Autoimmun betegségben szenvedő nők prekoncepciós és terhességi ellátása

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++

SYLLABUS

Autoimmun betegségben szenvedő nők prekoncepciós és terhességi ellátása

(alapszint)


2. dia. 

A tananyag célja:

  • A terhesség immunológiájának megismerése
  • Az autoimmun betegségben szenvedő terhes nők csoportjainak jellemzése
  • Az autoimmun betegségben szenvedő nők terhesség alatti anyai és magzati kockázatainak tudatosítása.
  • Annak megértése, hogy miért fontos a terhesség előtti tanácsadás
  • A konkrét kockázatok megértése 

3. dia.

 Az autoimmun betegségek sokkal gyakrabban fordulnak elő nőknél, mint férfiaknál. A genetikai, környezeti és hormonális tényezők kölcsönhatása mind befolyásolja az immunrendszer fejlődését. A férfiak és nők közötti különbségek egyértelműek az autoimmun betegségekre, de a fertőző betegségekre és a rákos megbetegedésekre való fogékonyságban is.

A nők immunválaszaik számos klinikai jellemzője különbözik a férfiaktól, ami arra utal, hogy erősebb veleszületett és adaptív immunválaszokkal rendelkeznek.

Néhány példa erre: 

  • A nőknél 40%-kal kisebb a vírusterhelés akut HIV-fertőzés esetén
  • A szezonális influenza elleni vakcinákra adott antitestválaszok erősebbek a nőknél
  • a nem reproduktív rákok, mint például a hólyag, a bél, a vese, a leukémia, a rosszindulatú melanoma, gyakrabban alakulnak ki a férfi betegeknél.
  • bizonyos fertőző betegségek, mint például a hepatitis B és a tuberkulózis gyakrabban érintik a férfi betegeket. 

4. dia. 

A nők gyakrabban szenvednek autoimmun betegségben, mint a férfiak. Ezen a dián láthatjuk néhány autoimmun betegség, például az SLE, RA, autoimmun pajzsmirigybetegségek, gyulladásos bélbetegségek, vasculitis, autoimmun uveitis előfordulását nemek szerint.  Úgy tűnik, hogy a nők hajlamosabbak az autoimmun betegségek kialakulására, mint a férfiak. 

5. dia. 

A szülőképes életkor évről évre fokozatosan emelkedik. (diagram OECD FAMILY DATABASE, oe.cd/fdb) 

Ez a tendencia a társadalmi hozzáállásból és elvárásokból ered, ami veszélyezteti a nők reproduktív potenciálját.  A legtöbb OECD-országban 1970 és 2019 között a nők átlagos életkora a szüléskor 2-5 évvel nőtt, a legnagyobb mértékben (5,4 évvel) a Cseh Köztársaságban. Három latin-amerikai ország (Kolumbia, Costa Rica és Mexikó) kivételével, ahol a nők átlagos életkora a szüléskor több mint két évvel csökkent 1970 óta. 

A nők reproduktív éveinek csúcspontja a tizenéves és a húszas évek vége között van. 30 éves korára a termékenység (a teherbeesés képessége) csökkenni kezd. Ez a csökkenés gyorsabbá válik, amint elérik a 35 éves kort.  45 éves korára a termékenység annyira lecsökken, hogy a legtöbb nő számára a természetes úton történő teherbeesés valószínűtlen. A termékenységi szempontok oktatása fontosnak tűnik ahhoz, hogy a jövő generációi kiaknázhassák reproduktív potenciáljukat. 

6. dia 

Látható, hogy a 35 év feletti szülések száma 2004 és 2016 között folyamatosan nőtt, ami azt jelenti, hogy a nők egyre nagyobb hányadának lesz szülészeti kockázata a megnövekedett életkor és a társbetegségek, valamint a mesterséges reprodukciós technikák növekvő használata miatt. Ez nem jelenti azt, hogy maga a termékenység nem csökkent volna a korral!

7. dia

Az előrehaladott életkor általában olyan gyakori társbetegségekkel jár együtt, mint a magas vérnyomás, cukorbetegség, autoimmun betegségek stb., amelyek megnehezíthetik a terhesség lefolyását, és anyai és magzati megbetegedéseket okozhatnak.  Az autoimmun betegségek diagnosztizálásának leggyakoribb időszaka a 3. és 4. életévtized közé esik, ami egybeesik a családtervezéssel és a terhességgel. 

