Problema infertilității în medicina reproductivă: O perspectivă medicală și (inter)culturală

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++



SYLLABUS

5. Problema infertilității în medicina reproductivă: O perspectivă medicală și (inter)culturală

(de bază)



Diapozitivul 2. - SUBIECTE DEZBĂTUTE
În acest curriculum, vom examina subiectul infertilității și al tehnologiei de reproducere asistată (ART) din două perspective: cea medicală și cea a pacientului.

Curriculum-ul vă va conduce prin următoarele etape, pentru a obține o viziune multifațetată asupra problemei infertilității și a tratamentului infertilității:

În primul rând, vom examina problema infertilității din punct de vedere medical, iar apoi vom explora aceeași problemă din punctul de vedere al femeii infertile. După ce am prezentat ambele perspective, ne întrebăm ce pot face profesioniștii din domeniul medical pentru a facilita înțelegerea reciprocă între medic și pacient, promovând o relație de colaborare și eficientă în timp ce oferă tratament pentru infertilitate.

În al doilea rând, urmând o abordare similară, prezentăm procesul de fertilizare artificială (ART) dintr-o perspectivă medicală și oferim informații pentru a înțelege ce înseamnă acest lucru din punctul de vedere al pacientului. Toate acestea au ca scop final să demonstreze ce poate face medicul pentru a reduce diferențele de perspectivă.
Am dori să subliniem că factorii culturali, religioși și sociali influențează percepția, comunicarea și respectarea intervențiilor medicale.

Diapozitivul 3. - STRUCTURA DISCUȚIEI - INTRODUCERE

Din punct de vedere medical, problema infertilității și a terapiei implică diagnosticarea, explorarea cauzelor, utilizarea unor metode testate științific pentru a depăși infertilitatea, începând cu intervenții mai puțin invazive și până la cele mai invazive. Este un proces axat pe probleme, scopul final fiind nașterea unui copil viu în familie.
Din punctul de vedere al femeii, problema infertilității și a terapiei antiretrovirale nu este doar o chestiune medicală, ci și o chestiune legată de factori personali, sociali și de mediu.

Acest lucru poate duce cu ușurință la situații în care medicul și pacientul au dificultăți în a coopera, pot apărea neînțelegeri, mai ales din cauza comunicării unilaterale, ceea ce duce la lipsa de complianță și la eșecul tratamentului.  

Diapozitivele 4 - 5 INFERTILITATEA - PERSPECTIVĂ MEDICALĂ

Termenul "sterilitate" descrie incapacitatea de a rămâne însărcinată după un an de încercări, în timp ce termenul "infertilitate" descrie incapacitatea de a da naștere unui copil viu. Cei doi termeni sunt adesea utilizați în mod interschimbabil și nu se face o distincție precisă între ei. Se face o distincție între sterilitatea primară sau infertilitatea primară, atunci când femeia nu a fost niciodată însărcinată sau nu a conceput, și sterilitatea secundară, atunci când femeia în cauză a avut deja sarcini anterioare.

Unul din șase cupluri din întreaga lume va suferi de o formă de infertilitate cel puțin o dată în timpul vieții lor reproductive, ceea ce înseamnă 48 de milioane de cupluri din întreaga lume sau 25 de milioane de europeni. Discriminarea, precum și suferința și depresia pot fi rezultatul infertilității. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023; Mascarenhas et al. 2012)

Creșterea vârstei partenerului feminin este una dintre cele mai frecvente explicații pentru incidența tot mai mare a infertilității în prezent. Uniunea Europeană se confruntă cu un declin demografic, cu cea mai mare rată de natalitate dintr-un eșantion de nouă țări UE sub rata de stabilizare necesară pentru înlocuirea generațiilor, potrivit Eurostat. Prevalența actuală a infertilității care durează cel puțin 12 luni este estimată la 8-12% din femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 44 de ani din întreaga lume.

Diapozitivele 6 - 7. - MOTIVELE INFERTILITĂȚII

20-30% din cazurile de infertilitate masculină se datorează unor cauze fiziologice, 20-35% din cazurile de infertilitate feminină se datorează unor cauze fiziologice, iar 25-40% din cazuri se datorează unei probleme la ambii parteneri. În 10-20% din cazuri, nu se găsește nicio cauză și le numim probleme de infertilitate idiopatică. Infertilitatea este, de asemenea, asociată cu factori modificabili ai stilului de viață, cum ar fi fumatul, greutatea corporală, consumul de droguri, consumul excesiv de alcool și stresul (Gelbaya et al. 2014; Organizația Mondială a Sănătății, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)

Infertilitatea în sistemul reproducător al femeilor poate fi rezultatul:

  • Compromiterea structurală sau funcțională a trompelor uterine, cum ar fi obstrucția trompelor, cauzată de infecții cu transmitere sexuală netratate sau de efectele secundare ale avorturilor nesigure, septicemie postpartum sau intervenții chirurgicale abdominale/pelvine.
  • Afecțiuni uterine care pot fi inflamatorii (cum ar fi endometrita), congenitale (cum ar fi un uter septat) sau benigne (cum ar fi fibroamele, polipii).
  • Bolile foliculare care afectează funcția ovarelor, cum ar fi sindromul ovarelor polichistice sau insuficiența ovariană prematură.
  • Patologii ale axei hipotalamus - hipofiză, care, la rândul lor, duc la anomalii ale funcției reproductive feminine. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023)

Relevanța proporțională a acestor factori în infertilitatea feminină poate varia în funcție de diferitele etnii, culturi, religii și cercuri sociale, care pot influența vârsta medie de procreare, obiceiurile sexuale, prevalența bolilor de bază (cum ar fi prevalența SOPC sau POI, sau fibroame, prevalența de bază a bolilor cu transmitere sexuală).

