Kurzus BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

5. A meddőség kérdése a reprodukciós orvostudományban: Orvosi és (inter)kulturális perspektíva (alapszint)

2. dia. – Vitatott témák:

Ebben a tantervben a meddőség és az asszisztált reprodukciós technológia (ART) témáját két szempontból vizsgáljuk: orvosi és beteg szempontból.
A tanterv a következő lépéseken halad át annak érdekében, hogy sokrétű képet adjon a meddőség és a meddőség kezelésének kérdéséről:

Először orvosi szempontból vizsgáljuk a meddőség kérdését, majd ugyanezt a kérdést vizsgáljuk meg a meddő nő szemszögéből is. Mindkét perspektíva bemutatása után felvetjük azt a kérdést, hogy mit tehetnek az egészségügyi szakemberek az orvos és a beteg közötti kölcsönös megértés elősegítése érdekében, elősegítve az együttműködő és hatékony kapcsolatot, miközben meddőségi kezelést nyújtanak.

Másodszor, hasonló megközelítést követve orvosi szempontból mutatjuk be a mesterséges megtermékenyítés (ART) folyamatát, és betekintést nyújtunk annak megértésébe, hogy ez mit jelent a beteg szemszögéből. Mindennek az a célja, hogy végső soron bemutassa, mit tehet az orvos a perspektívák közötti különbségek áthidalása érdekében.

Szeretnénk rámutatni, hogy kulturális, vallási és társadalmi tényezők befolyásolják az észlelést, a kommunikációt és az orvosi beavatkozásoknak való megfelelésünket.

3. dia. - A MEGBESZÉLÉS FELÉPÍTÉSE - BEVEZETÉS

Orvosi szempontból a meddőség és a terápia kérdése magában foglalja a diagnózist, az okok feltárását, a tudományosan tesztelt módszerek alkalmazását a meddőség leküzdésére, kezdve a kevésbé invazív beavatkozásoktól a végső soron invazívabb beavatkozásokig. Ez egy problémaközpontú folyamat, amelynek végső célja, hogy a családban élő gyermek szülessen.

A nő szemszögéből nézve a meddőség és az ART kérdése nemcsak orvosi kérdés, hanem személyes, társadalmi és környezeti tényezőkről is szól.
Ez könnyen vezethet olyan helyzetekhez, amikor az orvos és a beteg nehezen tud együttműködni, félreértések merülhetnek fel, főként az egyoldalú kommunikáció miatt, ami nem megfelelőséghez és a kezelés sikertelenségéhez vezet.  

4. - 5. dia INFERTILITÁS - ORVOSI SZEMPONTÚ

A "sterilitás" kifejezés azt jelenti, hogy egy évnyi próbálkozás után sem lehet teherbe esni, míg a "meddőség" kifejezés azt jelenti, hogy nem tudunk élő gyermeket szülni. A két kifejezést gyakran felváltva használják, és nem tesznek pontos különbséget közöttük. Megkülönböztetünk elsődleges sterilitást vagy meddőséget, amikor a nő még soha nem volt terhes vagy nem fogant, és másodlagos sterilitást, amikor az érintett nőnek már volt korábbi terhessége.

Világszerte minden hatodik pár legalább egyszer szenved a meddőség valamilyen formájától reproduktív élete során, ez világszerte 48 millió párt, illetve 25 millió európait jelent. A meddőség miatt diszkrimináció, valamint szorongás és depresszió is kialakulhat. (Egészségügyi Világszervezet, 2023; Mascarenhas et al. 2012)

A női partnerek növekvő életkora az egyik leggyakoribb magyarázat a meddőség növekvő gyakoriságára. Az Európai Unióban népességfogyás tapasztalható, az Eurostat szerint a legmagasabb születési arányszám a kilenc uniós országból álló mintában a generációváltáshoz szükséges stabilizációs arányszám alatt van. A legalább 12 hónapig tartó meddőség jelenlegi előfordulási gyakorisága világszerte a 20-44 év közötti nők 8-12%-a között van.

6. - 7. dia - A MEDDŐSÉG OKAI

A férfiak meddőségének 20-30%-a fiziológiai okokra, a nők meddőségének 20-35%-a fiziológiai okokra és az esetek 25-40%-a mindkét partner problémájára vezethető vissza. Az esetek 10-20%-ában nem találnak okot, ezeket idiopátiás meddőségi problémáknak nevezzük. A meddőség összefügg a módosítható életmódbeli tényezőkkel is, mint például a dohányzás, a testsúly, a kábítószer-fogyasztás, a túlzott alkoholfogyasztás és a stressz (Gelbaya et al. 2014; Egészségügyi Világszervezet, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)

A női reproduktív rendszerek meddőségét eredményezheti:

• A petevezetékek károsodott strukturális vagy funkcionális átjárhatósága, például elzáródott petevezetékek, amelyeket kezeletlen szexuális úton terjedő fertőzések vagy nem biztonságos abortuszok mellékhatásai, szülés utáni szepszis vagy hasi/medencei műtétek okoznak.
• Méhbetegségek, amelyek lehetnek gyulladásos (mint az endometritisz), veleszületett (mint a méhszeptátum) vagy jóindulatú (mint a mióma, polipok).
• A petefészkek működését befolyásoló tüszőbetegségek, mint például a policisztás petefészek szindróma vagy a korai petefészek elégtelenség.
• A hipotalamusz - hipofízis tengely patológiái, amelyek viszont a női reproduktív funkciók rendellenességeihez vezetnek. (Egészségügyi Világszervezet, 2023)

E tényezők arányos jelentősége a női meddőségben eltérő lehet a különböző etnikumok, kultúrák, vallások és társadalmi körök esetében, amelyek befolyásolhatják az átlagos szülőképes kort, a szexuális szokásokat, az alapbetegségek előfordulását (például a PCOS vagy a POI, illetve a mióma és a szexuális úton terjedő betegségek előfordulását).

