Kurs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

7. Regelungen von ART in Europa und deren Auswirkungen

(Basis)

IVF begann vor mehr als 40 Jahren, und seit dieser Zeit wird geschätzt, dass mehr als 8 Millionen Menschen aus Paaren geboren wurden, die ART-Techniken zur Empfängnis benötigten. Ursprünglich wurde ART als therapeutische Behandlung für unfruchtbare Paare mit irreversibler tubarer Unfruchtbarkeit verwendet, aber nach und nach wurde es auf andere Formen der Unfruchtbarkeit ausgeweitet, die durch Faktoren wie männliche Unfruchtbarkeit, Endometriose, PCOS oder andere Arten unerklärter Unfruchtbarkeit verursacht wurden.

Darüber hinaus wurde die eingeschränkte Fortpflanzungskapazität von Personen, wie alleinstehenden Frauen und gleichgeschlechtlichen Paaren, ebenfalls durch ART angesprochen. Aufgrund der vielen politischen, sozialen und sensiblen ethischen Fragen im Zusammenhang mit der ART-Praxis ist es nicht überraschend, dass in verschiedenen Ländern unterschiedliche Vorschriften bestehen. Bis heute gibt es keine konsensbasierten regulatorischen Maßnahmen in Europa. Die Vorschriften unterscheiden sich von Land zu Land, sodass die Verfügbarkeit von ART für Einzelpersonen, die verfügbaren Methoden, Kosten, die Möglichkeit der Präimplantationsdiagnostik und die Verfügbarkeit von Beratung variieren.

Viele Faktoren wurden untersucht und als Beitrag zu diesen sehr wichtigen Unterschieden zwischen Ländern erkannt. Einige beziehen sich auf finanzielle Fragen wie Erschwinglichkeit, Behandlungskosten und Benutzer-Zuzahlungen. Andere beziehen sich auf kulturelle und Überzeugungsdimensionen (religiöse Muster der Gemeinschaft oder Akzeptanzgrad der Gesellschaft, die Absicht der politischen Entscheidungsträger). Einige Unterschiede wurzeln in lang bestehenden politischen Traditionen, die die Politikgestaltung stark beeinflussen.

Folien 3-6
Zunächst werfen wir einen Blick auf die verschiedenen Methoden der ART.

Laut Definition des American Center for Disease Control (CDC) sind assistierte Reproduktionstechniken (ART) alle fruchtbarkeitsbezogenen Behandlungen, bei denen Eier oder Embryonen manipuliert werden. Verfahren, bei denen nur Spermien manipuliert werden, wie intrauterine Inseminationen, fallen nicht unter diese Definition. Darüber hinaus sind Verfahren, bei denen eine ovarielle Stimulation ohne Plan zur Eizellenentnahme durchgeführt wird, ebenfalls nicht in der Definition enthalten. Assistierte Reproduktionstechniken werden am häufigsten bei Unfruchtbarkeit durchgeführt. Bei Patient*innen mit tubarer Unfruchtbarkeit umgeht IVF direkt die Eileiter. Andere Unfruchtbarkeitsursachen, bei denen IVF eingesetzt wird, umfassen männliche Unfruchtbarkeit, verminderte ovarielle Reserve, Ovarialversagen (mit Spendereizellen), ovulatorische Dysfunktion und ungeklärte Unfruchtbarkeit.

Die Vorbereitung auf ART-Verfahren umfasst hauptsächlich die Bewertung und Untersuchung der Unfruchtbarkeitsursachen. Unfruchtbarkeit wird definiert als das Scheitern, nach mindestens einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs schwanger zu werden. Bei Frauen über 35 Jahren oder in Fällen, in denen bekannte Barrieren bestehen, wie bekannte Uterus- oder Eileiterkrankungen oder männliche Unfruchtbarkeit, kann die Unfruchtbarkeitsuntersuchung auch nach sechs Monaten ohne Schwangerschaftserfolg eingeleitet werden.