Infertilitatea în sistemul reproductiv al bărbaților poate fi rezultatul:

  • Obstrucție a tractului reproducător care provoacă disfuncții în ejecția spermei. Acest blocaj poate apărea în tuburile care transportă sperma (cum ar fi canalele ejaculatoare și veziculele seminale). Blocajele se datorează, de obicei, unor leziuni sau infecții ale tractului genital.
  • Tulburări hormonale care provoacă anomalii ale hormonilor produși de glanda pituitară, hipotalamus și testicule. Hormonii, cum ar fi testosteronul, reglează producția de spermă. Exemple de boli care duc la dezechilibru hormonal sunt cancerul hipofizar sau testicular.
  • eșecul testiculelor de a produce spermatozoizi, de exemplu, din cauza varicocelului sau a tratamentelor medicale care afectează celulele producătoare de spermatozoizi (cum ar fi chimioterapia).
  • Funcția și calitatea anormală a spermei. Condițiile sau situațiile care determină o formă (morfologie) și o mișcare (motilitate) anormală a spermatozoizilor au un efect negativ asupra fertilității. De exemplu, utilizarea steroizilor anabolizanți poate duce la parametrii anormali ai spermei, cum ar fi numărul și forma spermatozoizilor. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023; Gore et al. 2015)

Factorii legați de stilul de viață, cum ar fi fumatul, consumul excesiv de alcool și obezitatea sau un indice de masă corporală extrem de scăzut, pot crește incidența fertilității. În plus, expunerea la poluanți și toxine din mediul înconjurător (medicamente gonadotoxice) poate fi direct toxică pentru gameți (ovule și spermatozoizi), ceea ce duce la un număr redus și la o calitate slabă. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023; Gore et al. 2015; Segal et al. 2019)1,6–8

INFERTILITATEA - PERSPECTIVA PACIENTULUI

Diapozitivul 8-9. - CONTEXTUL PERSONAL

Percepția infertilității este o experiență diferită din perspectiva femeii sau a cuplului față de punctul de vedere medical. În general, experiențele de infertilitate masculină sunt insuficient cercetate (Culley et al. 2013). Acest paragraf va discuta subiectul infertilității din perspectiva comunicării medicale. În acest program de studiu ne vom concentra pe o mai bună înțelegere a experienței feminine a infertilității. Ne vom concentra mai întâi asupra posibilelor emoții pe care le pot trăi femeile din cauza infertilității lor. Într-adevăr, emoțiile sunt dependente de context, dar acum le enumerăm în mod izolat. În literatura de specialitate pot fi găsite diverse liste de emoții legate de infertilitate. De exemplu, infertilitatea este adesea însoțită de reacții emoționale, cum ar fi sentimente de eșec, inadecvare și competență redusă; un sentiment de izolare și înstrăinare față de cei care pot concepe; un sentiment profund de stigmatizare; și un angajament puternic față de tratament. Greil et al. (Greil et al. 2010) au compilat următoarele emoții și experiențe legate de fertilitate pe baza unei analize a literaturii: identitate negativă; sentimentul de inutilitate și inadecvare; sentimentul lipsei de control personal; furie și resentimente; durere și depresie; anxietate și stres; satisfacție mai scăzută în viață; invidia altor mame; pierderea visului de a co-crea; "roller coaster" emoțional; sentimentul de izolare.

Pe diapozitive, fiecare dintre emoțiile enumerate în articol este însoțită de un posibil gând specific pentru a ilustra și a face tangibil ceea ce ar putea experimenta o femeie în ceea ce privește fertilitatea sa.

INFERTILITATEA - PERSPECTIVA PACIENTULUI

Diapozitivele 10-15. CONTEXT CULTURAL

Experiența infertilității este influențată și de contextul personal/ social/ cultural/ religios. Factori precum statutul socio-economic, influențele religioase, credințele culturale, structura socială și așa mai departe pot modela experiența. Următorul exemplu (cazul 1) ilustrează cazul unei femei imigrante cu un nivel de educație ridicat într-un centru de fertilitate european:

"Am 37 de ani. Am venit din Turcia în Austria când eram copil. Sunt licențiat în drept și lucrez ca avocat. Soțul meu și cu mine trăim în comunitatea turcă locală. Au trecut 5 ani de când nu reușesc să rămân însărcinată și nu găsim niciun motiv obiectiv pentru asta, în afară de faptul că numărul de spermatozoizi al soțului meu este insuficient. Dar, desigur, având în vedere că am avut mulți ani de educație, s-ar putea să fiu prea bătrână pentru primul meu copil. Nu aș vrea să mă examineze un medic de sex masculin. Doar dacă femeia doctor este aici, atunci aș permite să fiu examinat."

Exemplul demonstrează în mod clar cum contextul social poate modela experiența unei persoane în multe feluri. Ca parte a unui grup minoritar, traiul în cadrul comunității locale aduce atât un sentiment de separare, cât și de apartenență la societate. În cazul ei, comunitatea reprezintă o cultură religioasă diferită și poate chiar o structură familială și roluri de gen diferite de cele ale societății majoritare. Între timp, femeia este foarte calificată și, pe baza profesiei sale, este, de asemenea, membră a unei alte comunități căreia i-ar putea fi loială. Se pare că ea însăși și-a ales domeniul de studiu, mergând împotriva valorilor din mediul său apropiat.

Următorul exemplu (cazul 2.) ilustrează modul în care percepțiile diferite ale relației pacient-medic ar putea împiedica cooperarea
"Sunt Jennifer, am 27 de ani și încerc să am un copil de 5 ani. Am un blocaj ovarian bilateral. Cântăresc 95 de kilograme și fumez. Nu pot renunța, încerc, poate că voi reuși temporar, dar poate că nu. Ar trebui să slăbesc? Nu-mi spuneți asta, am plătit acești bani, ar trebui să o facă pentru mine. Este a treia încercare, sunt puțin frustrată, nici măcar nu știu de ce nu funcționează când credeam că va funcționa (fertilizare in vitro). Sunt sigur că doctorul este rău, nu a verificat totul, nu mă ajută suficient, sunt nemulțumit."