A férfiak reproduktív rendszerének meddősége a következőkből eredhet:

• A reproduktív traktus elzáródása, amely a sperma kilökődésének zavarát okozza. Ez az elzáródás az ondót szállító csövekben (például az ejakulációs csatornákban és az ondóhólyagokban) fordulhat elő. Az elzáródások általában a nemi szervek sérülései vagy fertőzései miatt alakulnak ki.
• Hormonális rendellenességek, amelyek az agyalapi mirigy, a hipotalamusz és a herék által termelt hormonok rendellenességeit okozzák. Az olyan hormonok, mint a tesztoszteron, szabályozzák a spermiumtermelést. A hormonális egyensúlyzavarhoz vezető betegségekre példa az agyalapi mirigy- vagy hererák.
• A herék nem termelnek spermiumot, például varicokele vagy a spermiumtermelő sejteket befolyásoló orvosi kezelések (például kemoterápia) miatt.
• Rendellenes spermiumfunkció és -minőség. A spermiumok rendellenes alakját (morfológia) és mozgását (motilitás) okozó körülmények vagy helyzetek negatívan hatnak a termékenységre. Az anabolikus szteroidok használata például olyan rendellenes spermaparaméterekhez vezethet, mint a spermiumok számának a csökkenés és alakjának a megváltozása. (Egészségügyi Világszervezet, 2023; Gore et al. 2015)

Az olyan életmódbeli tényezők, mint a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás és az elhízás vagy az extrém alacsony testtömegindex növelhetik a meddőség előfordulását. Ezenkívül a környezeti szennyező anyagoknak és toxinoknak (gonadotoxikus gyógyszereknek) való kitettség közvetlenül mérgező lehet az ivarsejtekre (petesejtekre és spermiumokra), ami csökkent számban és rossz minőségben jelentkezik. (Egészségügyi Világszervezet, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)1,6–8

MEDDŐSÉG - A BETEG SZEMSZÖGÉBŐL

8-9. dia. - SZEMÉLYES KONTEXTUS

A meddőség megítélése a nő vagy a pár szemszögéből más tapasztalat, mint az orvosi szemszögből. Összességében a férfiak meddőségi tapasztalatait nem vizsgálják kellőképpen (Culley et al. 2013). Ez a bekezdés a meddőség témáját tárgyalja az orvosi kommunikáció szempontjából. Ebben a tananyagban a meddőség női tapasztalatainak közelebbi megértésére összpontosítunk. Először a lehetséges érzelmekre összpontosítunk, amelyeket a nők a meddőségük miatt átélhetnek. Az érzelmek kontextusfüggőek. A szakirodalomban különböző, a meddőséggel kapcsolatos érzelmi listák találhatók. A meddőség például gyakran jár együtt olyan érzelmi reakciókkal, mint a kudarc, az elégtelenség vagy a csökkent kompetencia érzése; az elszigeteltség és az elidegenedés érzése azoktól, akik képesek teherbe esni; a megbélyegzés mély érzése; és a kezelés iránti erős elkötelezettség. Greil et al. (Greil et al. 2010) egy szakirodalmi áttekintés alapján a következő, a termékenységgel kapcsolatos érzelmeket és tapasztalatokat állította össze: negatív identitás; értéktelenség és elégtelenség érzése; a személyes kontroll hiányának érzése; harag és neheztelés; gyász és depresszió; szorongás és stressz; alacsonyabb életelégedettség; irigység más anyák iránt; a közös alkotás álmának elvesztése; az "érzelmi hullámvasút"; az elszigeteltség érzése.

A diákon a cikkben felsorolt érzelmek mindegyikét egy-egy lehetséges konkrét gondolat kíséri, hogy szemléltesse és kézzelfoghatóvá tegye, mit tapasztalhat egy nő a termékenységével kapcsolatban.

MEDDŐSÉG - A BETEGEK SZEMSZÖGÉBŐL

10-15 dia. KULTURÁLIS KONTEXTUS

A meddőség megélését a személyes/társadalmi/kulturális/vallási kontextus is befolyásolja. Az olyan tényezők, mint a társadalmi-gazdasági státusz, a vallási hatások, a kulturális hiedelmek, a társadalmi struktúra stb. alakíthatják a tapasztalatokat. A következő példa (1. eset) egy magasan képzett bevándorló nő esetét mutatja be egy európai termékenységi központban:

"37 éves vagyok. Gyermekkoromban jöttem Törökországból Ausztriába. Jogi diplomám van, ügyvédként dolgozom. A férjemmel a helyi török közösségben élünk. Már 5 éve nem tudok teherbe esni, és ennek semmilyen objektív okát nem tudjuk megtalálni, azon kívül, hogy a férjem spermiumszáma nem elegendő. De persze, mivel hosszú évekig tanultam, lehet, hogy túl öreg vagyok az első gyermekemhez. Nem szeretném, ha egy férfi orvos vizsgálna meg. Csak ha itt van a doktornő, akkor engedném, hogy megvizsgáljanak."

A példa világosan mutatja, hogy a társadalmi kontextus sokféleképpen alakíthatja egy személy tapasztalatait. Egy kisebbségi csoport tagjaként a helyi közösségen belüli élet egyszerre jelenti az elkülönülés és a társadalomhoz való tartozás érzését. Az ő esetében a közösség egy más vallási kultúrát képvisel, és talán még a többségi társadalomtól eltérő családszerkezetet és nemi szerepeket is. Eközben a nő magasan képzett, és a szakmája alapján egy másik közösség tagja is, amelyhez lojális lehet. Mint kiderült, ő maga választotta a tanulmányi területét, szembemenve közvetlen környezetének értékeivel.

A következő példa (2. eset) azt szemlélteti, hogy a beteg-orvos kapcsolat eltérő megítélése hogyan akadályozhatja az együttműködést.
"Jennifer vagyok, 27 éves, és már 5 éve próbálok gyermeket vállalni. Kétoldali petefészek elzáródásom van. 95 kilogramm vagyok, és dohányzom. Nem tudok leszokni, próbálkozom, talán sikerülni fog átmenetileg, de lehet, hogy nem. Le kéne fogynom? Ne mondd nekem, hogy én fizettem ki ezt a pénzt, nekik kellene ezt megcsinálniuk helyettem. Ez a harmadik próbálkozás, kicsit frusztrált vagyok, nem is tudom, miért nem működik, amikor azt hittem, hogy működni fog (in vitro megtermékenyítés). Biztos vagyok benne, hogy az orvos rossz, nem vizsgáltak meg mindent, nem segítenek eleget, elégedetlen vagyok."

