Kurs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

5. Das Problem der Unfruchtbarkeit in der Reproduktionsmedizin: Eine medizinische und (inter)kulturelle Perspektive

(Basis)

Folie 2 - DISKUTIERTE THEMEN

In diesem Lehrplan betrachten wir das Thema Unfruchtbarkeit und assistierte Reproduktionstechnologie (ART) aus zwei Perspektiven: der medizinischen und der des Patienten. Der Lehrplan führt Sie durch die folgenden Schritte, um eine vielschichtige Sicht auf das Thema Unfruchtbarkeit und Unfruchtbarkeitsbehandlung zu erhalten: Wir untersuchen das Thema Unfruchtbarkeit und ART aus medizinischer Sicht (1) und betrachten anschließend dasselbe Thema aus der Perspektive der unfruchtbaren Frau (2). Nach der Darstellung beider Perspektiven wird die Frage aufgeworfen, was medizinisches Fachpersonal tun kann, um ein gegenseitiges Verständnis zwischen Arzt und Patient zu fördern, eine kooperative und effektive Beziehung aufzubauen und gleichzeitig eine Unfruchtbarkeitsbehandlung durchzuführen (3). All dies zielt letztendlich darauf ab, zu veranschaulichen, was der Arzt tun kann, um die unterschiedlichen Perspektiven zu überbrücken. Wir möchten darauf hinweisen, dass kulturelle, religiöse und soziale Faktoren die Wahrnehmung, Kommunikation und unser Einverständnis mit medizinischen Interventionen beeinflussen.

Folie 3 - STRUKTUR DER DISKUSSION - EINLEITUNG

Aus medizinischer Sicht umfasst die Frage der Unfruchtbarkeit und Therapie Diagnose, Ursachenforschung und die Anwendung wissenschaftlich getesteter Methoden zur Überwindung der Unfruchtbarkeit, beginnend mit weniger invasiven und schließlich bis hin zu invasiven Eingriffen. Es ist ein problemorientierter Prozess mit dem Ziel, dass ein Kind lebend in die Familie hineingeboren wird. Aus der Perspektive der Frau ist die Frage der Unfruchtbarkeit und ART nicht nur eine medizinische, sondern auch eine persönliche, soziale und umweltbedingte Frage. Dies kann leicht zu Situationen führen, in denen Arzt und Patient Schwierigkeiten haben, zusammenzuarbeiten, Missverständnisse entstehen, oft aufgrund einseitiger Kommunikation, was zu fehlender Compliance und Misserfolg der Behandlung führt.

Folie 4-5 UNFRUCHTBARKEIT – MEDIZINISCHE PERSPEKTIVE

Der Begriff „Sterilität“ beschreibt die Unfähigkeit, nach einem Jahr des Versuchens schwanger zu werden, während der Begriff „Unfruchtbarkeit“ die Unfähigkeit beschreibt, ein lebendes Kind zur Welt zu bringen. Die beiden Begriffe werden oft synonym verwendet, ohne dass eine präzise Unterscheidung gemacht wird. Man unterscheidet zwischen primärer Sterilität oder Unfruchtbarkeit, wenn die Frau noch nie schwanger war, und sekundärer Sterilität, wenn die Frau bereits frühere Schwangerschaften hatte.
Jedes sechste Paar weltweit leidet mindestens einmal im reproduktiven Leben unter irgendeiner Form von Unfruchtbarkeit, das sind 48 Millionen Paare weltweit oder 25 Millionen Europäer. Unfruchtbarkeit kann zu Diskriminierung, aber auch zu Belastungen und Depressionen führen. (Weltgesundheitsorganisation, 2023; Mascarenhas et al. 2012)

Das fortgeschrittene Alter der weiblichen Partnerin ist eine der häufigsten Erklärungen für die steigende Inzidenz von Unfruchtbarkeit heutzutage. Die Europäische Union verzeichnet einen Bevölkerungsrückgang, wobei die höchste Geburtenrate in einer Stichprobe von neun EU-Ländern unter der zur Generationenablösung erforderlichen Stabilisationsrate liegt, so Eurostat. Die derzeitige Prävalenz von Unfruchtbarkeit wird weltweit auf 8-12 % bei Frauen im Alter von 20 bis 44 Jahren geschätzt.

Folie 6-7 – URSACHEN VON UNFRUCHTBARKEIT

20-30 % der Fälle von männlicher Unfruchtbarkeit sind auf physiologische Ursachen zurückzuführen, 20-35 % der Fälle von weiblicher Unfruchtbarkeit sind auf physiologische Ursachen zurückzuführen und 25-40 % der Fälle sind auf ein Problem bei beiden Partnern zurückzuführen. In 10-20 % der Fälle wird keine Ursache gefunden, und wir sprechen von idiopathischer Unfruchtbarkeit. Unfruchtbarkeit ist auch mit beeinflussbaren Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Körpergewicht, Drogenkonsum und übermäßigem Alkoholkonsum verbunden. (Gelbaya et al. 2014; Weltgesundheitsorganisation, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)

Unfruchtbarkeit im weiblichen Fortpflanzungssystem kann unter anderem durch folgende Faktoren verursacht werden: Beeinträchtigte strukturelle oder funktionelle Durchgängigkeit der Eileiter, wie z. B. blockierte oder dysfunktionale Eileiter, die durch unbehandelte sexuell übertragbare Infektionen oder Nebenwirkungen unsicherer Abtreibungen, postpartale Sepsis oder abdominale/pelvine Operationen verursacht werden können. Uterus-Erkrankungen, die entzündlich (wie Endometritis), angeboren (wie Uterusseptum) oder gutartig (wie Myome, Polypen) sein können. Follikuläre Erkrankungen, die die Funktion der Eierstöcke beeinträchtigen, wie das polyzystische Ovarialsyndrom oder das prämature Ovarialversagen. Pathologien der Hypothalamus-Hypophysen-Achse, die wiederum zu Abnormitäten in der weiblichen Fortpflanzungsfunktion führen. (Weltgesundheitsorganisation, 2023) Die proportionale Relevanz dieser Faktoren bei der weiblichen Unfruchtbarkeit kann in verschiedenen ethnischen, kulturellen, religiösen und sozialen Kreisen variieren, die das durchschnittliche Gebäralter, sexuelle Gewohnheiten, die Prävalenz zugrunde liegender Krankheiten (wie die Prävalenz von PCOS oder POI oder Myomen, die Grundprävalenz von sexuell übertragbaren Krankheiten) beeinflussen können.