Exemplul demonstrează în mod clar că femeia se vede mai degrabă ca un client față de medic. Plata, în acest caz, servește ca o modalitate de a elimina responsabilitatea de la ea însăși și de a oferi un mijloc de responsabilizare pentru cealaltă parte. Acest rol de pacient poate fi satisfăcător din punct de vedere psihologic (nu este nevoie să îți asumi responsabilitatea, în caz de eșec există cineva pe care să dai vina), dar cu siguranță nu sprijină o relație de cooperare între pacient și medic.
După cum se vede în exemple, experiența infertilității este puternic influențată de contextul social. În mod specific, aceasta este modelată de normele sociale explicite sau implicite legate de fertilitate și infertilitate, care pot fi observate în doctrinele religioase, credințele populare, stigmatizarea și dinamica de gen.  Personalul medical trebuie să fie capabil să descifreze reacțiile persoanei tratate pentru a găsi un teren comun pentru o metodă de tratament acceptabilă.  

Diapozitivele 16.- INFERTILITATEA - CONVERGENTA PERSPECTIVELOR

Perspectiva medicală și cea a pacientului în tratamentul infertilității nu au neapărat aceeași abordare. În această relație, pacientul se află într-o poziție vulnerabilă, iar medicul oferă o potențială soluție la problema sa. Pacientul a apelat la ajutor medical pentru că vede în acesta o oportunitate de a-și schimba situația. Cu toate acestea, interacțiunea lor poate fi încă dificilă. Modelul de comunicare descris aici reprezintă abordarea comunicării medicale, în care decizia privind intervenția este luată în parteneriat, iar după decizie, medicul conduce intervenția, în timp ce pacientul cooperează (Cheng et al., 2015). Tratamentul infertilității reprezintă un caz medical special: ca și în acest caz, deciziile participative (pacient-medic) privind opțiunile de tratament pot fi urmate de intervenții conduse de medic (spre deosebire, de exemplu, de cazurile de terapie intensivă sau de infecții acute, în care personalul medical conduce cea mai mare parte a procesului decizional).
Cu toate acestea, pentru a lua o decizie împreună, este mai întâi necesar să se construiască încrederea (pacing). Etapele de ritm pot fi văzute pe diapozitiv: recunoașteți sentimentele celuilalt; recunoașteți-le; reflectați că le acceptați, validați faptul că sunt firești.

ARTA - PERSPECTIVA MEDICALĂ

Diapozitiv 17 - DEFINIȚIE

O nouă eră a început odată cu nașterea lui Louise Brown, primul nou-născut conceput prin fertilizare in vitro (FIV), în 1978. De atunci, peste 7 milioane de copii s-au născut în întreaga lume prin intermediul tehnologiei de reproducere asistată (ART).
Toate procedurile care includ manipularea in vitro a ovocitelor umane și a spermei sau a embrionilor în scopul stabilirii unei sarcini se încadrează în categoria ART.
ART nu include inseminarea asistată (inseminare artificială) folosind spermă de la partenerul unei femei sau de la un donator de spermă.

Diapozitivul 18-20. PROGRESE ȘI FORME DE ARTĂ

Cele mai multe tratamente ART sunt efectuate pe femei cu vârste cuprinse între 30 și 39 de ani.

Abordarea infertilității este o parte importantă a realizării dreptului persoanelor și cuplurilor de a avea o familie.

O gamă largă de persoane din întreaga lume poate avea nevoie de gestionarea infertilității și de acces la servicii de îngrijire a fertilității. Numărul de cicluri ART efectuate anual a crescut de aproximativ trei ori în Statele Unite, de patru ori în Europa, de șase ori în Japonia și de cel puțin zece ori în China. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023; Alon et al. 2023)

Disponibilitatea, accesul și calitatea intervențiilor privind infertilitatea variază foarte mult între țările europene și chiar mai mult la nivel mondial. Din cauza temerilor legate de scăderea populației europene și de scăderea ratei natalității, prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infertilității sunt mai des considerate prioritare în politicile naționale, dar cadrul de îngrijire a infertilității este în mare măsură influențat de valorile culturale, religioase, naționale și politice. Lipsa infrastructurii medicale și a unei finanțări accesibile în domeniul sănătății publice reprezintă bariere suplimentare în calea accesului universal la îngrijirea fertilității. Deși tehnologia de reproducere asistată (ART) este disponibilă de peste trei decenii, disponibilitatea și accesibilitatea acesteia diferă la nivel național, chiar și în Uniunea Europeană. (Organizația Mondială a Sănătății, 2023)

Reproducerea asistată a cunoscut etape importante. Bazele reproducerii asistate au fost puse cu primele experimente din anii 1950, inclusiv fertilizarea in vitro (FIV) pe animale (Bavister, 2002).Than Louise Brown, primul "copil de eprubetă", s-a născut în 1978, marcând un progres major în FIV umană. În anii 1980 a apărut transferul intrafalopian de gameți (GIFT), o alternativă la FIV, în care atât ovulul, cât și sperma sunt plasate direct în trompele uterine. Injecția intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI), o tehnică de injectare a unui singur spermatozoid într-un ovul, a fost introdusă în 1992, revoluționând tratamentul infertilității masculine. Diagnosticul genetic de preimplantare (PGD) a devenit disponibil la sfârșitul anilor 1990, permițând depistarea embrionilor pentru tulburări genetice înainte de implantare. Secolul XXI a fost martorul unor progrese semnificative în tehnologia de congelare a ovulelor, extinzând opțiunile pentru conservarea fertilității și construirea unei familii.Donarea de celule germinale (spermă și ovule) și embrioni, precum și maternitatea surogat sunt subiecte controversate.