A példa világosan mutatja, hogy a nő inkább ügyfélként tekint magára az orvos felé. A fizetés ebben az esetben arra szolgál, hogy levegye magáról a felelősséget, és a másik fél számára elszámoltathatóságot biztosítson. Ez a betegszerep pszichológiailag kifizetődő lehet (nem kell felelősséget vállalni, kudarc esetén van kit hibáztatni), de semmiképpen sem támogatja az együttműködő orvos-beteg kapcsolatot.
Amint a példákból látható, a meddőség megélését nagymértékben befolyásolja a társadalmi kontextus. Konkrétan a termékenységgel és meddőséggel kapcsolatos explicit vagy implicit társadalmi normák alakítják, amelyek a vallási tanokban, a népi hiedelmekben, a megbélyegzésben és a nemek közötti dinamikában figyelhetők meg.  Az egészségügyi személyzetnek képesnek kell lennie arra, hogy megfejtse a kezelt személy reakcióit, hogy közös nevezőre jusson egy elfogadható kezelési módszerrel.  

16. dia- INFERTILITÁS - A SZEMLÉLETEK MEGVÁLTOZÁSA

A meddőség kezelésében az orvosi és a páciens nézőpontja nem feltétlenül azonos. Ebben a kapcsolatban a beteg kiszolgáltatott helyzetben van, az orvos pedig potenciális megoldást kínál a problémájára. A beteg azért keresett orvosi segítséget, mert ebben látja a lehetőséget, hogy változtasson a helyzetén. A kölcsönhatásuk azonban még mindig kihívásokkal járhat. Az itt leírt kommunikációs modell az orvosi kommunikációs megközelítést képviseli, amelyben a beavatkozásról szóló döntés partnerségben születik, és a döntést követően az orvos vezeti a beavatkozást, a beteg pedig együttműködik (Cheng et al., 2015). A meddőségi kezelés egy speciális orvosi esetet képvisel: mivel itt a kezelési lehetőségekről való részvételi (beteg-orvos) döntéseket orvos által vezetett beavatkozások követhetik (ellentétben pl. az intenzív terápiás esetekkel vagy akut fertőzésekkel, ahol a döntéshozatal nagy részét az orvosok vezetik).
Ahhoz azonban, hogy közösen döntsenek, először is ki kell építeni a bizalmat. A lépések a dián láthatók: ismerje fel a másik érzéseit; ismerje el azokat; tükrözze vissza, hogy elfogadja őket, érvényesítse, hogy ezek az érzések természetesek.

ART - ORVOSI SZEMPONTBÓL

17. dia - MEGHATÁROZÁS
Egy új korszak kezdődött Louise Brown, az első in vitro megtermékenyítéssel (IVF) fogant újszülött születésével 1978-ban. Azóta világszerte több mint 7 millió gyermek született asszisztált reprodukciós technológia (ART) segítségével.
Minden olyan eljárás, amely emberi petesejtek és spermiumok vagy embriók in vitro kezelését foglalja magában terhesség létrehozása céljából, az ART kategóriájába tartozik.
Az ART nem foglalja magában az asszisztált megtermékenyítést (mesterséges megtermékenyítést) akár női partnertől, akár spermadonortól származó sperma felhasználásával.

18-20. dia. AZ ART FEJLŐDÉSE ÉS FORMÁI

A legtöbb ART-kezelést 30 és 39 év közötti nőkön végzik.

A meddőség kezelése fontos része az egyének és párok családalapításhoz való jogának megvalósításának.
Világszerte sokféle embernek lehet szüksége meddőségi kezelésre és a termékenységi ellátási szolgáltatásokhoz való hozzáférésre. Az évente elvégzett ART-ciklusok száma az Egyesült Államokban körülbelül háromszorosára, Európában négyszeresére, Japánban hatszorosára, Kínában pedig legalább tízszeresére nőtt. (Egészségügyi Világszervezet, 2023; Alon et al. 2023)

A meddőséggel kapcsolatos beavatkozások elérhetősége, hozzáférhetősége és minősége nagymértékben eltér az európai országok között, és még inkább világszerte. Az európai népességfogyástól és a csökkenő születési rátáktól való félelem miatt a meddőség megelőzése, diagnosztizálása és kezelése egyre gyakrabban kerül előtérbe a nemzeti szakpolitikákban, de a meddőségi ellátás kereteit nagymértékben befolyásolják a kulturális, vallási, nemzeti és politikai értékek. Az orvosi infrastruktúra és a hozzáférhető közegészségügyi finanszírozás hiánya további akadályokat gördít a termékenységi ellátáshoz való általános hozzáférés elé. Bár az asszisztált reprodukciós technológia (ART) már több mint három évtizede elérhető, elérhetősége és megfizethetősége nemzeti szinten még az Európai Unióban is eltérő. (Egészségügyi Világszervezet, 2023)

Az asszisztált reprodukció jelentős mérföldköveket ért el. A mesterséges reprodukció alapjait már az 1950-es években lefektették a korai kísérletekkel, beleértve az állatokon végzett in vitro megtermékenyítést (IVF) (Bavister, 2002). 1978-ban megszületett Louise Brown, az első "lombik baba", ami jelentős áttörést jelentett az emberi IVF-ben. Az 1980-as években fejlesztették ki a gameták intrafallopiás transzferét (GIFT), amely az IVF alternatívája, ahol a petesejtet és a spermiumot közvetlenül a petevezetékbe helyezik. Az intracitoplazmatikus spermiuminjekciót (ICSI), amely egyetlen spermiumot juttat a petesejtbe, 1992-ben vezették be, forradalmasítva a férfi meddőség kezelését. A preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) az 1990-es évek végén vált elérhetővé, lehetővé téve az embriók genetikai rendellenességek szempontjából történő szűrését a beültetés előtt. A 21. században jelentős előrelépés történt a petesejt-fagyasztási technológia terén, ami bővítette a termékenység megőrzésének és a családalapításnak a lehetőségeit. A csírasejtek (spermiumok és petesejtek) és embriók adományozása, valamint a béranyaság ellentmondásos téma.