Eine umfassende Anamnese umfasst die Menstruationsgeschichte, Schwangerschaftsgeschichte, Dauer der Unfruchtbarkeit, frühere Unfruchtbarkeitsbehandlungen, medizinische und chirurgische Vorgeschichte, Familiengeschichte sowie soziale und umweltbedingte Expositionen/Gewohnheiten.

In-vitro-Fertilisation (IVF) ist die am häufigsten verwendete assistierte Reproduktionstechnik. Sie umfasst die Entnahme von Eizellen aus dem Eierstock, gefolgt von der Befruchtung in vitro und wird durch den Transfer des resultierenden Embryos in die Gebärmutter abgeschlossen. Die verschiedenen Schritte umfassen kontrollierte ovarielle Stimulation, Eizellenentnahme, Befruchtung, Embryokultur und Embryotransfer. Darüber hinaus können präimplantationsgenetische Tests und intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) im Prozess enthalten sein. Zur Fertilitätserhaltung von Eizellen oder Embryonen wird Kryokonservierung durch Vitrifikation verwendet, um überschüssige Embryonen einzufrieren.

Kontrollierte ovarielle Hyperstimulation:
Injektion von exogenen Gonadotropinen, wie Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH), wird häufig zur kontrollierten Stimulation verwendet.

GnRH-Antagonist-Zyklen:
Gemischte Gonadotropin-Medikamente werden durch zwei Injektionstypen verwendet: eine mit FSH-Aktivität (rekombinantes FSH) und eine mit FSH- und LH-Aktivität. Der vorzeitige LH-Anstieg wird durch einen GnRH-Antagonisten verhindert. Diese Zyklen können mit der Menstruation beginnen, nachdem normale Ausgangsparameter mit Ultraschall und normalen Hormonspiegeln von FSH und Estradiol bestätigt wurden.

GnRH-Agonist-Zyklen:
Gemischte Gonadotropine werden ebenfalls durch zwei Injektionstypen verwendet: eine mit FSH-Aktivität (rekombinantes FSH) und eine mit FSH- und LH-Aktivität. Der vorzeitige LH-Anstieg wird durch einen GnRH-Agonisten verhindert. Der GnRH-Agonist wird in der Lutealphase des Zyklus begonnen, bevor die Gonadotropine starten.

Eizellentnahme:
Transvaginale Punktion jedes Follikels und Aspiration der Follikelflüssigkeit, die die Eizelle enthält, unter Ultraschallführung und allgemeiner Anästhesie oder Sedierung.

Befruchtung:

1. IVF erfolgt in vitro durch das Mischen der bei der Entnahme gewonnenen Eizellen mit Spermien in einem Kulturmedium.
2. Bei ICSI wird ein einzelnes Spermium direkt in das Zytoplasma der Eizelle injiziert.

Embryokultur und Transfer:
Embryonen werden entweder für einen Tag-3-Transfer (Teilungsstadium) oder einen Tag-5-Transfer (Blastozystenstadium) kultiviert.

Präimplantationsgenetische Tests (PGT):
Screening auf Chromosomenanomalien (PGT-A) und monogene Erkrankungen (PGT-M) bei Hochrisikopatienten.

IVM (In-vitro-Maturation):
Unreife Follikel werden entnommen, mit minimaler bis keiner Hormonstimulation während des Übergangs vom Keimbläschen- zum Metaphase-II-Stadium. In der Regel erfolgt eine kurze FSH-Gabe, mit oder ohne hCG-Verabreichung zur Follikelstimulation. Die Entnahme und Kultivierung wird so modifiziert, dass die unreifen Eizellen vor der Befruchtung reifen.

Für Patient:Innen mit Uterusanomalien oder schwer zugänglichem Gebärmutterhals bietet der intrafallopische Transfer durch Gameten- oder Zygotentransfer (GIFT oder ZIFT) eine alternative Möglichkeit des laparoskopischen Transfers.

Nach dem Embryotransfer wird die Lutealphase üblicherweise mit Progesteron unterstützt, um die Einnistung und Fortführung der Schwangerschaft zu fördern.