Diapozitivele 21-27 - Tratament

După evaluarea motivelor infertilității, există o gamă largă de metode de tratament pentru infertilitate, care pot fi utilizate. Înainte de a recurge la metode ART în cazul cuplurilor tinere, sănătoase, cu trompe patente și cu un număr bun de spermatozoizi, monitorizarea ciclului și relații sexuale sincronizate ar putea fi primul pas.
Inseminarea ar putea îmbunătăți rezultatul dacă nu este posibil să se întrețină relații sexuale, dacă numărul de spermatozoizi este bun și dacă trompele sunt deschise.
Din punct de vedere istoric, primele tratamente FIV au utilizat modificările unui ciclu spontan, cu un singur ovul prelevat. Studii ulterioare au arătat că este posibilă inducerea ovulației prin administrarea de gonadotropine în timpul ciclului menstrual pentru a obține un număr mai mare de ovule, ceea ce a schimbat în mare măsură eficiența acestui proces. Au fost introduse numeroase protocoale de stimulare pentru hiperstimularea ovariană controlată la pacientele care urmează un tratament de fertilizare in vitro.
Una dintre cele mai importante evoluții a fost fertilizarea in vitro (FIV), un proces prin care ovulele și spermatozoizii sunt fertilizate în laborator înainte de a fi implantate în uter. FIV a adus speranță pentru nenumărate cupluri care se luptă cu infertilitatea.
Injecția intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI) este o altă descoperire notabilă, care permite injectarea directă a unui singur spermatozoid într-un ovul. Această tehnică a revoluționat tratamentul cazurilor de infertilitate masculină și a crescut șansele de reușită a concepției.
Progresele în domeniul testelor genetice au jucat, de asemenea, un rol crucial. Diagnosticul genetic preimplantațional (PGD) permite depistarea embrionilor pentru depistarea tulburărilor genetice înainte de implantare, reducând astfel riscul apariției bolilor ereditare. Screeningul genetic preimplantațional (PGS) îmbunătățește și mai mult acest proces prin depistarea embrionilor pentru anomalii cromozomiale, îmbunătățind în unele cazuri șansele unei sarcini reușite.
Donarea de ovule, donarea de spermă și donarea de embrioni au deschis noi căi pentru persoanele și cuplurile care se confruntă cu probleme de fertilitate.

Diapozitivele 28. - Factori modificabili și nemodificabili care influențează rezultatele ART

Femeile tinere și sănătoase, cu greutate normală, cu vârsta sub 35 de ani, au 25-35% șanse de a avea o naștere vie după conceperea cu ajutorul tehnologiilor de reproducere asistată. Această rată de succes ar putea fi îmbunătățită în ciclurile concomitente. Femeile de peste 35 de ani au o rată de succes mai mică. Vârsta este principalul factor care influențează succesul ART.  Rezultatul tratamentului antiretroviral este influențat, de asemenea, de factori modificabili, cum ar fi "parametrii legați de pacient" și "practicile clinice". Parametrii legați de pacient, cum ar fi alegerile privind stilul de viață și comportamentele de sănătate, pot fi modificați pentru a spori succesul tratamentului. IMC fiind unul dintre cei mai importanți parametri modificabili. Pe de altă parte, "aspectele incontrolabile" și "aspectele de laborator", clasificate ca factori nemodificabili, cuprind elemente care nu pot fi controlate de pacient sau de clinică, subliniind importanța optimizării factorilor modificabili în cadrul constrângerilor acestor elemente incontrolabile pentru a îmbunătăți rezultatele ART.
Procesul medical al ART începe adesea cu injecții hormonale în serie, în cadrul unei stimulări ovariene controlate. Aceasta este urmată de puncția foliculară, care este o metodă invazivă de prelevare a ovulelor, care, la rândul lor, vor fi fertilizate fie prin FIV, fie prin ICSI. În cazul în care are loc fertilizarea, embrionii se vor dezvolta până la stadiul de blstocist și vor fi transferați în uter. Două săptămâni mai târziu, sarcina poate fi detectată cu ajutorul unui test de sarcină.
Există mai multe etape ale acestui proces, în care pot apărea eșecul tratamentului și dezamăgirea emoțională (din partea pacientului și a personalului medical). Pacientele trebuie să îndeplinească anumite caracteristici pentru a putea fi stimulate (pacientele care suferă de insuficiență ovariană prematură sau pacientele cu vârstă înaintată) ar putea să nu îndeplinească aceste condiții pentru a începe procesul de stimulare. Este posibil ca foliculii să nu se dezvolte, ovulele să nu fie recoltate, ovulele să nu fie fecundate, embrionii să nu se dezvolte suficient (calitate slabă a embrionilor), endometrul să nu fie suficient pentru un transfer, să nu se ajungă la sarcină, să se producă avorturi timpurii, graviditate extrauterină.  Acest proces este descris într-un scurt videoclip însoțitor.  