Unfruchtbarkeit im männlichen Fortpflanzungssystem kann verursacht werden durch: Obstruktionen des Fortpflanzungstrakts, die eine Dysfunktion beim Samenerguss verursachen. Diese Blockaden können in den Kanälen auftreten, die das Sperma transportieren (wie Samenleiter und Samenbläschen). Blockaden sind meist auf Verletzungen oder Infektionen des Genitaltrakts zurückzuführen. Hormonelle Störungen, die zu Abnormalitäten bei den von der Hypophyse, dem Hypothalamus und den Hoden produzierten Hormonen führen. Hormone wie Testosteron regulieren die Spermienproduktion. Beispiele für Krankheiten, die zu hormonellen Ungleichgewichten führen, sind Hypophysen- oder Hodenkrebs. Versagen der Hoden, Spermien zu produzieren, z. B. durch Varikozelen oder medizinische Behandlungen, die die spermienproduzierenden Zellen beeinflussen (wie Chemotherapie). Abnorme Spermienfunktion und -qualität. Zustände oder Situationen, die eine abnorme Spermienform (Morphologie) und Bewegung (Motilität) verursachen, wirken sich negativ auf die Fruchtbarkeit aus. Der Gebrauch von anabolen Steroiden kann beispielsweise zu abnormen Samenparametern wie Spermienzahl und -form führen. (Weltgesundheitsorganisation, 2023; Gore et al. 2015)
Lebensstilfaktoren wie Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und Übergewicht oder ein extrem niedriger Body-Mass-Index können die Häufigkeit der Fruchtbarkeit erhöhen. Darüber hinaus kann die Exposition gegenüber Umweltgiften und Toxinen (gonadotoxische Medikamente) direkt toxisch auf die Gameten (Eizellen und Spermien) wirken, was zu einer reduzierten Anzahl und schlechter Qualität führt. (Weltgesundheitsorganisation, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)

MEDIZINISCHE PERSPEKTIVE
Folie 8 - DEFINITION: ART

Mit der Geburt von Louise Brown, dem ersten Neugeborenen, das durch In-vitro-Fertilisation (IVF) gezeugt wurde, begann 1978 eine neue Ära. Seitdem sind weltweit über 7 Millionen Babys durch assistierte Reproduktionstechnologie (ART) geboren worden. Alle Verfahren, die die In-vitro-Manipulation von menschlichen Eizellen und Spermien oder Embryonen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft umfassen, fallen unter die Kategorie ART. ART schließt keine assistierte Insemination (künstliche Insemination) ein, die entweder mit dem Samen des Partners einer Frau oder mit einem Samenspender durchgeführt wird. Die Behandlung von Unfruchtbarkeit ist ein wichtiger Teil der Verwirklichung des Rechts von Individuen und Paaren auf eine Familie. Eine Vielzahl von Menschen weltweit könnte das Management von Unfruchtbarkeit und den Zugang zu Fruchtbarkeitsdiensten benötigen. Die Anzahl der jährlich durchgeführten ART-Zyklen hat sich in den Vereinigten Staaten etwa verdreifacht, in Europa vervierfacht, in Japan versechsfacht und in China mindestens verzehnfacht. (Weltgesundheitsorganisation, 2023; Alon et al. 2023)

Die Verfügbarkeit, der Zugang und die Qualität von Eingriffen zur Behandlung von Unfruchtbarkeit variieren erheblich zwischen den europäischen Ländern und noch mehr weltweit. Aus Angst vor dem Rückgang der europäischen Bevölkerung und den sinkenden Geburtenraten werden Prävention, Diagnose und Behandlung von Unfruchtbarkeit zunehmend in nationalen Politiken priorisiert, doch wird das Rahmenwerk der Unfruchtbarkeitsversorgung stark von kulturellen, religiösen, nationalen und politischen Werten beeinflusst. Der Mangel an medizinischer Infrastruktur und zugänglicher öffentlicher Gesundheitsfinanzierung stellen zusätzliche Hindernisse für den universellen Zugang zu Fruchtbarkeitsbehandlungen dar. Während assistierte Reproduktionstechnologie (ART) seit über drei Jahrzehnten verfügbar ist, unterscheiden sich Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit auf nationaler Ebene selbst innerhalb der Europäischen Union erheblich. (Weltgesundheitsorganisation, 2023)

Folie 9 - FORTSCHRITTE IN DER ART

Die assistierte Reproduktion hat bedeutende Meilensteine erreicht. Die Grundlage für die assistierte Reproduktion wurde in den 1950er Jahren mit frühen Experimenten, einschließlich der In-vitro-Fertilisation (IVF) bei Tieren, gelegt (Bavister, 2002). 1978 wurde dann Louise Brown, das erste „Retortenbaby“, geboren, was einen großen Durchbruch in der menschlichen IVF darstellte. In den 1980er Jahren wurden neue Methoden wie der Gameten-Transfer in die Eileiter (GIFT) eingeführt, eine Alternative zur IVF, bei der sowohl Eizelle als auch Spermium direkt in die Eileiter eingebracht werden. Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), eine Technik zur Injektion eines einzelnen Spermiums in eine Eizelle, wurde 1992 eingeführt und revolutionierte die Behandlung von männlicher Unfruchtbarkeit. Die Präimplantationsdiagnostik (PGD) wurde in den späten 1990er Jahren verfügbar und ermöglicht die Untersuchung von Embryonen auf genetische Störungen vor der Implantation. Im 21. Jahrhundert gab es bedeutende Fortschritte in der Eizellkryokonservierung, wodurch die Möglichkeiten zur Fruchtbarkeitserhaltung und Familiengründung erweitert wurden. Die Spende von Keimzellen (Spermien und Eizellen) und Embryonen sowie die Leihmutterschaft sind kontroverse Themen.

