în timpul spitalizării poate avea efecte de durată asupra atitudinilor față de spitale și medici. Poate fi terifiant din punctul de vedere al unui copil atunci când medicii „fac lucruri oribile” cu instrumente. Teama de a avea contact cu spitalele poate atinge proporții fobice.

Ce boli materne sunt mai des asociate cu sarcina?

Persoanele care trăiesc în condiții sociale precare, în special sarcinile minore, sunt mai susceptibile de a avea probleme cu anemia, malnutriția, bolile cu transmitere sexuală și fumatul. Această anemie duce la o reducere a sistemului imunitar al mamei și la creșterea susceptibilității la infecții. Consecințele fetale ale anemiei cu deficit de fier pot include nașterea prematură sau, în cazuri severe, creșterea fetală încetinită, mortalitatea perinatală și mortalitatea neonatală.

Preeclampsia și întârzierea fetală intrauterină consecventă sunt mai frecvente la sarcinile adolescente și în rândul persoanelor care trăiesc în condiții sociale precare. (12)

Care sunt particularitățile care apar în timpul sarcinii și nașterii?

O femeie tânără însărcinată (sub 18 ani) la naștere este o provocare pentru lucrurile medicale. Femeile cu mai multă educație sunt mai bine pregătite pentru muncă (au mai puțină anxietate). Din păcate, majoritatea mamelor adolescente au mai puțină educație, iar cunoștințele lor cu privire la sarcină, naștere și puerperiu sunt slabe.

Atât mecanismele sociale, cât și maturitatea biologică joacă un rol în rezultatele nașterii.
Dovezi suplimentare au indicat că subnutriția unei mame poate duce la o masă placentară mai mică, o vascularizare slabă și un transfer mai mic de nutrienți către făt, iar unele mame adolescente cântăresc semnificativ mai puțin, cu IMC mai mic, decât mamele adulte.

Scăderea maternă și dimensiunea pelviană mică au fost asociate cu o creștere fetală slabă și rezultate obstetricale adverse, inclusiv travaliul obstrucționat și asfixia sugarului.

Relațiile partenere mai slabe sunt asociate cu inițierea ulterioară a îngrijirii prenatale, anxietate mai mare cu privire la naștere, complicații antepartum, progres mai lent în travaliu și greutate mai mică la naștere (naștere prematură, mică pentru vârsta gestațională). Sprijinul intim din partea unui partener sau al altui membru al familiei este legat de îngrijirea prenatală adecvată și sentimentul de speranță cu privire la viitor.

Mai frecvent în timpul nașterii, greutatea scăzută la naștere este mai frecventă (prematuritate, întârziere de creștere intrauterină). Pelvisul contractat poate fi mai frecvent la adolescentele însărcinate, dar disproporția fetopelvică nu este foarte mare în rândul acestor gravide din cauza greutății scăzute la naștere. Una dintre problemele genetice găsite mai frecvente la naștere este Monosomia X (sindromul Turner). Marea majoritate a acestora sunt nulipare, astfel încât preeclampsia ar putea fi mai frecventă.

Referinţe

UNICEF. Prezentare generală a adolescenților. Octombrie 2019. Adus https://data. unicef.org/topic/adolescents/overview/. Accesat la 2 iunie 2022.

Darroch JE, Woog V, Bankole A, Ashford LS. Adăugându-l: Costurile și beneficiile satisfacerii nevoilor contraceptive ale adolescenților. Guttmacher Institute; 2016.
Das JK, Salam RA, Thornburg KL, et al. Nutriția la adolescenți: fiziologie, metabolism și nevoi nutriționale. Ann NY Acad Sci. 2017;1393(1):21–33. https://doi.org/10.1111/NYAS.13330.
Christian P, Smith ER, Christian Bill P, Gates M. Subnutriția adolescenților: povară globală, fiziologie și riscuri nutriționale. Rev. Artic Ann Nutr Metab. 2018; 72:316–328. https://doi.org/ 10.1159/000488865.
Scholl TO, Hediger ML, Ances IG. Creșterea maternă în timpul pregatirii și scăderea greutății la naștere a sugarului. Am J Clin Nutr. 1990;51 (5):790–793. https://academic.oup.com/ajcn/article/51/5/790/ 4695357. Accesat la 4 noiembrie 2021.
Scholl TO, Hediger ML. O revizuire a epidemiologiei nutriției și a sarcinii adolescente: creșterea maternă în timpul sarcinii și efectul acesteia asupra fătului. J Am Coll Nutr. 1993;12(2):101–107. https:// doi.org/10.1080/07315724.1993.10718289.
Rah JH, Christian P, Shamim AA, Arju UT, Labrique AB, Rashid M. Sarcina și alăptarea împiedică creșterea și starea nutrițională a fetelor adolescente din Bangladesh rural. J Nutr. 2008;138(8):1505–1511. https://doi.org/10.1093/jn/138.8.1505.
Akseer N, Keats EC, Thurairajah P, Cousens S, et al. Caracteristicile și rezultatele nașterii adolescenților însărcinați comparativ cu femeile în vârstă: O analiză a datelor la nivel individual de la 140.000 de mame din 20 de RCT. E Medicină clinică 2022; 45: 101309. https://doi.org/10.1016/j. eclinm.2022.101309
Finlay JE, Ozaltin E, Canning D. Asocierea vârstei materne cu mortalitatea infantilă, insuficiența antropometrică infantilă, diareea și anemia pentru primele nașteri: dovezi din 55 de țări cu venituri mici și medii. BMJ Open. 2011; 1: (2) e000226. https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2011-000226.
Kozuki N, Lee ACC, Silveira MF, et al. Asocierile dintre paritate și vârstă maternă cu mortalitatea mică pentru vârstă gestațională, prematură și neonatală și infantilă: o meta-analiză. BMC Sănătate publică 2013; 13 Supliment 3.
Althabe F, Moore JL, Gibbons L, et al. Rezultate adverse materne și perinatale la sarcinile adolescente: studiul registrului sănătății nou-născuților materni al rețelei globale. Reprod Health 2015; 12 Supliment 2 (Supliment 2): S8. doi:10.1186/1742-4755-12-S2-S8.
Silva LM, Coolman M, Steegers EA, et al. Statutul socioeconomic scăzut este un factor de risc pentru preeclampsie: studiul generației R. J Hypertens 2008; 26:1200 —8.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.