ARTA - PERSPECTIVA PACIENTULUI

Diapozitivele 29 - CONTEXTUL PERSONAL

Experiența de infertilitate singură provoacă emoții amestecate. Atunci când un cuplu decide să se supună oricărui tip de procedură ART, în mod inevitabil, apar noi efecte emoționale: de la speranță până la experiența unei pierderi sau a unui eșec semnificativ.  Un studiu efectuat în 2002 (Verhaak et al. 2002) a inclus 240 de femei și 219 bărbați care au fost chestionați atât înainte, cât și după prima lor inseminare artificială. În mod specific, studiul s-a concentrat pe nivelurile lor de anxietate și depresie, pe viața lor sexuală și pe planurile lor legate de intervenții ulterioare.
Ei au constatat că:
 "După un prim ciclu de tratament eșuat, atât femeile, cât și bărbații au prezentat o creștere a depresiei, în timp ce femeile au prezentat, de asemenea, o creștere a anxietății."
"După primul ciclu eșuat, aproape 13% dintre femei au prezentat forme de depresie relevante din punct de vedere clinic."
"A existat o creștere a nemulțumirilor legate de relația sexuală atât la bărbați, cât și la femei, indiferent de succesul tratamentului".
Există deja date disponibile pentru urmărirea detaliată a schimbărilor în stările emoționale ale cuplurilor în timpul procesului (Gabnai-Nagy, 2021). În concluzie, pare recomandabil ca întregul proces să fie însoțit de un sprijin psihologic de specialitate (Frederiksen et al. 2015, Peterson și Eifert 2011).
După cum se poate observa, infertilitatea și ART sunt probleme bio-psiho-sociale. O abordare doar în termeni medicali neglijează aspectele comportamentale și implicațiile psihosociale ale subiectului. Infertilitatea în sine și tratamentul sunt factori de stres și au un impact enorm asupra stării de bine și a calității vieții: Cu cât perioada de depresie și anxietate (ambii parteneri) este mai lungă, cu atât mai mare este incidența simptomelor somatice (femei).
Diapozitivul 30 - 32. - Sprijin psihologic pentru pacienții cu ART
Sprijinul psihologic nu urmărește să îmbunătățească rata de succes a tratamentului.   Nu există dovezi că intervențiile psihologice ar putea influența rata sarcinilor. Scopul consilierii psihologice în ceea ce privește infertilitatea și ART ar putea fi reducerea stresului legat de infertilitate și de tratamentul acesteia; explorarea alternativelor; oferirea de sprijin emoțional; și aprofundarea emoțiilor, convingerilor și gândurilor legate de infertilitate (inconștiente). Implicarea consilierii psihologice în ART și în tratamentul infertilității ar trebui să fie o practică standard, în special în momentul diagnosticării infertilității, în cazul pacienților care se luptă cu dependențele, tulburările alimentare (chiar și în cazurile subclinice), modelele de comportament care reduc fertilitatea, deciziile privind tipul de tratament, în timpul ciclului FIV, atunci când tratamentele se încheie fără sarcină, în timpul avortului spontan, la sfârșitul tratamentului, întotdeauna înainte de donarea de gameți și atunci când pacientul solicită acest lucru.

Diapozitivele 33 - 34.
ARTA - CONVERGENȚA PERSPECTIVELOR

Terapia antiretrovirală este un proces provocator în care medicul trebuie să conducă pacientul (modelul de orientare-cooperare). Pentru început, este important ca medicul și femeia/cuplul să ia decizia împreună (participare reciprocă) (Cheng et al, 2015). Luarea deciziilor între diferitele opțiuni de tratament necesită o prezentare clară a situației și a opțiunilor, urmată de recunoașterea și acceptarea diferențelor culturale, ideologice, emoționale etc. Este posibil ca procesul de luare a deciziilor să nu se alinieze întotdeauna cu convingerile medicului. Este esențial să acceptați sentimentele care apar. După luarea deciziei, rolul medicului este de a conduce femeia sau cuplul pe calea cooperării.

Diapozitivul 35 - 36.  Subiecte controversate ale ART

Tehnologia reproducerii asistate (ART) prezintă un peisaj complex în care perspectiva pacientului este de o importanță capitală. Această lume complexă este profund influențată de contextul cultural, introducând probleme etice care acoperă un spectru larg de preocupări.
Una dintre problemele etice de bază ale ART constă în dilema privind eliminarea embrionilor, care implică întrebări esențiale, cum ar fi numărul de embrioni care trebuie transferați și soarta embrionilor excedentari. Aceste decizii exprimă speranța unei sarcini reușite și, în același timp, ridică probleme etice legate de ceea ce se întâmplă cu embrionii rămași.
Exploatarea este, de asemenea, o problemă etică presantă, existând temeri cu privire la potențiala exploatare a donatorilor, a surogatelor și a populațiilor vulnerabile implicate în procesul de ART. Echilibrul delicat dintre progresele medicale și considerentele etice este esențial pentru a proteja drepturile și bunăstarea tuturor celor implicați. Eugenia și bebelușii de design apar ca subiecte de preocupare etică, deoarece se referă la selecția unor trăsături genetice specifice în embrioni și la potențialul de a crea "bebeluși de design".

Peisajul juridic care înconjoară ART este multifațetat, cuprinzând aspecte printre multe altele legate de bunăstarea copilului, dispoziția embrionară, înghețarea socială a ovulelor, turismul reproductiv și selecția de gen. Chestiunile juridice se referă la bunăstarea și drepturile copiilor născuți prin ART, la dispoziția embrionilor excedentari, la congelarea și utilizarea ovulelor, la serviciile de reproducere transfrontaliere și la selecția sexului din motive nemedicale. Parcurgerea acestor complexități necesită o abordare sensibilă și atentă, pusă în context personal și cultural, care să respecte standardele etice și să protejeze drepturile și demnitatea celor care se angajează în această călătorie complexă a tehnologiei de reproducere asistată.

Bibliografie

Alon, I., Chebance, Z., Massucci, F. A., Bounartzi, T. & Ravitsky, V. (2023) Cartografierea implicațiilor etice, juridice și sociale (ELSI) ale tehnologiilor de reproducere asistată. J Assist Reprod Genet doi:10.1007/s10815-023-02854-4.