Folie 10 - ART-FORMEN

Nach der Bewertung der Gründe für Unfruchtbarkeit steht eine breite Palette von Behandlungsmethoden zur Verfügung. Bevor ART-Methoden bei jungen, gesunden Paaren mit offenen Eileitern und gutem Spermienbefund zum Einsatz kommen, kann die Zyklusüberwachung und zeitlich abgestimmter Geschlechtsverkehr der erste Schritt sein. Insemination kann das Ergebnis verbessern, wenn Geschlechtsverkehr nicht möglich ist und die Spermienzahl gut ist und die Eileiter durchlässig sind. Historisch gesehen nutzten die ersten IVF-Behandlungen die natürlichen Zyklen, wobei nur eine Eizelle entnommen wurde. Weitere Studien zeigten, dass es möglich ist, die Ovulation durch die Verabreichung von Gonadotropinen während des Menstruationszyklus zu stimulieren, um eine größere Anzahl von Eizellen zu gewinnen, was die Wirksamkeit des Prozesses erheblich veränderte. Zahlreiche Stimulationsprotokolle wurden zur kontrollierten ovariellen Überstimulation bei Patienten in der IVF-Behandlung eingeführt.

Eine der wichtigsten Entwicklungen war die In-vitro-Fertilisation (IVF), ein Prozess, bei dem Eizellen und Spermien in einem Labor befruchtet und die resultierenden Embryonen in die Gebärmutter übertragen werden. IVF hat zahlreichen Paaren, die unter Unfruchtbarkeit leiden, Hoffnung gegeben. Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ist ein weiterer bemerkenswerter Durchbruch, der die direkte Injektion eines einzelnen Spermiums in eine Eizelle ermöglicht. Diese Technik hat die Behandlung männlicher Unfruchtbarkeitsfälle revolutioniert und die Chancen auf eine erfolgreiche Empfängnis erhöht. Fortschritte in der genetischen Diagnostik haben ebenfalls eine entscheidende Rolle gespielt. Die Präimplantationsdiagnostik (PGD) ermöglicht die Untersuchung von Embryonen auf genetische Störungen vor der Implantation und reduziert das Risiko vererbbarer Krankheiten. Die Präimplantationsgenetische Screening (PGS) ist ein umstrittenes Thema, bei dem mögliche chromosomale Anomalien getestet werden, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft zu erhöhen. Dies ist jedoch Gegenstand lebhafter Diskussionen. Eizellspende, Samenspende und Embryonenspende haben neue Wege für Menschen und Paare eröffnet, die mit Fruchtbarkeitsproblemen konfrontiert sind.

Folie 11 - MODIFIZIERBARE UND NICHT-MODIFIZIERBARE FAKTOREN

Junge und gesunde Frauen unter 35 Jahren mit normalem Gewicht haben eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 25-35 % für eine Lebendgeburt nach einer Empfängnis durch assistierte Reproduktionstechnologien. Diese Erfolgsrate kann sich in den folgenden Zyklen verbessern. Frauen über 35 Jahren haben eine verringerte Erfolgsquote. Das Alter ist der wichtigste Faktor, der den ART-Erfolg beeinflusst. Das Ergebnis von ART wird auch durch modifizierbare Faktoren beeinflusst, wie „Patientenbezogene Parameter“ und „klinische Praktiken“. Patientenbezogene Parameter, wie Lebensstil und Gesundheitsverhalten, können modifiziert werden, um den Behandlungserfolg zu steigern, wobei der BMI einer der wichtigsten modifizierbaren Parameter ist. Auf der anderen Seite stehen „unkontrollierbare Aspekte“ und „Laboraspekte“, die Elemente umfassen, die außerhalb der Kontrolle des Patienten oder der Klinik liegen. Dies unterstreicht die Bedeutung der Optimierung modifizierbarer Faktoren im Rahmen der Einschränkungen dieser unkontrollierbaren Elemente, um die Ergebnisse von ART zu verbessern.

Der medizinische Prozess von ART beginnt oft mit wiederholten Hormonspritzen (Gonadotropine, mit Agonisten oder Antagonisten) im Rahmen der kontrollierten ovariellen Stimulation. Dies wird durch die Entnahme von Eizellen gefolgt, ein invasives Verfahren, um die Eizellen aus den Follikeln zu gewinnen. Die Eizellen werden entweder durch den IVF-Prozess oder durch ICSI in vitro befruchtet. Wenn eine Befruchtung stattfindet, entwickeln sich die Embryonen bis zum Blastozystenstadium und werden in die Gebärmutter transferiert. Zwei Wochen später kann eine Schwangerschaft durch einen Schwangerschaftstest festgestellt werden.

Es gibt viele Phasen dieses Prozesses, in denen ein Behandlungsversagen und emotionale Enttäuschungen (seitens der Patientin und des medizinischen Personals) auftreten können. Die Patienten müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um stimuliert werden zu können (Patientinnen, die an vorzeitiger ovarieller Insuffizienz leiden oder Patientinnen höheren Alters), möglicherweise erreichen diese Patienten diese Voraussetzungen für den Beginn der Stimulation nicht. Follikel entwickeln sich möglicherweise nicht während der COH, die Punktion kann unmöglich oder nur teilweise erfolgreich sein, die Anzahl der Eizellen kann niedriger als erwartet oder von schlechter Qualität sein, oder die Eizellentnahme kann vollständig fehlschlagen. Auch beim in vitro Schritt der Befruchtung können Probleme auftreten: Eizellen werden möglicherweise nicht befruchtet, Embryonen entwickeln sich möglicherweise nicht ausreichend (schlechte Embryonenqualität), das Endometrium ist möglicherweise nicht ausreichend für einen Transfer, es wird keine Schwangerschaft erreicht, es kann zu einem frühen Abbruch oder einer extrauterinen Schwangerschaft kommen. Die möglichen Schwierigkeiten des ART-Prozesses werden in einem begleitenden kurzen Video beschrieben.