21-27. dia - Kezelés

A meddőség okainak felmérése után a meddőségi kezelési módszerek széles skálája áll rendelkezésre. Mielőtt fiatal, egészséges, szabad petevezetékkel és jó spermaszámmal rendelkező pároknál ART-módszerekhez fordulnának, a ciklusfigyelés és az időzített közösülés lehet az első lépés.
A megtermékenyítés javíthatja az eredményt, ha a közösülés nem lehetséges, a spermaszám jó és a petevezetékek nyitva vannak.
Történelmileg az első IVF-kezelések a spontán ciklus változásait használták, és csak egy petesejtet nyertek ki. További vizsgálatok kimutatták, hogy a menstruációs ciklus alatt gonadotropinok beadásával ovulációt lehet előidézni, hogy nagyobb számú petesejtet kapjunk, ami nagymértékben megváltoztatta ennek az eljárásnak a hatékonyságát. Számos stimulációs protokollt vezettek be az in vitro megtermékenyítésen átesett betegeknél a petefészek kontrollált túlstimulációjára.
Az egyik legmeghatározóbb fejlesztés az in vitro megtermékenyítés (IVF) volt, egy olyan eljárás, amelynek során a petesejteket és a spermiumokat laboratóriumi körülmények között megtermékenyítik, mielőtt a méhbe ültetik. Az IVF számtalan meddőséggel küzdő pár számára hozott reményt.
Az intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI) egy másik jelentős áttörés, amely lehetővé teszi egyetlen spermium közvetlen befecskendezését a petesejtbe. Ez a technika forradalmasította a férfi meddőségi esetek kezelését, és növelte a sikeres fogamzás esélyét.
A genetikai vizsgálatok terén elért fejlődés szintén döntő szerepet játszott. A preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) lehetővé teszi az embriók genetikai rendellenességek szempontjából történő szűrését a beültetés előtt, csökkentve az öröklődő betegségek kockázatát. A beültetés előtti genetikai szűrés (PGS) tovább fokozza ezt a folyamatot az embriók kromoszóma-rendellenességek szűrésével, ami egyes esetekben javítja a sikeres terhesség esélyét.
A petesejt-, sperma- és embrióadományozás új utakat nyitott a termékenységi kihívásokkal küzdő egyének és párok számára.

28. dia. - Az ART kimenetelét befolyásoló módosítható és nem módosítható tényezők

A 35 év alatti fiatal és egészséges, normális testsúlyú nőknek 25-35% esélyük van arra, hogy az asszisztált reprodukciós technológiával történő fogantatás után élve szüljenek. Ez a sikerességi arány javulhat a kísérő ciklusokban. A 35 év feletti nőknél csökkent a sikerességi arány. Az életkor a legfontosabb tényező, amely befolyásolja az ART sikerét.  Az ART kimenetelét olyan módosítható tényezők is befolyásolják, mint a "beteggel kapcsolatos paraméterek" és a "klinikai gyakorlat". A beteggel kapcsolatos paraméterek, mint például az életmód és az egészségmagatartás, módosíthatók a kezelés sikerének fokozása érdekében. A BMI az egyik legfontosabb módosítható paraméter. Másrészt az "ellenőrizhetetlen szempontok" és a "laboratóriumi szempontok", amelyek a nem módosítható tényezők kategóriájába tartoznak, a beteg vagy a klinikai ellenőrzésen kívül eső elemeket foglalnak magukban, hangsúlyozva a módosítható tényezők optimalizálásának jelentőségét ezen ellenőrizhetetlen elemek korlátain belül az ART eredményeinek javítása érdekében.
Az ART orvosi folyamata gyakran sorozatos hormoninjekciókkal kezdődik, az ellenőrzött petefészek-stimuláció keretében. Ezt követi a tüszőpunkció, amely egy invazív módszer a petesejtek kinyerésére, amelyeket aztán IVF vagy ICSI eljárással termékenyítenek meg. Ha a megtermékenyítés megtörténik, az embriók blasztociszta stádiumba fejlődnek, és átkerülnek a méhbe. Két héttel később a terhesség terhességi teszttel kimutatható.
Ennek a folyamatnak számos szakasza van, ahol a kezelés kudarca és érzelmi csalódás (a beteg és az orvosi személyzet részéről) előfordulhat. A pácienseknek meg kell felelniük bizonyos paramétereknek ahhoz, hogy stimulálhatóak legyenek (a korai petefészek-elégtelenségben szenvedő vagy az előrehaladott korú páciensek nem biztos, hogy teljesítik ezeket a feltételeket a stimulációs folyamat megkezdéséhez). Előfordulhat, hogy a tüszők nem fejlődnek ki, a petesejtek nem nyerhetők ki, a petesejtek nem termékenyülnek meg, az embriók nem fejlődnek ki eléggé (rossz minőségű embriók), a méhnyálkahártya nem elegendő az átültetéshez, a terhesség nem érhető el, korai abortusz, extrauterin graviditás léphet fel.  Ezt a folyamatot a mellékelt rövid videó ismerteti.  