Die Kryokonservierung von Embryonen oder Eizellen erfolgt durch Vitrifikation, ein schnelles Gefrierverfahren.

Diskussion der Optionen bei Versagen der Behandlung

Folie 7

Eine Reihe von Fragen ergibt sich aus den erwähnten Aspekten:

• Sollte es eine einheitliche Richtlinie in der EU für den Einsatz von ART geben?
• Welche Formen der ART sollten erlaubt sein?
• Wer sollte Zugang zu diesen Technologien erhalten?
• Sollte die Präimplantationsgenetische Diagnostik (PGD) unbegrenzt erlaubt sein?
• Welche Art von Informationen sollten Ärztinnen, Patientinnen und anderen Fachkräften gegeben werden?
• Welche psychologische Vorbereitung ist für Menschen notwendig, die sich einer ART unterziehen?

Folie 8: Rechtlicher Rahmen

Dieser Abschnitt wurde 2023 verfasst und könnte schnellen Änderungen unterliegen.

Die meisten Länder berichten über spezifische ART-Gesetze, in denen verschiedene ART-Techniken präzise reguliert sind. Diese Gesetze unterscheiden sich jedoch von Land zu Land. Zu den ART-Methoden gehören intrauterine Insemination (IUI), in-vitro-Fertilisation (IVF), intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), Präimplantationsdiagnostik (PGD), Präimplantationsscreening (PGS) sowie Eizellen-, Spermien-, Embryonenspende und Leihmutterschaft. In Albanien, Bosnien und Herzegowina (Föderation), Irland, Rumänien und der Ukraine gibt es kein regulierendes Gesetz.
Diese Gesetze treffen zudem eine strikte Unterscheidung hinsichtlich des Zugangs zu diesen ART-Techniken.

Folien 8-12

• Unfruchtbare heterosexuelle Paare: Zugang in allen Ländern
• Weibliche Paare: Zugang in nahezu allen Ländern
• Männliche Paare: Zugang in einigen Ländern
• Alleinstehende Frauen: Zugang in einigen Ländern
• Alleinstehende Männer: Kein Zugang
• Personen nach Geschlechtsumwandlung: Nicht explizit reguliert

Der Zugang ist gesetzlich auf heterosexuelle Paare in 11 Ländern beschränkt – Albanien, Bosnien und Herzegowina, Tschechische Republik, Frankreich, Italien, Litauen, Polen, Slowakei, Slowenien, Schweiz und Türkei. In fünf dieser elf Länder sind ART- und IUI-Techniken auch für alleinstehende Frauen und gleichgeschlechtliche Paare erlaubt. Die meisten Länder bewegen sich zwischen diesen beiden Extremen, wobei in insgesamt 30 Ländern Behandlungen für alleinstehende Frauen und in 18 Ländern für weibliche Paare verfügbar sind.

IUI zählt in den nationalen Gesetzen von 35 Ländern als ART-Technik.
Die Verwendung von gespendetem Sperma in ART und IUI ist in den meisten Ländern außer Bosnien und Herzegowina und der Türkei legal. Kroatien und Montenegro geben jedoch an, dass inländische Spender in ihren Ländern nicht verfügbar sind, weshalb Sperma nur aus dem Ausland nach Kroatien importiert werden kann.

Eine Eizellspende ist in Bosnien und Herzegowina, Deutschland, Norwegen, der Schweiz und der Türkei nicht erlaubt. Obwohl in Kroatien, Irland, Italien und Montenegro akzeptiert, werden keine lokalen Spenden durchgeführt.
Die gleichzeitige Spende von Spermien und Eizellen ist in Ländern, in denen die Eizellspende verboten ist, wie Armenien, Kroatien, Frankreich, Montenegro, Slowenien und Schweden, nicht erlaubt. 14 Länder erlauben keine Embryonenspende, darunter Österreich, Armenien, Belarus, Bosnien und Herzegowina, Bulgarien, Dänemark, Island, Italien, Kasachstan, Norwegen, Slowenien, Schweden, die Schweiz und die Türkei.