Bavister, B. D. (2002). Istoria timpurie a fertilizării in vitro. REPRODUCEREA-CAMBRIDGE-, 124(2), 181-196.

Brezina, P. R., & Zhao, Y. (2012). Aspecte etice, juridice și sociale influențate de tehnologiile moderne de reproducere asistată. Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1-7. https://doi.org/10.1155/2012/686253

Cheng, B. S., Bridges, S. M., Yiu, C. K., & McGrath, C. P. (2015). O trecere în revistă a modelelor și cadrelor de comunicare în contextul asistenței medicale. Dental Update, 42(2), 185-193. doi:10.12968/denu.2015.42.2.185

Culley, L., Hudson, N., & Lohan, M. (2013). Unde sunt toți bărbații? Marginalizarea bărbaților în cercetarea științifică socială privind infertilitatea. Reproductive BioMedicine Online, 27(3), 225-235. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.06.009

Frederiksen, Y., Farver-Vestergaard, I., Skovgard, N. G., Ingerslev, H. J., & Zachariae, R. (2015). Eficacitatea intervențiilor psihosociale pentru rezultatele psihologice și de sarcină la femeile și bărbații infertili: O revizuire sistematică și o meta-analiză. BMJ Open, 5(1), e006592–e006592. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006592

Gelbaya, T. A., Potdar, N., Jeve, Y. B. & Nardo, L. G. (2014) Definiția și epidemiologia infertilității inexplicabile. www.obgynsurvey.com.

Gore, A. C. et al. EDC-2: (2015) A doua declarație științifică a Societății Endocrine privind substanțele chimice perturbatoare ale sistemului endocrin. Endocrine Reviews vol. 36 1-150 Preprint la https://doi.org/10.1210/er.2015-1010.

Iordăchescu, D. A., Golu, F. T., Paica, C. I., Gorbănescu, A., Panaitescu, A. M., Gică, C., Peltecu, G., & Gică, N. (2021). Relația dintre specialistul în infertilitate și pacient în timpul pandemiei COVID-19. Healthcare, 9(12), 1649. https://doi.org/10.3390/healthcare9121649

Mascarenhas, M. N., Flaxman, S. R., Boerma, T., Vanderpoel, S. & Stevens, G. A. (2012) Tendințe naționale, regionale și globale în ceea ce privește prevalența infertilității începând cu 1990: O analiză sistematică a 277 de anchete de sănătate. PLoS Med 9.

Miles, L. M., Keitel, M., Jackson, M., Harris, A., & Licciardi, F. (2009). Predictori de stres la femeile tratate pentru infertilitate. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(3), 238-257. https://doi.org/10.1080/02646830802350880

Segal, T. R. & Giudice, L. C. (2019) Înainte de început: expunerile de mediu și rezultatele reproductive și obstetricale. Fertility and Sterility vol. 112 613-621 Preprint la https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.08.001.


Verhaak, C. M., Smeenk, J. M. J., Kremer, J. a. M., Braat, D. D. M., & Kraaimaat, F. W. (2002). [Povara emoțională a inseminării artificiale: Anxietate și depresie crescute în urma unui tratament nereușit]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 146(49), 2363-2366. doi: 10.3390/healthcare9121649

Organizația Mondială a Sănătății. Infertilitatea. (2023). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility


Lecturi suplimentare

Helene Mitchell, Wendy Norton, Capitolul 37 - Impactul psihologic al infertilității și al procedurilor ART,
Editor(i): Antonio Simone Laganà, Antonino Guglielmino, Managementul infertilității,
Academic Press, 2023, Pagini 387-395, ISBN 9780323899079, https://doi.org/10.1016/B978-0-323-89907-9.00020-X. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978032389907900020X)

Abstract: Dovezi consistente indică o povară psihosocială considerabilă asociată cu infertilitatea, care a fost descrisă ca o afecțiune stigmatizată care face ca dezvăluirea să fie dificilă pentru oameni (Allan și Mounce, 2015). Pacienții se pot simți jenați, expuși și vulnerabili într-un moment în care
atunci când acestea sunt cele mai sensibile (Kendall, 2008). O îngrijire psihosocială eficientă este importantă pentru a ajuta la reducerea stresului și a îngrijorărilor legate de intervențiile și rezultatele fertilității și pentru a îmbunătăți bunăstarea și calitatea vieții pacienților. În timp ce tratamentul pentru fertilitate poate să nu permită tuturor pacienților să obțină o sarcină, îngrijirea psihologică accesibilă de rutină este necesară pentru ca pacienții să aibă o experiență sănătoasă a experienței lor.
călătoria fertilității. Intervențiile ar trebui să fie adaptate pentru a răspunde nevoilor persoanelor în diferite etape ale traseului lor de fertilitate pentru a asigura gestionarea optimă a îngrijirii psihosociale.

Marcia C. Inhorn: Dreptul la tehnologii de reproducere asistată: Depășirea infertilității în țările cu resurse reduse,
Jurnalul Internațional de Ginecologie & Obstetrică,
Volume 106, Issue 2, 2009, Pages 172-174, ISSN 0020-7292, https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.03.034.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020729209001556)

Abstract: Acest articol examinează prevalența ridicată a infertilității primare și secundare în țările cu resurse reduse. Furnizarea de tehnologii de reproducere asistată (ART) pentru a depăși atât infertilitatea feminină, cât și cea masculină, este în conformitate cu agenda drepturilor reproductive elaborată la Conferința internațională privind populația și dezvoltarea (ICPD) de la Cairo, în urmă cu 15 ani. Pe lângă dreptul de a controla fertilitatea, drepturile reproductive trebuie să cuprindă dreptul de a facilita fertilitatea atunci când aceasta este
amenințat. Facilitarea fertilității poate necesita recurgerea la ART, atât în cazul bărbaților, cât și al femeilor. Egiptul este evidențiat ca un exemplu pozitiv de progres în această privință.