PATIENTENPERSPEKTIVE
Folie 12-13 - PERSÖNLICHER KONTEXT

Die Wahrnehmung von Unfruchtbarkeit ist aus der Perspektive der Frau oder des Paares eine andere Erfahrung als aus medizinischer Sicht. Insgesamt sind die Erfahrungen von Männern mit Unfruchtbarkeit schlecht erforscht (Culley et al. 2013). Dieser Abschnitt wird das Thema Unfruchtbarkeit aus einer Perspektive der medizinischen Kommunikation beleuchten. In diesem Lehrplan konzentrieren wir uns darauf, ein besseres Verständnis für die weibliche Erfahrung von Unfruchtbarkeit zu gewinnen. Zunächst konzentrieren wir uns auf die möglichen Emotionen, die Frauen aufgrund ihrer Unfruchtbarkeit erleben könnten. Tatsächlich sind Emotionen kontextabhängig, aber hier listen wir sie isoliert auf. In der Literatur finden sich verschiedene Emotionslisten im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit. Beispielsweise begleiten Unfruchtbarkeit häufig emotionale Reaktionen wie das Gefühl des Versagens, der Unzulänglichkeit und der verminderten Kompetenz; ein Gefühl der Isolation und Entfremdung von denen, die schwanger werden können; ein tiefes Stigma-Gefühl; und ein starkes Engagement für die Behandlung. Greil et al. (Greil et al. 2010) fassen die folgenden Emotionen und Erfahrungen im Zusammenhang mit Fruchtbarkeit basierend auf einer Literaturübersicht zusammen: negative Identität; ein Gefühl der Wertlosigkeit und Unzulänglichkeit; ein Gefühl des Verlusts der persönlichen Kontrolle; Wut und Groll; Trauer und Depression; Angst und Stress; geringere Lebenszufriedenheit; Neid auf andere Mütter; Verlust des Traums vom gemeinsamen Schaffen; das „emotionale Auf und Ab“; ein Gefühl der Isolation.

Auf den Folien wird jede der im Artikel genannten Emotionen von einem möglichen spezifischen Gedanken begleitet, um zu veranschaulichen und greifbar zu machen, was eine Frau im Zusammenhang mit ihrer Fruchtbarkeit erleben könnte.

Folie 14-19 - KULTURELLER KONTEXT

Die Erfahrung der Unfruchtbarkeit wird auch durch den persönlichen, sozialen, kulturellen und religiösen Kontext beeinflusst. Faktoren wie sozioökonomischer Status, religiöse Einflüsse, kulturelle Überzeugungen, soziale Strukturen usw. können die Erfahrung prägen. Das folgende Beispiel (Fall 1) illustriert den Fall einer hochgebildeten Immigrantin in einem europäischen Kinderwuschzentrum:

„Ich bin 37 Jahre alt. Ich bin als Kind aus der Türkei nach Österreich gekommen. Ich habe ein Jurastudium abgeschlossen und arbeite als Anwältin. Mein Mann und ich leben in der örtlichen türkischen Gemeinschaft. Ich kann seit 5 Jahren nicht schwanger werden, und wir können keinen objektiven Grund dafür finden, abgesehen davon, dass die Spermienzahl meines Mannes unzureichend ist. Aber natürlich könnte es sein, dass ich aufgrund meiner langen Ausbildung für mein erstes Kind zu alt bin. Ich möchte nicht von einem männlichen Arzt untersucht werden. Nur wenn die weibliche Ärztin hier ist, würde ich mich zur Untersuchung zulassen.“
Das Beispiel zeigt deutlich, wie der soziale Kontext die Erfahrung einer Person auf viele Arten formen kann. Das Leben innerhalb der lokalen Gemeinschaft einer Minderheit bringt ein Gefühl der Abgrenzung und gleichzeitig Zugehörigkeit mit sich. In ihrem Fall repräsentiert die Gemeinschaft eine andere religiöse Kultur und möglicherweise eine Familienstruktur und Geschlechterrollen, die sich von der Mehrheitsgesellschaft unterscheiden. Gleichzeitig ist die Frau hochqualifiziert, und aufgrund ihres Berufs gehört sie auch einer anderen Gemeinschaft an, zu der sie sich loyal fühlen könnte. Es stellt sich heraus, dass sie sich selbst für ihr Studienfach entschieden hat und damit gegen die Werte ihres unmittelbaren Umfelds vorgegangen ist.

Folie 20 - PERSÖNLICHER KONTEXT DER ART

Allein die Erfahrung der Unfruchtbarkeit löst gemischte Emotionen aus. Wenn ein Paar beschließt, irgendein Verfahren der Assistierten Reproduktionstechnologie (ART) durchzuführen, treten unvermeidlich neue emotionale Auswirkungen auf: von Hoffnung bis hin zum Erleben eines erheblichen Verlusts oder Scheiterns. Eine Umfrage, die 2002 (Verhaak et al. 2002) durchgeführt wurde, umfasste 240 Frauen und 219 Männer, die sowohl vor als auch nach ihrer ersten künstlichen Befruchtung befragt wurden. Im Fokus standen speziell ihre Angst- und Depressionsniveaus, ihr Sexualleben und ihre Pläne in Bezug auf weitere Interventionen.
Sie fanden heraus: „Nach einem ersten fehlgeschlagenen Behandlungszyklus zeigten sowohl Frauen als auch Männer eine Zunahme an Depressionen, während Frauen zusätzlich vermehrte Angst zeigten.“ „Nach dem ersten fehlgeschlagenen Zyklus wiesen fast 13 % der Frauen klinisch relevante Formen von Depressionen auf.“ Es kam zu einer Zunahme der Unzufriedenheit in der sexuellen Beziehung zwischen Männern und Frauen, unabhängig vom Erfolg der Behandlung.

Daten zeigten nach detaillierter Nachverfolgung der Veränderungen des emotionalen Zustands von Paaren während des ART-Prozesses (Gabnai-Nagy, 2021), dass es vorteilhaft sein könnte, den gesamten Prozess mit professioneller psychologischer Unterstützung zu begleiten (Frederiksen et al. 2015, Peterson und Eifert 2011).

Forschung zeigt, dass Unfruchtbarkeit und ART bio-psycho-soziale Probleme sind. Ein ausschließlich medizinischer Ansatz vernachlässigt die Verhaltensaspekte und psychosozialen Implikationen des Themas. Unfruchtbarkeit an sich und die Behandlung sind Stressfaktoren und haben Auswirkungen auf das Wohlbefinden und die Lebensqualität: Je länger der Zeitraum von Depressionen und Angstzuständen (bei beiden Partnern), desto höher ist die Inzidenz somatischer Symptome (bei Frauen).