ART - A BETEG SZEMSZÖGÉBŐL

29. dia - SZEMÉLYES KONTEXTUS

A meddőség megtapasztalása önmagában vegyes érzelmeket vált ki. Amikor egy pár úgy dönt, hogy ART-eljárásban vesz részt akkor elkerülhetetlenül új érzelmi hatások lépnek fel: a reménytől a jelentős veszteség vagy kudarc élményéig.  Egy 2002-ben végzett felmérés (Verhaak et al 2002) 240 nőt és 219 férfit vizsgált, akiket az első mesterséges megtermékenyítés előtt és után is megkérdeztek. A vizsgálat középpontjában a szorongás és a depresszió szintje, a szexuális életük és a további beavatkozásokkal kapcsolatos terveik álltak.
Megállapították, hogy:
 "Az első sikertelen kezelési ciklus után mind a nőknél, mind a férfiaknál a depresszió, míg a nőknél a szorongás fokozódott."
"Az első sikertelen ciklus után a nők közel 13%-ánál a depresszió klinikailag releváns formái jelentkeztek."
"A szexuális kapcsolattal való elégedetlenség mind a férfiak, mind a nők esetében növekedett, függetlenül a kezelés sikerességétől."
Már rendelkezésre állnak adatok a párok érzelmi állapotában a folyamat során bekövetkező változások részletes nyomon követésére (Gabnai-Nagy, 2021). Összefoglalva, célszerűnek tűnik, ha a teljes folyamatot szakértői pszichológiai támogatással kísérjük (Frederiksen et al 2015, Peterson és Eifert 2011).
Mint látható, a meddőség és a művi beavatkozás bio-pszicho-szociális probléma. A csak orvosi szempontból történő megközelítés elhanyagolja a téma viselkedési aspektusait és pszichoszociális vonatkozásait. Maga a meddőség és a kezelés stresszt jelent, és nagy hatással van a jólétre és az életminőségre: Minél hosszabb ideig tart a depresszió és a szorongás (mindkét partner), annál nagyobb a szomatikus tünetek előfordulása (nők).

30-32. dia. - Pszichológiai támogatás az ART betegek számára

A pszichológiai támogatás célja nem a kezelés sikerességének javítása. Nincs bizonyíték arra, hogy a pszichológiai beavatkozások befolyásolnák a terhességek arányát. A meddőséggel és az ART-vel kapcsolatos pszichológiai tanácsadás célja lehet a meddőséggel és annak kezelésével kapcsolatos stressz csökkentése, alternatívák feltárása, érzelmi támogatás nyújtása, valamint a meddőséggel kapcsolatos (tudattalan) érzelmek, meggyőződések és gondolatok feltárása. A pszichológiai tanácsadás bevonásának a művi terápiába és a meddőségi kezelésbe általános gyakorlatnak kellene lennie, különösen a meddőség diagnózisakor, a függőségekkel, étkezési zavarokkal (még szubklinikai esetekben is), a termékenységet csökkentő viselkedési mintákkal, a kezelés típusára vonatkozó döntésekkel, az IVF-ciklus alatt, a terhesség nélkül végződő kezelések esetén, a vetéléskor, a kezelés végén, mindig az ivarsejt-adományozás előtt, és ha a beteg kéri.

33-34. dia.

ART - A PERSPEKTÍVÁK KONVERGENCIÁJA

Az ART egy olyan kihívást jelentő folyamat, amelyben az orvosnak kell vezetnie a beteget (útmutatás-kooperációs modell). Kezdetben fontos, hogy az orvos és a nő/ a pár együtt hozza meg a döntést (kölcsönös részvétel) (Cheng et al, 2015). A különböző kezelési lehetőségek közötti döntés meghozatalához a helyzet és a lehetőségek világos bemutatása szükséges, majd a kulturális, ideológiai, érzelmi stb. különbségek felismerése és elfogadása. A döntéshozatali folyamat nem mindig egyezik az orvos meggyőződésével. Alapvető fontosságú, hogy elfogadjuk a felmerülő érzéseket. A döntés meghozatala után az orvos szerepe az, hogy a nőt vagy a párt az együttműködés útjára vezesse.

35-36. dia.  A ART vitatott témái

Az asszisztált reprodukciós technológia (ART) olyan összetett területet jelent, ahol a beteg nézőpontja kiemelkedően fontos. Ezt a bonyolult világot mélyen befolyásolja a kulturális kontextus, és olyan etikai kérdéseket vet fel, amelyek az aggodalmak széles spektrumát ölelik fel.
Az ART etikai kérdéseinek egyik alapja az embriókkal való rendelkezés dilemmája, amely olyan sarkalatos kérdéseket foglal magában, mint például, hogy hány embriót kell átültetni, és mi legyen a felesleges embriók sorsa. Ezek a döntések a sikeres terhességhez fűzött reményeket foglalják magukban, ugyanakkor etikai aggályokat vetnek fel azzal kapcsolatban, hogy mi történik a megmaradt embriókkal.
A kizsákmányolás szintén sürgető etikai kérdés, mivel aggályok merülnek fel a donorok, a helyettesítő személyek és a művi beavatkozásban részt vevő kiszolgáltatott népességcsoportok esetleges kizsákmányolásával kapcsolatban. Az orvosi fejlődés és az etikai megfontolások közötti kényes egyensúly döntő fontosságú az érintettek jogainak és jólétének védelme érdekében. Az eugenika és a dizájnerbabák etikai aggályok tárgyát képezik, mivel érintik az embriók bizonyos genetikai tulajdonságainak kiválasztását és a "dizájnerbabák" létrehozásának lehetőségét.

A művi beavatkozást körülvevő jogi környezet sokrétű és számos olyan kérdést foglal magában, amelyek a gyermekjóléttel, az embriók elhelyezésével, a petesejtek társadalmi célú lefagyasztásával, a reproduktív turizmussal és a nemek kiválasztásával kapcsolatosak. A jogi kérdések a művi úton született gyermekek jólétét és jogait, a felesleges embriókkal való rendelkezést, a petesejtek lefagyasztását és felhasználását, a határokon átnyúló reprodukciós szolgáltatásokat, valamint a nem orvosi okokból történő nemi kiválasztást érintik. Ezeknek az összetett kérdéseknek a kezelése érzékeny és átgondolt, személyes és kulturális kontextusba helyezett megközelítést igényel, amely tiszteletben tartja az etikai normákat, és védi a támogatott reprodukciós technológia bonyolult útjára lépők jogait és méltóságát.