Folie 13

Um die wachsenden Daten und Informationen zu ART zu verwalten, besteht Bedarf an einem Registrierungssystem, das genaue Statistiken über Aktivitäten und Ergebnisse liefert und die Qualitätskontrolle gewährleistet. Seit 1997 wurden ART aggregierte Daten von nationalen Registern, Kliniken oder Fachgesellschaften gesammelt und vom Europäischen IVF-Monitoring-Konsortium (EIM) analysiert.
Ein gutes Beispiel für die Qualitätskontrolle sind die gesammelten Daten über den Transfer mehrerer Embryonen und die Anzahl der Mehrlingsschwangerschaften, die Risikoschwangerschaften darstellen. Basierend auf Registrierungsdaten haben die meisten europäischen Länder und Gesellschaften die Anzahl der zu transferierenden Embryonen reguliert, wodurch die durch ART erzeugten Mehrlingsschwangerschaften ebenfalls zurückgegangen sind.

Folien 14-17

Der Zugang zu ART-Behandlungen und Spenderbehandlungen ist nicht nur eine technische Frage. Es wirft mehrere ethische Fragen in unserer Gesellschaft auf. Wer benötigt eine Unfruchtbarkeitsbehandlung? Durch die weit verbreitete Anwendung von ART entstehen neben konventionellen Familienformen auch andere Familienstrukturen. Alleinerziehende Elternschaft, gleichgeschlechtliche Eltern und die Präsenz des Spenders in der Familienstruktur müssen diskutiert werden.

Ethische Bedenken betreffen die Rechte der Kinder, die durch ART-Verfahren mit Spendergameten geboren werden. Anonyme und nicht anonyme Spenden existieren und sind in Europa unterschiedlich geregelt, was das psychologische Wohlbefinden der zukünftigen Generation beeinflussen wird.
Ethische Aspekte von „verwaisten“ Embryonen werfen besondere Bedenken auf.

Folie 18

Zugang zur genetischen Testung von Embryonen auf schwere Erkrankungen

Präimplantationsgenetische Testung (PGT) für monogene Erkrankungen/strukturelle Chromosomenanomalien (PGT-M/SR; früher PGD) ist in allen europäischen Ländern außer Bosnien und Herzegowina sowie Malta erlaubt.
PGT für Aneuploidie (PGT-A; früher Präimplantations-Gen-Screening) ist in Bosnien und Herzegowina sowie Malta nicht erlaubt und ebenfalls in Dänemark, Frankreich, Deutschland, Ungarn, Litauen, Norwegen, Slowenien, Schweden und den Niederlanden verboten.

Leihmutterschaft ist in Albanien, Armenien, Belarus, Belgien, Zypern, der Tschechischen Republik, Georgien, Griechenland, Kasachstan, Mazedonien, Rumänien, Russland, den Niederlanden, dem Vereinigten Königreich und der Ukraine legal.
Die Auswahl des Embryonengeschlechts (mit Ausnahme von PGT-M für geschlechtsgebundene Erkrankungen) ist in keinem der 43 Länder erlaubt.

Es gibt eine anhaltende Debatte über die Nützlichkeit von PGT-A oder niPGT-A (nicht-invasive PGT-A) im Prozess der Embryonenauswahl. Bis heute ist noch nicht bewiesen, dass dieser Prozess die Geburtenrate signifikant erhöht. Euploide Geburten nach dem Transfer von Embryonen mit abnormen PGT-A-Ergebnissen stellen die Hypothese hinter PGS/PGT-A infrage. Der Einsatz von PGT-A zur Embryonenauswahl wirft mehrere ethische Bedenken auf, etwa das Verwerfen chromosomal normaler menschlicher Überschuss-Embryonen. Darüber hinaus führt die Nichtverfügbarkeit euploider Embryonen (insbesondere bei fortgeschrittenem Alter der Mutter) nach PGT-A dazu, dass Patient*innen auf Eizellspenden als „Alternative“ zu autologen Gameten zurückgreifen.