Folie 21-23 - PSYCHOLOGISCHE UNTERSTÜTZUNG

Das Ziel der psychologischen Unterstützung besteht nicht darin, die Erfolgsrate der Behandlung zu erhöhen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass psychologische Interventionen die Schwangerschaftsrate beeinflussen könnten. Ziel der psychologischen Beratung im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit und ART könnte die Reduktion des mit Unfruchtbarkeit und deren Behandlung verbundenen Stresses sein; die Erforschung von Alternativen; das Bereitstellen emotionaler Unterstützung; und das Eingehen auf unfruchtbarkeitsbezogene (unbewusste) Emotionen, Überzeugungen und Gedanken. Die Einbindung psychologischer Beratung in die ART- und Unfruchtbarkeitsbehandlung sollte eine Standardpraxis sein, insbesondere bei der Diagnose von Unfruchtbarkeit, bei Patienten mit Suchtproblemen, Essstörungen (auch subklinische Fälle), Verhaltensmustern, die die Fruchtbarkeit mindern, Entscheidungen über die Art der Behandlung, während des IVF-Zyklus, wenn Behandlungen ohne Schwangerschaft enden, bei Fehlgeburten, am Ende der Behandlung, immer vor der Gametenspende und auf Wunsch des Patienten.

ZUSAMMENFÜHRUNG DER PERSPEKTIVEN
Folie 24 - ZUSAMMENFÜHRUNG DER PERSPEKTIVEN – ANGLEICHUNG

Die medizinische Perspektive und die Patientenperspektive in der Behandlung von Unfruchtbarkeit haben nicht notwendigerweise denselben Ansatz. In diesem Fall befindet sich der Patient in einer verletzlichen Position, und der Arzt bietet eine mögliche Lösung für sein Problem. Der Patient hat medizinische Hilfe in Anspruch genommen, weil er dies als Möglichkeit sieht, seine Situation zu verändern. Trotzdem kann es in der Interaktion zu Herausforderungen kommen. Das hier beschriebene Kommunikationsmodell repräsentiert den Ansatz der medizinischen Kommunikation, bei dem die Entscheidung über die Intervention partnerschaftlich getroffen wird und nach der Entscheidung der Arzt die Intervention leitet, während der Patient kooperiert (Cheng et al., 2015). Die Unfruchtbarkeitsbehandlung stellt einen speziellen medizinischen Fall dar: Hier können partizipative (Arzt-Patient) Entscheidungen über die Behandlungsoptionen von arztgeleiteten Interventionen gefolgt werden (im Gegensatz zB. zu intensivmedizinischen Fällen oder akuten Infektionen, bei denen das medizinische Personal den größten Teil der Entscheidungsfindung übernimmt).

Um jedoch gemeinsam eine Entscheidung zu treffen, muss zunächst Vertrauen aufgebaut werden (Angleichen). Die Schritte des Angleichens sind auf der Folie zu sehen: die Gefühle des anderen anerkennen; sie ansprechen; zurückmelden, dass man sie akzeptiert; validieren, dass sie natürlich sind.

Folie 25-26 - ART: DIE ZUSAMMENFÜHRUNG DER PERSPEKTIVEN

ART ist ein herausfordernder Prozess, bei dem der Arzt den Patienten führen muss (Guidance-Cooperation-Modell). Zu Beginn ist es wichtig, dass der Arzt und die Frau/das Paar die Entscheidung gemeinsam treffen (wechselseitige Teilnahme) (Cheng et al., 2015). Die Entscheidung, unter den verschiedenen Behandlungsoptionen zu treffen, erfordert eine klare Darstellung der Situation und der Optionen, gefolgt von der Anerkennung und Akzeptanz kultureller, ideologischer, emotionaler usw. Unterschiede. Der Entscheidungsprozess kann nicht immer mit den Überzeugungen des Arztes übereinstimmen. Es ist wichtig, die aufkommenden Gefühle zu akzeptieren. Nach der Entscheidungsfindung besteht die Rolle des Arztes darin, die Frau oder das Paar auf den Weg der Kooperation zu führen.

Folie 27-31 - KONTROVERSE THEMEN DER ART

Die assistierte Reproduktionstechnologie (ART) stellt eine komplexe Landschaft dar, in der die Perspektive des Patienten von größter Bedeutung ist. Diese komplizierte Welt wird stark vom kulturellen Kontext beeinflusst und wirft ethische Fragen auf, die ein breites Spektrum an Bedenken umfassen.

Ein Grundproblem ethischer Fragestellungen bei ART liegt im Dilemma der Embryodisposition, das grundlegende Fragen wie die Anzahl der zu transferierenden Embryonen und das Schicksal der überschüssigen Embryonen umfasst. Diese Entscheidungen umfassen die Hoffnungen auf erfolgreiche Schwangerschaften, werfen jedoch ethische Bedenken hinsichtlich der verbleibenden Embryonen auf. Ein gutes Beispiel für die Kontroverse über den Status des Embryos ist der kürzliche Prozess und das Urteil im Fall LePage gegen Mobile Infirmary Clinic, bei dem das Oberste Gericht von Alabama, USA, entschied, dass ein gefrorener Embryo rechtlich einem Kind gleichgestellt ist. Dies hat international Empörung ausgelöst und Erklärungen verschiedener internationaler Expertengremien zur Folge gehabt (ESHRE 2024).

Ausbeutung ist ebenfalls ein dringliches ethisches Thema, mit Bedenken hinsichtlich der potenziellen Ausbeutung von Spendern, Leihmüttern und gefährdeten Bevölkerungsgruppen, die in den ART-Prozess involviert sind. Das empfindliche Gleichgewicht zwischen medizinischen Fortschritten und ethischen Überlegungen ist entscheidend, um die Rechte und das Wohl aller Beteiligten zu schützen. Eugenik und die Sorge vor dem Aufkommen von Designer-Babys treten als ethische Anliegen auf.

Die rechtliche Landschaft rund um ART ist ebenfalls vielschichtig und nicht einheitlich. Rechtsfragen betreffen unter anderem das Wohlergehen und die Rechte von durch ART geborenen Kindern, die Disposition überschüssiger Embryonen, soziales Einfrieren von Eizellen, reproduktive Dienste über Grenzen hinweg und Geschlechterwahl aus nicht-medizinischen Gründen. Das Navigieren durch diese Komplexitäten erfordert einen sensiblen und durchdachten Ansatz im persönlichen und kulturellen Kontext, der ethische Standards aufrechterhält und die Rechte und Würde derjenigen schützt, die sich auf die komplizierte Reise der assistierten Reproduktionstechnologie begeben.