Bibliográfia

Alon, I., Chebance, Z., Massucci, F. A., Bounartzi, T. & Ravitsky, V. (2023) Az asszisztált reprodukciós technológiák etikai, jogi és társadalmi hatásainak (ELSI) feltérképezése. J Assist Reprod Genet doi:10.1007/s10815-023-02854-4.

Bavister, B. D. (2002). Az in vitro megtermékenyítés korai története. REPRODUCTION-CAMBRIDGE-, 124(2), 181-196.

Brezina, P. R., & Zhao, Y. (2012). A modern asszisztált reprodukciós technológiák által befolyásolt etikai, jogi és társadalmi kérdések. Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1-7. https://doi.org/10.1155/2012/686253. https://doi.org/10.1155/2012/686253

Cheng, B. S., Bridges, S. M., Yiu, C. K., & McGrath, C. P. (2015). A kommunikációs modellek és keretrendszerek áttekintése az egészségügyben. Dental Update, 42(2), 185-193. doi:10.12968/denu.2015.42.2.185. doi:10.12968/denu.2015.42.2.185

Culley, L., Hudson, N., & Lohan, M. (2013). Hol vannak a férfiak? A férfiak marginalizálódása a meddőséggel kapcsolatos társadalomtudományi kutatásokban. Reproductive BioMedicine Online, 27(3), 225-235. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.06.009

Frederiksen, Y., Farver-Vestergaard, I., Skovgard, N. G., Ingerslev, H. J., & Zachariae, R. (2015). A pszichoszociális beavatkozások hatékonysága a pszichológiai és terhességi eredmények tekintetében meddő nők és férfiak esetében: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BMJ Open, 5(1), e006592–e006592. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006592

Gelbaya, T. A., Potdar, N., Jeve, Y. B. & Nardo, L. G. (2014) A megmagyarázhatatlan meddőség meghatározása és epidemiológiája. www.obgynsurvey.com.

Gore, A. C. et al. EDC-2: (2015) Az Endokrin Társaság második tudományos nyilatkozata az endokrin rendszert károsító vegyi anyagokról. Endocrine Reviews vol. 36 1-150 Preprint at https://doi.org/10.1210/er.2015-1010.

Iordăchescu, D. A., Golu, F. T., Paica, C. I., Gorbănescu, A., Panaitescu, A. M., Gică, C., Peltecu, G., & Gică, N. (2021). A meddőségi szakember és a beteg közötti kapcsolat a COVID-19 járvány idején. Healthcare, 9(12), 1649. https://doi.org/10.3390/healthcare9121649

Mascarenhas, M. N., Flaxman, S. R., Boerma, T., Vanderpoel, S. & Stevens, G. A. (2012) Nemzeti, regionális és globális trendek a meddőség gyakoriságában 1990 óta: 277 egészségügyi felmérés szisztematikus elemzése. PLoS Med 9.

Miles, L. M., Keitel, M., Jackson, M., Harris, A., & Licciardi, F. (2009). A distressz előrejelzői a meddőség miatt kezelt nőknél. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(3), 238-257. https://doi.org/10.1080/02646830802350880.

Segal, T. R. & Giudice, L. C. (2019) A kezdet előtt: környezeti expozíciók és reproduktív és szülészeti eredmények. Fertility and Sterility vol. 112 613-621 Preprint at https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.08.001.


Verhaak, C. M., Smeenk, J. M. J., Kremer, J. a. M., Braat, D. D. M., & Kraaimaat, F. W. (2002). [A mesterséges megtermékenyítés érzelmi terhei: Fokozott szorongás és depresszió egy sikertelen kezelést követően]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 146(49), 2363-2366. doi: 10.3390/healthcare9121649

Egészségügyi Világszervezet. Meddőség. (2023). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility


További olvasmányok

Helene Mitchell, Wendy Norton, 37. fejezet - A meddőség és az ART eljárások pszichológiai hatása,
Szerkesztő(k): Antonio Simone Laganà, Antonino Guglielmino, A meddőség kezelése,
Academic Press, 2023, Oldalak 387-395, ISBN 9780323899079, https://doi.org/10.1016/B978-0-323-89907-9.00020-X. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978032389907900020X)

Összefoglalva: Egybehangzó bizonyítékok szerint a meddőség jelentős pszichoszociális terhet jelent, amelyet stigmatizált állapotként írnak le, ami megnehezíti az emberek számára a nyilvánosságra hozatalt (Allan és Mounce, 2015). A betegek zavarban, kiszolgáltatottnak és sebezhetőnek érezhetik magukat, amikor
amikor a legérzékenyebbek (Kendall, 2008). A hatékony pszichoszociális gondozás fontos a szorongás és a termékenységi beavatkozásokkal és eredményekkel kapcsolatos aggodalmak csökkentése, valamint a betegek jólétének és életminőségének javítása érdekében. Bár a termékenységi kezelés nem minden beteg számára teszi lehetővé a terhesség elérését, a rutinszerűen hozzáférhető pszichológiai ellátás szükséges ahhoz, hogy a betegek egészségesen élhessék meg a terhességüket.
termékenységi utazás. A pszichoszociális ellátás optimális kezelése érdekében a beavatkozásokat az egyének igényeihez kell igazítani a termékenységi út különböző szakaszaiban.

Marcia C. Inhorn: Az asszisztált reprodukciós technológiához való jog: A meddőség leküzdése az alacsony erőforrásokkal rendelkező országokban,
International Journal of Gynecology & Obstetrics,
Volume 106, Issue 2, 2009, Pages 172-174, ISSN 0020-7292, https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.03.034.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020729209001556)

Összefoglalva: Ez a cikk az elsődleges és másodlagos meddőség magas gyakoriságát vizsgálja az alacsony erőforrásokkal rendelkező országokban. Az asszisztált reprodukciós technológia (ART) biztosítása mind a női, mind a férfi meddőség leküzdésére összhangban van a 15 évvel ezelőtt Kairóban a népesedési és fejlesztési konferencián (ICPD) kidolgozott reprodukciós jogokkal kapcsolatos menetrenddel. A reproduktív jogoknak a termékenység ellenőrzéséhez való jogon túl a termékenység elősegítéséhez való jogra is ki kell terjedniük, ha a termékenység
fenyegetett. A termékenység elősegítése szükségessé teheti a művi beavatkozás igénybevételét, mind a férfiak, mind a nők esetében. Egyiptomot az e tekintetben elért fejlődés pozitív példájaként emelik ki.