Folien 19-34: Rechtliche Altersbeschränkungen für den Zugang zu ART

Wie bereits erwähnt, werden Familienstand und sexuelle Orientierung oft als Einschränkungen für den Zugang zu ART betrachtet. 34 der 43 Länder haben jedoch auch gesetzliche Altersgrenzen für Kandidat*innen für ART. In 21 Ländern müssen Männer und Frauen über 18 Jahre alt sein. Belgien, Kasachstan und Malta definieren ein Mindestalter für Frauen, jedoch keine solche Einschränkung für Männer. Die maximale Altersgrenze für Frauen ist ebenfalls ein gesetzliches Limit in 18 Ländern und reicht von 45 Jahren in Dänemark und Belgien (letzteres beschränkt dies auf die Eizellentnahme, während der Embryotransfer und die Insemination bis zum Alter von 47 Jahren erlaubt sind) bis zu 51 Jahren in Bulgarien. In Österreich ist „natürlicher Zyklus verfügbar“ ein undefiniertes Kriterium für eine Altersobergrenze, bis Frauen die Menopause erreichen. Die maximale Altersgrenze für Männer beträgt 60 Jahre in Portugal, während in Finnland 60 Jahre und in Schweden 56 Jahre als empfohlene Altersgrenzen für Männer gelten. Laut den Schweizer Vorschriften „sollte der potenzielle Vater bis zur Volljährigkeit des Kindes leben können.“ Ein besonderer Fall ist Frankreich, wo es keine numerische Altersgrenze gibt und die Verantwortung der Zentren obliegt, die rechtliche Definition des Begriffs „normales reproduktives Alter“ in der Praxis festzulegen.

Es ist auch interessant zu erwähnen, dass in Litauen ART beispielsweise nicht erlaubt ist, wenn Patient*innen medizinische Kontraindikationen haben, die im speziellen ART-Gesetz aufgelistet sind. Gemäß den Vorschriften in Deutschland wird ART nach Sterilisationen wie Vasektomie und Tubenligatur nicht erstattet.

Rechtliche Beschränkungen bei Drittsparteispenden

Die Samenspende ist in 16 der 41 Länder, in denen die Spende legal ist, auf Männer über 18 Jahren beschränkt. In anderen Ländern, in denen das Verfahren erlaubt ist, ist kein Mindestalter festgelegt. 21 Länder haben ein maximales Alter für Samenspender festgelegt, das von 35 Jahren in Ungarn, Kasachstan, Russland und der Slowakei bis zu 55 Jahren in Slowenien reicht. Das häufigste Höchstalter beträgt 40 Jahre. In 30 Ländern gibt es Beschränkungen für die Anzahl der Kinder vom selben Spender, obwohl diese Beschränkung in fünf Ländern nur eine Empfehlung und keine gesetzliche Verpflichtung darstellt. Diese Zahl reicht von 1 in Zypern bis zu 25 in den Niederlanden. In 7 der 30 Länder (Belgien, Dänemark, Finnland, Portugal, Slowenien, Schweden und das Vereinigte Königreich) gibt es eine maximale Anzahl an Familien/Frauen, die vom gleichen Spender Kinder haben können (von zwei in Slowenien bis zwölf in Dänemark).