Referenzen:

Alon, I., Chebance, Z., Massucci, F. A., Bounartzi, T. & Ravitsky, V. (2023) Mapping ethical, legal, & social implications (ELSI) of assisted reproductive technologies. J Assist Reprod Genet doi:10.1007/s10815-023-02854-4.

Bavister, B. D. (2002). Early history of in vitro fertilization. REPRODUCTION-CAMBRIDGE-, 124(2), 181-196.

Brezina, P. R., & Zhao, Y. (2012). The Ethical, Legal, and Social Issues Impacted by Modern Assisted Reproductive Technologies. Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1–7. https://doi.org/10.1155/2012/686253

Cheng, B. S., Bridges, S. M., Yiu, C. K., & McGrath, C. P. (2015). A review of communication models and frameworks in a healthcare context. Dental Update, 42(2), 185–193. doi:10.12968/denu.2015.42.2.185

Culley, L., Hudson, N., & Lohan, M. (2013). Where are all the men? The marginalization of men in social scientific research on infertility. Reproductive BioMedicine Online, 27(3), 225–235. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.06.009

Frederiksen, Y., Farver-Vestergaard, I., Skovgard, N. G., Ingerslev, H. J., & Zachariae, R. (2015). Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outcomes in infertile women and men: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 5(1), e006592–e006592. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006592

Gelbaya, T. A., Potdar, N., Jeve, Y. B. & Nardo, L. G. (2014) Definition and Epidemiology of Unexplained Infertility. www.obgynsurvey.com.

Gore, A. C. et al. EDC-2: (2015) The Endocrine Society’s Second Scientific Statement on Endocrine-Disrupting Chemicals. Endocrine Reviews vol. 36 1–150 Preprint at https://doi.org/10.1210/er.2015-1010.

Iordăchescu, D. A., Golu, F. T., Paica, C. I., Gorbănescu, A., Panaitescu, A. M., Gică, C., Peltecu, G., & Gică, N. (2021). The Relationship between the Infertility Specialist and the Patient during the COVID-19 Pandemic. Healthcare, 9(12), 1649. https://doi.org/10.3390/healthcare9121649

Mascarenhas, M. N., Flaxman, S. R., Boerma, T., Vanderpoel, S. & Stevens, G. A. (2012) National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys. PLoS Med 9.

Miles, L. M., Keitel, M., Jackson, M., Harris, A., & Licciardi, F. (2009). Predictors of distress in women being treated for infertility. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(3), 238–257. https://doi.org/10.1080/02646830802350880

Segal, T. R. & Giudice, L. C. (2019) Before the beginning: environmental exposures and reproductive and obstetrical outcomes. Fertility and Sterility vol. 112 613–621 Preprint at https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.08.001.


Verhaak, C. M., Smeenk, J. M. J., Kremer, J. a. M., Braat, D. D. M., & Kraaimaat, F. W. (2002). [The emotional burden of artificial insemination: Increased anxiety and depression following an unsuccessful treatment]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 146(49), 2363–2366. doi: 10.3390/healthcare9121649

World Health Organisation. Infertility. (2023). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility


Weitere Lektüre

Helene Mitchell, Wendy Norton, Kapitel 37 - Psychologische Auswirkungen von Unfruchtbarkeit und ART-Verfahren,
Herausgeber(in): Antonio Simone Laganà, Antonino Guglielmino, Management der Unfruchtbarkeit,
Academic Press, 2023, Seiten 387-395, ISBN 9780323899079, https://doi.org/10.1016/B978-0-323-89907-9.00020-X. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978032389907900020X)

Zusammenfassung: Es gibt übereinstimmende Hinweise auf eine beträchtliche psychosoziale Belastung im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit, die als stigmatisierter Zustand beschrieben wird, der den Betroffenen die Offenlegung erschwert (Allan und Mounce, 2015). Die Patienten können sich peinlich berührt, bloßgestellt und verletzlich fühlen, wenn sie
wenn sie am empfindlichsten sind (Kendall, 2008). Eine wirksame psychosoziale Betreuung ist wichtig, um Ängste und Befürchtungen in Bezug auf Fruchtbarkeitsmaßnahmen und -ergebnisse zu verringern und das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Auch wenn nicht alle Patienten durch eine Fruchtbarkeitsbehandlung schwanger werden können, ist eine routinemäßig zugängliche psychologische Betreuung notwendig, damit die Patienten eine gesunde Erfahrung mit ihrem Kind machen können.
Reise zur Fruchtbarkeit. Die Maßnahmen sollten auf die Bedürfnisse des Einzelnen in den verschiedenen Phasen seines Fruchtbarkeitsverlaufs zugeschnitten sein, um ein optimales Management der psychosozialen Betreuung zu gewährleisten.

Marcia C. Inhorn: Recht auf assistierte Reproduktionstechnologie: Überwindung der Unfruchtbarkeit in ressourcenarmen Ländern,
Internationale Zeitschrift für Gynäkologie & Geburtshilfe,
Band 106, Ausgabe 2, 2009, Seiten 172-174, ISSN 0020-7292, https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.03.034.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020729209001556)

Zusammenfassung: In diesem Artikel wird die hohe Prävalenz von primärer und sekundärer Unfruchtbarkeit in Ländern mit geringen Ressourcen untersucht. Die Bereitstellung von assistierter Reproduktionstechnologie (ART) zur Überwindung weiblicher und männlicher Unfruchtbarkeit steht im Einklang mit der Agenda für reproduktive Rechte, die vor 15 Jahren auf der Internationalen Konferenz über Bevölkerung und Entwicklung (ICPD) in Kairo entwickelt wurde. Neben dem Recht, die Fruchtbarkeit zu kontrollieren, müssen die reproduktiven Rechte auch das Recht umfassen, die Fruchtbarkeit zu fördern, wenn die Fruchtbarkeit
bedroht. Die Erleichterung der Fruchtbarkeit kann sowohl bei Männern als auch bei Frauen den Rückgriff auf ART erfordern. Ägypten wird als positives Beispiel für Fortschritte in dieser Hinsicht hervorgehoben.