Natalibeth Barrera, Temidayo S Omolaoye, Stefan S Du Plessis, 6. fejezet - A globális termékenység, a meddőség és az asszisztált reprodukciós technikák mai szemlélete,
Szerkesztő(k): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Pages 93-120, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00009-5. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000095)

Összefoglalva: A teljes termékenységi ráta minden idők legalacsonyabb szintjét érte el, mivel a globális átlagos termékenységi ráta jelenleg alig kevesebb mint 2,5 gyermek jut egy nőre, szemben az 1970-75 közötti 4,5 születéssel egy nőre vetítve. Ez 44%-os csökkenést jelent 40 év alatt. A reprodukciós szint (az egy nőre jutó gyermekek átlagos száma, amelynél a népesség egyik generációról a másikra pontosan pótolja önmagát) a számítások szerint 2,1; 2015-ben azonban a világ népességének 46%-a élt az úgynevezett
az alacsony termékenységű országok, ahol a termékenységi ráta 2,1-nél kisebb volt. Továbbá azt jósolták, hogy 2100-ra a termékenységi ráta nőnként <1 gyermekre csökken. A termékenységi ráta csökkenése nem egyik napról a másikra vagy váratlanul következett be. Hosszú időn keresztül szisztematikusan csökkent, és a férfiakat és a nőket egyaránt érintette. Ebben a fejezetben a férfi és a női meddőség gyakoriságát és időbeli tendenciáit, rövid epidemiológiai bizonyítékokat mutatunk be az elsődleges és a női meddőségi vizsgálatok fényében.
a másodlagos meddőséget, és a gyakori okok megvitatására kerül sor. Emellett hangsúlyozni fogják a termékenység értékelésének fontosságát, mivel ez az első lépés a probléma megoldása felé.

Susan Gitlin, Alys Einion, 25. fejezet - Etika a termékenység és a terhesség kezelésében, Szerkesztő(k): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Oldalak 479-492, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00015-0. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000150)

Összefoglalva: A reprodukciós technológiák párok és egyének millióinak tették lehetővé, hogy családot alapítsanak vagy bővítsenek. Ezek az orvosi eljárások általában etikailag elfogadhatóak, de ahogy a technológiai lehetőségek bővülnek, úgy kell foglalkozni az etikai megfontolásokkal is. A legtöbb klinikai eljárás etikai megfontolásakor a jótékonyság, a nem rosszindulat, az autonómia és az igazságosság alapelvei szolgálnak keretként. Ez a fejezet tárgyalja az átültetendő embriók számával kapcsolatos megfontolásokat, a donor ivarsejtek felhasználását, a kezelés hiábavalónak tűnő eseteiben való eljárás módját, az embriók aneuploiditási vizsgálatát, valamint az újabb technikák, például a génszerkesztés etikai aggályainak megvitatását. A fent említett alapelvek iránymutatásul szolgálhatnak a jelenlegi és jövőbeli reprodukciós technológiák etikai státuszának megállapításakor. A gyermekvállalással kapcsolatos tájékozott beleegyezés etikájának tárgyalásakor a fejezet kiemeli annak szükségességét, hogy foglalkozni kell a szisztematikus egyenlőtlenségekkel és igazságtalanságokkal, amelyek megakadályozzák a nőket és a szülő embereket abban, hogy valódi autonómiát gyakoroljanak a reproduktív döntéshozatalban. A kapcsolati gondozásra való összpontosítás, valamint az egyenlőtlenségek és a szülő emberek jogainak tudatosítása segítene megváltoztatni a helyzetet, és elmozdítani rendszereinket a dehumanizálástól és a medikalizálástól a valódi tájékozott döntéshozatal felé.

Tanzeela Mobeen, Saima Dawood: Kapcsolati meggyőződések, kötődési stílusok és depresszió meddő nők körében, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology: X, 20. kötet, 2023, 100245, ISSN 2590-1613, https://doi.org/10.1016/j.eurox.2023.100245. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590161323000704)

Összefoglalva: Pakisztánban a meddőség stigmatizáltságát stresszes klinikai állapotnak tekintik, amely jelentősen befolyásolja a nők általános jólétét és a házastársi kapcsolatokat. A jelen tanulmány célja az volt, hogy megvizsgálja a kapcsolati meggyőződések, a kötődési stílusok és a depresszió közötti kapcsolatot a meddő nők körében. Ex post facto kutatási tervet alkalmaztak. Összesen 80 meddő nő (40 elsődleges és 40 másodlagos meddőség) vett részt a vizsgálatban, akiknek életkora 25-45 év között volt, célzott mintavételezéssel Lahore város két meddőségi központjából. Az adatgyűjtés demográfiai adatlap, a kapcsolati meggyőződések leltára (RBI), a kötődési stílus kérdőív (ASQ) és a tünetellenőrzési lista (SCL-R) depressziós skálája segítségével történt. Az eredmény azt mutatja, hogy a nézeteltérés destruktív (DID), a gondolatolvasás várható (MIE) és a szorongó kötődési stílus hiedelmek voltak.
pozitívan korrelál a depresszióval. A depresszió előrejelzőjeként a "gondolatolvasás várható" és a "szorongó kötődési stílus" jelent meg. Az elsődleges és másodlagos meddő nők mindkét csoportja között azonban nem találtak jelentős különbségeket. Figyelembe véve, hogy a diszfunkcionális kapcsolati meggyőződések és a házastárssal való negatív kötődési stílus a depresszió szignifikáns korrelátora és előrejelzője a meddő nőknél. Javasolt a meddőséggel kapcsolatos pszichológiai problémák enyhítésére összpontosító beavatkozás kidolgozása.