Eizellspenderinnen müssen in 15 der 36 Länder, in denen Spenden stattfinden, über 18 Jahre alt sein. 25 Länder legen ein Höchstalter für Spenderinnen fest, das von 34 Jahren in Serbien bis zu 38 Jahren in Frankreich reicht, wobei die meisten Länder das Limit auf 35 setzen. Bulgarien und Dänemark haben weniger strenge Altersbeschränkungen für die Spenderin, wenn Spenderin und Empfängerin miteinander verwandt sind. In Belarus, Bulgarien, Ungarn und der Ukraine müssen Eizellspenderinnen mindestens ein Kind haben. Diese Bedingung gilt in Rumänien und Schweden als wünschenswert, jedoch nicht zwingend erforderlich bei der Auswahl von Eizellspenderinnen. Die maximale Anzahl der Spenden ist in 10 Ländern festgelegt – von einer (in seltenen Ausnahmen zwei) in Slowenien bis zu 20 in Belarus. Am häufigsten liegt die Grenze zwischen vier und sechs. In 25 Ländern gibt es eine festgelegte maximale Anzahl von Kindern, die vom gleichen Spender stammen dürfen, wobei in drei dieser Länder diese Regelung nur eine Empfehlung und keine rechtliche Verpflichtung ist. Diese Zahl reicht von zwei in Montenegro bis zu zehn in Frankreich, Griechenland, Kasachstan und Italien. In sechs der 25 Länder (Belgien, Finnland, Serbien, Slowenien, Schweden und dem Vereinigten Königreich) gibt es eine maximale Anzahl an Familien/Frauen, die durch dieselbe Eizellspende Kinder haben können (von einer in Serbien bis zu zehn im Vereinigten Königreich).

Armenien, Bosnien und Herzegowina, Deutschland, Island, Irland, Moldawien, Polen, die Republik Serbien, Russland und die Türkei haben keine gesetzlichen Altersgrenzen für ART. In anderen Ländern, wie der Schweiz, sind die Altersbeschränkungen nicht klar definiert.
In Österreich, Armenien, Belarus, Bulgarien, Dänemark, Island, Italien, Kasachstan, Norwegen, Slowenien, Schweden und der Schweiz ist keine Embryonenspende erlaubt.

Die Frage der Anonymität

Es gibt unterschiedliche Ansätze zur Anonymität der Spender in Europa.
Beim Gametenspenden wurden vier verschiedene Szenarien identifiziert. Strikte Anonymität ist in 18 Ländern die Regel, obwohl in fünf dieser Länder die Identität des Spenders bei schwerwiegenden Gesundheitsproblemen des Kindes offengelegt werden darf. Eine besondere Situation besteht in Litauen, wo die Identität eines Spenders auf gerichtliche Entscheidung hin aus anderen (nicht näher spezifizierten) wichtigen Gründen bekannt gegeben werden kann. In einigen Ländern (Estland, Polen und Russland) sind allgemeine Informationen über die Spender (Nationalität, Alter, Gewicht, Größe, Ausbildung) für Empfänger und Kinder verfügbar. In einer zweiten Gruppe von Ländern bleiben die Empfänger anonym, aber die geborenen Kinder können nach Erreichen eines bestimmten Alters Zugang zur Identität des Spenders erhalten (Österreich, Kroatien, Finnland, Malta, Portugal, Vereinigtes Königreich). Ein drittes Szenario betrifft die Gametenspende in einem gemischten System (anonym und nicht anonym), wie es in 13 Ländern beschrieben wird. In Bulgarien ist Nicht-Anonymität eine Ausnahme und betrifft Spender, die Verwandte sind, während Empfänger in Deutschland und der Schweiz einen eigenen Spender mitbringen können, der nur für dieses Paar spendet. In Belgien ist eine nicht-anonyme Spende nur zulässig, wenn eine formelle Vereinbarung zwischen Spender und Empfänger besteht. In Georgien, Rumänien und den Niederlanden ist die Embryonenspende nicht anonym, und in Georgien und den Niederlanden gilt dies auch für die Gametenspende. In Ungarn müssen Eizellspenderinnen Verwandte der Empfänger sein, während die Samenspender anonym bleiben müssen.

Embryonenspende ist in 29 Ländern unter einer der drei Perspektiven erlaubt: strikte Anonymität, Anonymität außer für geborene Kinder und Nicht-Anonymität. Kein Land hat ein gemischtes System für Embryonenspenden. Fünf der 13 Länder mit einem gemischten System bei Gametenspenden erlauben Embryonenspenden unter strikter Anonymität (Belgien, Deutschland, Ungarn, Irland und die Ukraine). In Rumänien ist die Embryonenspende nur mit nicht-anonymen Spendern möglich. In den sieben verbleibenden Ländern wird keine Embryonenspende durchgeführt.