Natalibeth Barrera, Temidayo S Omolaoye, Stefan S Du Plessis, Kapitel 6 - Ein zeitgenössischer Blick auf globale Fruchtbarkeit, Unfruchtbarkeit und assistierte Reproduktionstechniken,
Herausgeber(in): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Seiten 93-120, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00009-5. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000095)

Zusammenfassung: Die Gesamtfruchtbarkeitsrate hat einen historischen Tiefstand erreicht, denn die durchschnittliche Fruchtbarkeitsrate liegt derzeit weltweit bei knapp 2,5 Kindern pro Frau, verglichen mit 4,5 Geburten pro Frau in den Jahren 1970-75. Dies bedeutet einen Rückgang um 44 % in einem Zeitraum von 40 Jahren. Das Reproduktionsniveau der Fruchtbarkeit (die durchschnittliche Anzahl der pro Frau geborenen Kinder, bei der sich eine Bevölkerung von einer Generation zur nächsten genau selbst ersetzt) wird mit 2,1 berechnet; 2015 lebten jedoch 46 % der Weltbevölkerung in Gebieten, die als
die Länder mit niedriger Fruchtbarkeit, in denen die Fruchtbarkeitsrate unter 2,1 lag. Ferner wurde vorausgesagt, dass die Fruchtbarkeitsrate bis zum Jahr 2100 auf <1 Kind pro Frau zurückgehen würde. Der Rückgang der Geburtenrate ist nicht über Nacht oder unerwartet eingetreten. Sie ging über einen längeren Zeitraum hinweg systematisch zurück und betraf Männer und Frauen gleichermaßen. In diesem Kapitel werden die Prävalenz und die zeitlichen Trends sowohl der männlichen als auch der weiblichen Unfruchtbarkeit beleuchtet, kurze epidemiologische Erkenntnisse im Lichte der primären und
sekundäre Unfruchtbarkeit, und die häufigsten Ursachen werden erörtert. Darüber hinaus wird die Bedeutung der Fruchtbarkeitsbewertung hervorgehoben, da sie den ersten Schritt zur Lösung des Problems darstellt.

Susan Gitlin, Alys Einion, Kapitel 25 - Ethik in der Fertilitäts- und Schwangerschaftsbehandlung, Herausgeber(in): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Seiten 479-492, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00015-0. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000150)

Zusammenfassung: Reproduktionstechnologien haben es Millionen von Paaren und Einzelpersonen ermöglicht, ihre Familien zu gründen oder zu erweitern. Diese medizinischen Verfahren sind im Allgemeinen ethisch vertretbar, doch mit der Erweiterung der technischen Möglichkeiten müssen auch ethische Überlegungen angestellt werden. Die Grundprinzipien der Wohltätigkeit, der Nichtschädigung, der Autonomie und der Gerechtigkeit dienen als Rahmen für die ethischen Überlegungen zu den meisten klinischen Verfahren. In diesem Kapitel werden Überlegungen zur Anzahl der zu übertragenden Embryonen, zur Verwendung von Spender-Gametensamen, zum Vorgehen bei aussichtslos erscheinenden Behandlungen, zur Aneuploidie-Untersuchung von Embryonen sowie zu den ethischen Vorbehalten bei neueren Techniken wie der Gen-Editierung erörtert. Die oben genannten Grundprinzipien können bei der Bestimmung des ethischen Status aktueller und künftiger Reproduktionstechnologien als Orientierung dienen. Bei der Erörterung der Ethik der informierten Zustimmung zum Kinderkriegen wird in diesem Kapitel die Notwendigkeit hervorgehoben, die systematischen Ungleichheiten und Ungerechtigkeiten zu beseitigen, die Frauen und Gebärende daran hindern, echte Autonomie bei reproduktiven Entscheidungen auszuüben. Die Konzentration auf die Beziehungspflege und die Sensibilisierung für Ungleichheiten und die Rechte der Gebärenden würden dazu beitragen, die Landschaft zu verändern und unsere Systeme weg von der Entmenschlichung und Medikalisierung und hin zu einer wirklich informierten Entscheidungsfindung zu bewegen.

Tanzeela Mobeen, Saima Dawood: Beziehungsüberzeugungen, Bindungsstile und Depression bei unfruchtbaren Frauen, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology: X, Band 20, 2023, 100245, ISSN 2590-1613, https://doi.org/10.1016/j.eurox.2023.100245. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590161323000704)

Zusammenfassung: Das Stigma der Unfruchtbarkeit wird in Pakistan als ein belastender klinischer Zustand angesehen, der das allgemeine Wohlbefinden der Frauen und die Beziehungen zu ihren Ehepartnern erheblich beeinträchtigt. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Zusammenhang zwischen Beziehungsüberzeugungen, Bindungsstilen und Depressionen bei unfruchtbaren Frauen zu untersuchen. Es wurde ein Ex-post-facto-Forschungsdesign verwendet. Eine Gesamtstichprobe von 80 unfruchtbaren Frauen (40 primäre und 40 sekundäre Unfruchtbarkeit) im Alter von 25-45 Jahren nahm an der Studie teil, die durch gezielte Stichproben aus zwei Unfruchtbarkeitszentren der Stadt Lahore durchgeführt wurde. Die Daten wurden mit Hilfe des Formulars für demografische Informationen, des Relationship Belief Inventory (RBI), des Attachment Style Questionnaire (ASQ) und der Depressionsskala der Symptom-Checklist-Revised (SCL-R) erhoben. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Überzeugungen "Meinungsverschiedenheit ist destruktiv" (DID), "Gedankenlesen ist zu erwarten" (MIE) und "Ängstlicher Bindungsstil" (MIE)
positiv mit Depressionen korreliert. Als Prädiktoren für Depressionen erwiesen sich "Mindreading is expected" und der "ängstliche Bindungsstil". Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen der primär und sekundär unfruchtbaren Frauen festgestellt. In Anbetracht der dysfunktionalen Beziehungsüberzeugungen und des negativen Bindungsstils zum Ehepartner als signifikantes Korrelat und Prädiktor der Depression bei unfruchtbaren Frauen. Es wird vorgeschlagen, eine Intervention zu entwickeln, die sich auf die Linderung psychologischer Probleme im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit konzentriert.