Natalibeth Barrera, Temidayo S Omolaoye, Stefan S Du Plessis, Capitolul 6 - O viziune contemporană asupra fertilității globale, a infertilității și a tehnicilor de reproducere asistată,
Editor(i): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Pagini 93-120, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00009-5. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000095)

Abstract: Rata totală de fertilitate a atins un minim istoric, rata medie globală de fertilitate fiind în prezent de puțin sub 2,5 copii pe femeie, față de 4,5 nașteri pe femeie în perioada 1970-1975. Aceasta înseamnă o scădere de 44% pe o perioadă de 40 de ani. Nivelul de fertilitate de înlocuire (numărul mediu de copii născuți pe femeie la care o populație se înlocuiește exact de la o generație la alta) este calculat la 2,1; cu toate acestea, în 2015, 46% din populația lumii trăia în zone cunoscute sub denumirea de
țările cu fertilitate scăzută, în care ratele de fertilitate au fost mai mici de 2,1. De asemenea, s-a prezis că, până în 2100, rata de fertilitate va scădea la 1 copil pe femeie. Scăderea ratei de fertilitate nu a avut loc peste noapte sau pe neașteptate. Acesta a scăzut sistematic pe o perioadă de timp îndelungată și a afectat atât bărbații, cât și femeile în mod egal. În acest capitol sunt evidențiate prevalența și tendințele temporale ale infertilității masculine și feminine, sunt prezentate pe scurt dovezile epidemiologice în lumina studiilor primare și primare.
infertilitatea secundară va fi prezentată, iar cauzele comune vor fi discutate. În plus, se va sublinia importanța evaluării fertilității, care reprezintă primul pas în rezolvarea problemei.

Susan Gitlin, Alys Einion, Capitolul 25 - Etica în managementul fertilității și al sarcinii, Editor(i): Susan Gitlin, Alys Einion, Editor(i): Diana Vaamonde, Anthony C. Hackney, Juan Manuel Garcia-Manso, Fertility, Pregnancy, and Wellness, Elsevier, 2022, Pagini 479-492, ISBN 9780128183090, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-818309-0.00015-0. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128183090000150)

Abstract: Tehnologiile de reproducere au permis milioanelor de cupluri și persoane să își întemeieze sau să își extindă familiile. Aceste proceduri medicale sunt, în general, acceptabile din punct de vedere etic, dar pe măsură ce capacitățile tehnologice se extind, apare și necesitatea de a aborda considerațiile etice. Principiile de bază ale beneficenței, nonmaleficenței, autonomiei și justiției servesc drept cadru de referință atunci când se analizează etica majorității procedurilor clinice. Acest capitol discută considerațiile referitoare la numărul de embrioni care trebuie transferați, utilizarea gameților de la donatori, modul în care se procedează atunci când tratamentul pare inutil, testarea aneuploidiei embrionilor, precum și o discuție privind precauțiile etice în cazul unor tehnici mai noi, cum ar fi editarea genetică. Principiile de bază menționate mai sus pot servi drept îndrumare atunci când se verifică statutul etic al tehnologiilor de reproducere actuale și viitoare. Discutând etica consimțământului în cunoștință de cauză în ceea ce privește nașterea copiilor, capitolul subliniază necesitatea de a aborda inegalitățile și nedreptățile sistematice care împiedică femeile și persoanele care nasc să își exercite o autonomie reală în luarea deciziilor privind reproducerea. Accentul pus pe îngrijirea relațională și creșterea gradului de conștientizare a inegalităților și a drepturilor persoanelor care nasc ar ajuta la schimbarea peisajului și la îndepărtarea sistemelor noastre de la dezumanizare și medicalizare și la o adevărată luare de decizii în cunoștință de cauză.

Tanzeela Mobeen, Saima Dawood: Credințele în relații, stilurile de atașament și depresia în rândul femeilor infertile, Jurnalul European de Obstetrică & Ginecologie și Biologie Reproductivă: X, Volumul 20, 2023, 100245, ISSN 2590-1613, https://doi.org/10.1016/j.eurox.2023.100245. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590161323000704)

Abstract: Stigmatul infertilității în Pakistan a fost recunoscut ca fiind o condiție clinică stresantă, care afectează în mod semnificativ bunăstarea generală a femeilor și relațiile conjugale. Studiul de față a urmărit să investigheze legătura dintre convingerile relaționale, stilurile de atașament și depresia în rândul femeilor infertile. A fost utilizat un design de cercetare ex post facto. Un eșantion total de 80 de femei infertile (40 de infertilitate primară și 40 de infertilitate secundară) cu vârste cuprinse între 25 și 45 de ani au participat la studiu prin eșantionare intenționată din două centre de infertilitate din orașul Lahore. Datele au fost colectate folosind formularul de informații demografice, inventarul de credință în relații (RBI), chestionarul stilului de atașament (ASQ) și scara de depresie din lista de verificare a simptomelor revizuită (SCL-R). Rezultatul indică faptul că credințele de dezacord este distructiv (DID), citirea minții este așteptată (MIE) și stilul de atașament anxios au fost
corelat pozitiv cu depresia. Citirea minții este de așteptat" și stilul de atașament anxios" au apărut ca predictori ai depresiei. Cu toate acestea, nu s-au constatat diferențe semnificative între ambele grupuri de femei infertile primare și secundare. Având în vedere, convingerile disfuncționale în relația cu soțul/soția și stilul de atașament negativ ca fiind corelați și predictori semnificativi ai depresiei la femeile infertile. Se sugerează conceperea unei intervenții axate pe ameliorarea problemelor psihologice legate de infertilitate.