Erhaltung des Fruchtbarkeitspotenzials

Der Schutz der Fruchtbarkeit, einschließlich der Kryokonservierung von Gameten bei fruchtbarkeitsmindernden Krankheiten, ist in allen Ländern erlaubt, obwohl 17 von ihnen keine spezifische Gesetzgebung dazu haben. Das Gleiche gilt für die Kryokonservierung von Gonadengewebe (mit Ausnahme von Bosnien und Herzegowina, wo die Technik nicht angewendet wird). Die Kryokonservierung von Embryonen aus medizinischen Gründen ist in Italien und Portugal nicht erlaubt, in Deutschland jedoch nur im zweikernigen Stadium möglich und in allen anderen Ländern zugelassen. Nicht-medizinisches Einfrieren von Eizellen ist in Österreich, Frankreich, Ungarn, Litauen, Malta, Norwegen, Serbien und Slowenien nicht erlaubt und wird auch in Bosnien und Herzegowina sowie Moldawien nicht durchgeführt, obwohl es keine Gesetze gibt, die diese Technik verbieten.

Öffentliche Finanzierung

Die Bedeutung von öffentlichen und privaten ART-Zentren variiert stark von Land zu Land.
In 29 der 39 Länder mit öffentlicher finanzieller Unterstützung für ART ist der Zugang zu öffentlicher Finanzierung an bestimmte einschränkende Kriterien gebunden, wie das Alter der Frau oder des Mannes, die Indikation, die Anzahl vorheriger Versuche oder das Vorhandensein vorheriger Kinder. Um mit dem öffentlichen Unterstützungssystem einen Vertrag abschließen zu können, müssen Zentren in Österreich, Bulgarien, Finnland, Rumänien und dem Vereinigten Königreich eine Mindest-Erfolgsrate erreichen. Ein besonderer Fall ist Ungarn, wo keine Mindest-Erfolgsrate erforderlich ist, jedoch öffentliche Zentren einen Sonderbetrag für jede erfolgreiche Geburt durch ART erhalten.

Die insgesamt finanzierte Anzahl an Zyklen variiert ebenfalls je nach Land, wobei für einige Länder zusätzliche Details erforderlich sind. In Österreich gilt beispielsweise die finanzierte Anzahl der Zyklen pro klinischer Schwangerschaft ohne festgelegte Begrenzung der Schwangerschaftszahl.

In 19 Ländern sind nicht alle durchgeführten ART-Verfahren für eine öffentliche Finanzierung berechtigt. Die Präimplantationsdiagnostik (PGT) wird in Bulgarien, Griechenland und Italien nicht gefördert. In Russland und Spanien wird sie nur bei wiederholtem Implantationsversagen unterstützt. Die Ausgaben für Spenderzyklen werden in Estland, Montenegro und Russland nicht finanziell unterstützt. Die Kryokonservierung von Gameten und Embryonen wird in der Tschechischen Republik, Litauen, Montenegro und Russland nicht öffentlich finanziert. Im Fall eines vorzeitigen Eierstockversagens wird die Eizellspende in Spanien für Frauen über 36 Jahre nicht öffentlich gefördert. Island und die Ukraine gaben an, dass nur Standard-IVF/ICSI öffentlich gefördert werden, und in der Tschechischen Republik und der Slowakei wird keine öffentliche Unterstützung für ICSI gewährt. In Österreich, Lettland und der Türkei sind „Add-on“-Techniken nicht in der öffentlichen Finanzierung enthalten. Die Föderation Bosnien und Herzegowina, Mazedonien und das Vereinigte Königreich gaben an, dass nicht alle Techniken finanziert werden, jedoch wurden keine Details genannt.

In Belarus, der Föderation Bosnien und Herzegowina, Estland, Dänemark, Deutschland, Italien, Kasachstan, Norwegen, Russland, Spanien und dem Vereinigten Königreich wird ART als uneinheitlich öffentlich finanziert betrachtet.