Shereen Assaysh-Öberg, Catrin Borneskog, Elin Ternström: A nők tapasztalatai a meddőségről és a kezelésről - A csendes gyász és a sikertelen gondozás és támogatás, Sexual Reproductive Healthcare, 37. kötet, 2023, 100879, ISSN 1877-5756, https://doi.org/10.1016/j.srhc.2023.100879. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575623000691)

Összefoglalva: A meddőség a szexuális és reproduktív egészség és jogok egyik összetevője, de nem foglalkozik vele olyan széles körben, mint a terhességgel, a születéssel és a fogamzásgátlással. A meddőség globális probléma, és becslések szerint világszerte mintegy 186 millió ember érintett. A meddőség és a meddőségi kezelés hatással van a nők általános jólétére, beleértve a mentális, érzelmi, szexuális és lelki egészségüket is. A szorongás és a depresszió gyakori ezeknél a nőknél. Ez a tanulmány a meddőségen és az IVF-en áteső nők tapasztalatait kívánta feltárni globális összefüggésben. Ez a tanulmány egy metaszintetikus, meta-etnográfiai elemzési tervvel készült metaszintézis, amely 19 kvalitatív kutatási tanulmányon alapul, amelyekben 503 nő vett részt, és amelyek a nők meddőséggel és IVF-kezelésekkel kapcsolatos tapasztalataira összpontosítanak. Három fő témát azonosítottak: a személyes reproduktív traumát, a kapcsolatokra gyakorolt hatást, valamint azt, hogy az egészségügyi rendszer és a társadalom cserbenhagyta őket. A személyes traumák és tapasztalatok közé tartoztak
stressz, gyász, koncentrációképtelenség, csömör, álmatlanság, szorongás, másoktól való elzárkózás, reménytelenség, bűntudat és szégyenérzet. A meddőség és az IVF útja vagy konfliktusokat okozott a kapcsolatokban, vagy segített a pároknak megerősödni. Ugyanakkor a barátokkal és a családdal való kapcsolatokat megterhelte az elszigeteltség, a megbélyegzés és a meg nem értettség érzése. Végül az egészségügyi rendszer és a szolgáltatók nem nyújtottak megfelelő támogatást, holisztikus és gondoskodó ellátást, és a nők úgy érezték, hogy az egészségügyi rendszer dehumanizálta őket és cserbenhagyta őket. Ezért kulcsfontosságú, hogy az egészségügyi rendszer biztosítsa a meddőség és az IVF kezeléséhez szükséges időt, információt és támogatást az életminőség és a jólét megőrzése érdekében.

ART adatlap. https://www.icmartivf.org/reports-publications.

Tájékoztató a meddőség gyakoriságáról, kezeléséről és a termékenység csökkenéséről Európában. (2021).

Az első alkalommal szülő anyák átlagéletkora 29,9 év. (2019). https://www.cbs.nl/en-gb/news/2019/19/average-age-of-first-time-mothers-up-to-29-9-years#:~:text=Until%20the%20early%201970s%2C%20the,stands%20at%20over%2029%20years.

Mikwar, M., MacFarlane, A. J. & Marchetti, F.  (2020) A petesejt aneuploidia mechanizmusai az előrehaladott anyai életkorral összefüggésben. Mutation Research - Reviews in Mutation Research vol. 785 Preprint at https://doi.org/10.1016/j.mrrev.2020.108320.

Gourinat, A., Mazeaud, C., Hubert, J., Eschwege, P. & Koscinski, I. (2023) Az apai életkor hatása az asszisztált reprodukciós technológia eredményeire és az utódok egészségére: szisztematikus felülvizsgálat. Andrológia Preprint a https://doi.org/10.1111/andr.13385 oldalon.


Volume 2012 | Article ID 686253 | https://doi.org/10.1155/2012/686253
Idézet megjelenítése
A modern asszisztált reprodukciós technológiák által befolyásolt etikai, jogi és társadalmi kérdések
  Társadalmi-gazdasági státusz
Kulturális hiedelmek, értékek
nemi szerepek
vallási hatások
megbélyegzés és szégyen - Azokban a kultúrákban, ahol az önkéntes gyermekmentességet elismerik, sok nő a meddőséget "titkos megbélyegzésként" éli meg (Greil 1991a,b); azokban a kultúrákban, amelyekben nem létezik az önkéntes gyermekmentesség fogalma, lehetetlen eltitkolni a meddőséget. A meddőséggel kapcsolatos megbélyegzés és szorongás ezért valószínűleg nagyobb a fejlődő országokban (Dyer et al. 2002).
pronatalizmus - Bár minden társadalom pronatalista, egyes társadalmak jobban hangsúlyozzák az anyaság központi szerepét a nők identitásában, mint mások. Remennick (2000) egy kis izraeli mintát vizsgált, és arra a következtetésre jutott, hogy a nők közül, akikkel beszélt, egyikük sem hitte el, hogy létezik olyan, hogy önkéntes gyermektelenség.
Népi hiedelmek A férfi meddőséget Egyiptomban azzal a hiedelemmel magyarázzák, hogy a "férgek" (spermiumok) gyengék (Inhorn 2003). A madagaszkári Macua népcsoportnál a meddőséget a férj és a feleség vérének nem megfelelő keveredésének, a nő szellemmel kötött házasságának vagy a beavatási rítus során eltemetett szeméremszőrzet boszorkány általi kiásásának tulajdonítják (Gerrits 1997).
társadalmi struktúra
egészségügyi egyenlőtlenségek, hozzáférés  Izrael például erősen pronatalista társadalom, ahol az IVF és a béranyaság állami támogatása (Birenbaum-Carmeli 2004; Kahn 2000).)
jogi környezet

 némelyikük különbséget tesz a következők között
(Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al, 2007)

 A szakirodalomban különböző érzelmek listáját találjuk, amelyek felmerülhetnek

A meddőség tapasztalata csendesen különbözik a meddőségtől.
(a kudarc, a hibásság és a csökkent kompetencia érzése; a termékeny emberektől való elszigeteltség és elidegenedés érzése; a megbélyegzés mély érzése; és a kezelés iránti erős elkötelezettség (Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al, 2007))

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.