Shereen Assaysh-Öberg, Catrin Borneskog, Elin Ternström: Experiența femeilor cu privire la infertilitate și tratament - O durere tăcută și o îngrijire și sprijin eșuate, Sexual Reproductive Healthcare, Volume 37, 2023, 100879, ISSN 1877-5756, https://doi.org/10.1016/j.srhc.2023.100879. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575623000691)

Abstract: Infertilitatea este una dintre componentele sănătății și drepturilor sexuale și reproductive, dar nu este abordată la fel de mult ca și sarcina, nașterea și contracepția. Infertilitatea este o problemă globală și se estimează că aproximativ 186 de milioane de persoane sunt afectate la nivel mondial. Infertilitatea și tratamentul infertilității au un impact asupra bunăstării generale a femeilor, inclusiv asupra sănătății lor mentale, emoționale, sexuale și spirituale. Anxietatea și depresia sunt predominante la aceste femei. Acest studiu a urmărit să exploreze experiențele femeilor care trec prin infertilitate și FIV într-un context global. Acest studiu este o metasinteză cu un design de analiză meta-etnografică bazată pe 19 studii de cercetare calitativă, incluzând 503 femei, care se concentrează pe experiențele femeilor în ceea ce privește infertilitatea și tratamentele FIV. Au fost identificate trei teme principale: trauma reproductivă personală, impactul acesteia asupra relațiilor și eșecul sistemului de sănătate și al societății. Traumele și experiențele personale au inclus
stres, durere, incapacitatea de a se concentra, șocuri, insomnie, anxietate, retragere față de ceilalți, sentiment de lipsă de speranță, vinovăție și rușine. De asemenea, călătoria în infertilitate și FIV fie a provocat conflicte în relații, fie a ajutat cuplurile să devină mai puternice. În același timp, relațiile cu prietenii și familia au fost tensionate din cauza izolării și a sentimentului de a fi stigmatizat și de a nu fi înțeles. În cele din urmă, sistemul de asistență medicală și furnizorii de servicii medicale nu au oferit sprijin adecvat, îngrijire holistică și grijulie, iar femeile s-au simțit dezumanizate și dezamăgite de sistemul de sănătate. Prin urmare, este esențial ca sistemul de sănătate să ofere timpul, informațiile și sprijinul necesar pentru a face față infertilității și FIV pentru a menține calitatea vieții și bunăstarea.

Fișă informativă ART. https://www.icmartivf.org/reports-publications.

Fișă informativă privind prevalența infertilității, tratamentul și declinul fertilității în Europa. (2021).

Vârsta medie a mamelor aflate pentru prima dată în viață este de până la 29,9 ani. (2019). https://www.cbs.nl/en-gb/news/2019/19/average-age-of-first-time-mothers-up-to-29-9-years#:~:text=Until%20the%20early%201970s%2C%20the,stands%20at%20over%2029%20years.

Mikwar, M., MacFarlane, A. J. & Marchetti, F.  (2020) Mecanismele de aneuploidie ovocitară asociate cu vârsta maternă avansată. Mutation Research - Reviews in Mutation Research vol. 785 Preprint at https://doi.org/10.1016/j.mrrev.2020.108320.

Gourinat, A., Mazeaud, C., Hubert, J., Eschwege, P. & Koscinski, I. (2023) Impactul vârstei paterne asupra rezultatelor tehnologiei de reproducere asistată și a sănătății descendenților: o analiză sistematică. Andrologie Preprint la https://doi.org/10.1111/andr.13385 .

Volumul 2012 | ID articol 686253 | https://doi.org/10.1155/2012/686253
Arată citare
Aspecte etice, juridice și sociale influențate de tehnologiile moderne de reproducere asistată
  Statutul socio-economic
Convingeri culturale, valori
roluri de gen
influențe religioase
stigmatul și rușinea - În culturile în care este recunoscut statutul voluntar fără copii, multe femei trăiesc infertilitatea ca pe un "stigmat secret" (Greil 1991a,b); în culturile în care nu există conceptul de statut voluntar fără copii, este imposibil să se ascundă infertilitatea. Prin urmare, stigmatizarea și suferința cauzată de infertilitate este probabil să fie mai mare în țările în curs de dezvoltare (Dyer et al. 2002).
pronatalismul - Deși toate societățile sunt pronataliste, unele pun accentul pe centralitatea maternității în identitatea femeii mai mult decât altele. Remennick (2000) a studiat un mic eșantion israelian și a concluzionat că niciuna dintre femeile cu care a vorbit nu credea că există o astfel de situație, cum ar fi lipsa voluntară de copii.
Credințe populare Infertilitatea masculină în Egipt se explică prin credința că "viermii" (sperma) sunt slabi (Inhorn 2003). Printre Macua din Madagascar, infertilitatea poate fi atribuită faptului că sângele soțului și al soției nu se amestecă, că femeia s-a căsătorit cu un spirit sau că părul pubian - îngropat în timpul ritualurilor de inițiere - a fost dezgropat de o vrăjitoare (Gerrits 1997).
structura socială
inegalitățile în materie de sănătate,  accesul De exemplu, Israelul este o societate intens pronatalistă, cu subvenții de stat pentru FIV și maternitatea surogat (Birenbaum-Carmeli 2004; Kahn 2000).)
jogi környezet

 unele dintre ele făcând distincția între
(Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al., 2007)

 În literatura de specialitate puteți găsi diferite liste de emoții pot apărea

Experiența infertilității este foarte diferită de cea a infertilității.
(sentimente de eșec, defectivitate și competență redusă; sentimente de izolare și înstrăinare față de cei care sunt fertili; un sentiment profund de stigmatizare; și un angajament puternic față de tratament (Becker, 2000; Greil, 1991; Inhorn, 2015; Wirtberg et al., 2007))

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.