Zu diskutierende Punkte:

Es gibt viele Punkte, die diskutiert werden müssen:

Sollte es ein einheitliches Gesetz in Europa geben?
Wer sind die Entscheidungsträger? Politische, religiöse und fachliche Perspektiven, Mangel an gesellschaftlichem Konsens oder Kompromissen
Psychologische Aspekte: Auswirkungen auf das Paar, Auswirkungen auf das nach autologer ART und durch Spenden geborene Kind
Ethische Argumente: Autonomie des unfruchtbaren Paares, Nutzen und Schaden, Motivation der Spenderinnen, Ausbeutung von Spenderinnen/Leihmüttern
-> Unterschiede in den Regelungen führen zu „Fertilitätstourismus“

Folie 35: Fertilitätstourismus

Über 97 % der unfruchtbaren Paare denken aktiv über das Konzept einer „Fertilitätsreise“ nach.

Kosten scheinen nicht der Hauptgrund für alle Reisenden zu sein, mit Ausnahme möglicherweise jüngerer Patientinnen, die nicht denselben Zugang zu finanziellen Mitteln haben wie ihre älteren Pendants. Überraschenderweise ist die Bereitstellung anonymer Spenderinnen ebenfalls nicht der Hauptfaktor für den Fertilitätstourismus – auch wenn dies für einige wichtig ist. Es ist vielmehr die Möglichkeit verschiedener Behandlungen und das Feedback von Patient*innen, die von einer Behandlung zurückgekehrt sind.

In letzter Zeit wurden in verschiedenen Orten mehr Fertilitätskliniken eröffnet, und die Fertilitätstouristen sind von der Vielzahl der Wahlmöglichkeiten überfordert. Länder, die traditionell erfolgreich internationale Patient*innen behandelt haben, setzen diesen Erfolg fort – Spanien, Griechenland und Zypern bleiben beliebt, aber neue Märkte wie die Tschechische Republik und die Ukraine gewinnen zunehmend an Popularität. Derzeit hat der Krieg in der Ukraine die Fertilitätszentren gezwungen, ihre Aktivitäten zu reduzieren oder einzustellen.

Effiziente und zuverlässige Regulierungsrahmen sind ebenfalls wichtige Anreize für Patientinnen und ein Grund, warum sie eine Behandlung in Ländern wie den Vereinigten Staaten und dem Vereinigten Königreich suchen. Besucherinnen von Behandlungsanbietern in diesen Ländern werden nicht unbedingt durch den Preis, sondern durch die Sicherheit und Wahrnehmung angezogen, dass sie eine qualitativ hochwertige, regulierte und professionell durchgeführte Behandlung erhalten.

Es gibt jedoch keine „typischen“ Fertilitätstouristen. Jeder hat ein unterschiedliches Spektrum an Bedürfnissen, Erwartungen, Zweifeln und Ängsten und muss als Individuum behandelt werden. Dennoch sollten die Sorgen, die die Patientinnen plagen – seien es Sprachbarrieren, Reisevorbereitungen oder der rechtliche Rahmen – nicht ignoriert werden.

Folien 36-38

Europa bewegt sich in Richtung einer vollständigen gesetzlichen Regelung der assistierten Reproduktion. Doch bestehen weiterhin große Unterschiede in der Anwendung der Gesetzgebung. Welche sind die wesentlichen Fragen hinter der gesetzlichen Regulierung und Praxis der assistierten Reproduktionstechnologie?

• Fragen der moralischen Politik, die gesellschaftlich hoch umstritten sind
• Diskussion über Werte-Konflikte
• Neue und traditionelle Familienformen
• Formen von Sexualität
• Der Status des Embryos
• Die Einstellung zur Behinderung
• Negative und positive Eugenik
• Neue Formen der Ausbeutung von Frauen
• Wachsende globale Ungleichheit aufgrund der Kosten für assistierte Reproduktionstechnologie

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