Shereen Assaysh-Öberg, Catrin Borneskog, Elin Ternström: Die Erfahrungen von Frauen mit Unfruchtbarkeit und Behandlung - Ein stiller Kummer und versäumte Pflege und Unterstützung, Sexual Reproductive Healthcare, Band 37, 2023, 100879, ISSN 1877-5756, https://doi.org/10.1016/j.srhc.2023.100879. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575623000691)

Zusammenfassung: Unfruchtbarkeit ist eine der Komponenten der sexuellen und reproduktiven Gesundheit und der damit verbundenen Rechte, wird aber nicht so umfassend behandelt wie Schwangerschaft, Geburt und Verhütung. Unfruchtbarkeit ist ein globales Problem, und es wird geschätzt, dass weltweit etwa 186 Millionen Menschen davon betroffen sind. Unfruchtbarkeit und Unfruchtbarkeitsbehandlungen wirken sich auf das allgemeine Wohlbefinden von Frauen aus, einschließlich ihrer geistigen, emotionalen, sexuellen und spirituellen Gesundheit. Angstzustände und Depressionen sind bei diesen Frauen weit verbreitet. Mit dieser Studie sollten die Erfahrungen von Frauen, die Unfruchtbarkeit und IVF durchlaufen, in einem globalen Kontext untersucht werden. Bei dieser Studie handelt es sich um eine Metasynthese mit einem meta-ethnografischen Analysedesign auf der Grundlage von 19 qualitativen Forschungsstudien, an denen 503 Frauen teilnahmen und die sich mit den Erfahrungen von Frauen mit Unfruchtbarkeit und IVF-Behandlungen befassten. Es wurden drei Hauptthemen identifiziert: das persönliche reproduktive Trauma, die Auswirkungen von und auf Beziehungen und das Versagen des Gesundheitssystems und der Gesellschaft. Zu den persönlichen Traumata und Erfahrungen gehören
Stress, Trauer, Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, Erstickung, Schlaflosigkeit, Angst, Rückzug von anderen, Gefühl der Hoffnungslosigkeit sowie Schuld und Scham. Die Unfruchtbarkeit und die IVF-Reise haben auch zu Konflikten in den Beziehungen geführt oder den Paaren geholfen, stärker zu werden. Gleichzeitig wurden die Beziehungen zu Freunden und Familie durch die Isolation und das Gefühl, stigmatisiert und nicht verstanden zu werden, belastet. Schließlich fehlte es dem Gesundheitssystem und den Leistungserbringern an angemessener Unterstützung, ganzheitlicher und fürsorglicher Betreuung, und die Frauen fühlten sich entmenschlicht und vom Gesundheitssystem im Stich gelassen. Es ist daher von entscheidender Bedeutung, dass das Gesundheitssystem die Zeit, die Informationen und die Unterstützung bereitstellt, die für den Umgang mit Unfruchtbarkeit und IVF erforderlich sind, um Lebensqualität und Wohlbefinden zu erhalten.

ART-Datenblatt. https://www.icmartivf.org/reports-publications.

Factsheet über Unfruchtbarkeit - Prävalenz, Behandlung und Rückgang der Fruchtbarkeit in Europa. (2021).

Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt bis zu 29,9 Jahre. (2019). https://www.cbs.nl/en-gb/news/2019/19/average-age-of-first-time-mothers-up-to-29-9-years#:~:text=Until%20the%20early%201970s%2C%20the,stands%20at%20over%2029%20years.

Mikwar, M., MacFarlane, A. J. & Marchetti, F.  (2020) Mechanismen der Aneuploidie von Eizellen im Zusammenhang mit fortgeschrittenem mütterlichen Alter. Mutation Research - Reviews in Mutation Research vol. 785 Preprint unter https://doi.org/10.1016/j.mrrev.2020.108320.

Gourinat, A., Mazeaud, C., Hubert, J., Eschwege, P. & Koscinski, I. (2023) Auswirkungen des väterlichen Alters auf die Ergebnisse der assistierten Reproduktionstechnologie und die Gesundheit der Nachkommen: eine systematische Übersicht. Andrologie Preprint auf https://doi.org/10.1111/andr.13385 .


Volume 2012 | Article ID 686253 | https://doi.org/10.1155/2012/686253
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Ethische, rechtliche und soziale Fragen im Zusammenhang mit den modernen assistierten Reproduktionstechnologien


  Sozioökonomischer Status
Kulturelle Überzeugungen, Werte
Geschlechterrollen
religiöse Einflüsse
Stigma und Scham - In Kulturen, in denen der Status der freiwilligen Kinderlosigkeit anerkannt wird, erleben viele Frauen Unfruchtbarkeit als ein "heimliches Stigma" (Greil 1991a,b); in Kulturen, in denen es das Konzept der freiwilligen Kinderlosigkeit nicht gibt, ist es unmöglich, Unfruchtbarkeit zu verbergen. Das Stigma und der Leidensdruck bei Unfruchtbarkeit sind daher in Entwicklungsländern wahrscheinlich größer (Dyer et al. 2002).
Pronatalismus - Alle Gesellschaften sind pronatalistisch, aber einige betonen die zentrale Bedeutung der Mutterschaft für die Identität der Frau mehr als andere. Remennick (2000) untersuchte eine kleine israelische Stichprobe und kam zu dem Schluss, dass keine der Frauen, mit denen sie sprach, überhaupt glaubte, dass es so etwas wie freiwillige Kinderlosigkeit gibt
Volksglaube Männliche Unfruchtbarkeit wird in Ägypten mit dem Glauben erklärt, dass die "Würmer" (Spermien) schwach sind (Inhorn 2003). Bei den Macua auf Madagaskar wird die Unfruchtbarkeit auf die fehlende Vermischung des Blutes von Mann und Frau, die Heirat der Frau mit einem Geist oder das Ausgraben der Schamhaare durch eine Hexe zurückgeführt, die bei Initiationsriten vergraben werden (Gerrits 1997).
Sozialstruktur
Ungleichheiten im Gesundheitsbereich, Zugang  Zum Beispiel ist Israel eine stark pronatalistische Gesellschaft mit staatlichen Subventionen für IVF und Leihmutterschaft (Birenbaum-Carmeli 2004; Kahn 2000).)
jogi környezet

 wobei einige von ihnen unterscheiden zwischen
(Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al, 2007)

 In der Literatur findet man verschiedene Listen von Emotionen, die auftauchen können


Die Erfahrung der Unfruchtbarkeit ist ganz anders als die
(Gefühle des Versagens, der Unzulänglichkeit und der verminderten Kompetenz; Gefühle der Isolation und Entfremdung von denjenigen, die fruchtbar sind; ein tiefes Gefühl der Stigmatisierung; und eine starke Verpflichtung zur Behandlung (Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al, 2007))

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