A reumás betegségben szenvedő nők kevesebb gyermeket vállalnak, mint az egészséges nők. Ezért több tényező is felelős: személyes döntések, ritka szexuális együttlétek, csökkent termékenység, félelem a gyógyszeres kezeléstől vagy aktív alapbetegség. 

A betegségtől függően azonban a körülmények jelentősen eltérnek: az olyan gyulladásos ízületi betegségekben szenvedő női betegek, mint a reumatoid artritisz (RA), az arthritis psoriatica (PsoA), a gyulladásos bélbetegséggel járó ízületi érintettség (CED) vagy az axiális spondyloarthropathia (SpA) elvileg átlagos termékenységgel rendelkeznek, de gyakran hosszabb időre van szükségük a fogantatásig. Az RA-s betegek 25 százalékának 12 hónapnál tovább tart teherbe esni. Összehasonlításképpen, az egészséges kontrollcsoportban a szubfertilitás aránya 15,6 százalék.  A szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő nőknél a termékenység nem károsodik, de a kórtörténetben szereplő ovarotoxikus szer jelentősen csökkentheti a termékenységi potenciált, valamint az alapjául szolgáló autoimmun betegségek hosszú távú aktivitását.

8. dia

Az immunrendszernek a terhességhez való alkalmazkodása a különböző fajoknál különböző módon történik:

A különböző fajok különböző gyermeknemzési stratégiákat alakítottak ki. A madarak, hüllők és halak például testükön kívül gondoskodnak utódaikról. Ez a stratégia az utódokat nagyobb veszélynek teszi ki, hogy a ragadozók, a változó hőmérséklet és a mechanikai hatások áldozatává váljanak, de így a fejlődő utódok nem zavarják az anya immunrendszerét.  Ezzel szemben az emlősök, - például az ember-, a testükben hordozzák utódaikat, ami biztonságot, állandó hőmérsékletet, energia- és oxigénellátást biztosít, azonban a vemhes állatnak alkalmazkodnia kell a vemhesség idejére, hogy elviselje az alloimmun magzatot. 

11. dia

Milyen változások történnek az immunrendszerben a terhesség alatt?  Hogyan befolyásolják ezek a változások az autoimmun betegség aktivitását?

A terhesség alatti immunológiai változásokról szóló régebbi elmélet szerint a Th1 és a Th2 típusú immunválasz között eltolódás van, és a terhességre a Th2 dominancia jellemző. Ez az immunológiai váltás elősegíti a gyulladáscsökkentő citokinműködést és ezen keresztül a terhesség fenntartását és az allo-immun magzat elfogadását. 

Az autoimmun betegségben szenvedő nőknél előfordulhat, hogy az alapbetegség súlyosbodik. A megfigyelések szerint a kötőszöveti betegségek (például az SLE vagy a Sjögren-szindróma) nagyobb valószínűséggel jelentkeznek terhesség alatt, míg más autoimmun betegségek, például a reumatoid artritisz, a juvenilis idiopátiás artritisz, a sclerosis multiplex és a psoriasis artritisz kevésbé valószínű, hogy terhesség alatt aktivitást nyernek. Ennek oka az autoimmun betegséget kiváltó immunológiai változásokban keresendő. A szisztémás lupus erythematosus aktív Th2 típusú immunsejt-aktivációval jellemezhető. Ha a terhesség alatti immunológiai változások ezeket a sejteket is aktiválják, az autoimmun betegség aktívabbá válhat. Ez az elmélet azonban nem állja meg teljesen a helyét. 

12. dia

Újabb immunológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a terhesség immunológiai változásait a terhesség három fázisa szerint kell megkülönböztetnünk. A normális impantációhoz és a szüléshez elengedhetetlen a pro-inflammatorikus mikrokörnyezet, míg a terhesség során tolerogén környezetet kell kialakítani a normális placentáció és a magzati növekedés érdekében. A placenta és a decidua helyi immunológiai változásai biztosítják a terhesség sikerét.  A decidua citokinprofilja a magzati sejtek és hormonok kölcsönhatásának eredménye, és a TH1-TH2 paradigmát egy összetettebb, TH1, TH2, TH17 és Treg sejteket magában foglaló paradigmával kellene felváltani.

Az első fázis a beültetéstől a korai placentációig tartó időszakot írja le. Ekkor főként a veleszületett immunsejtek, mint az NK-sejtek, dendritikus sejtek, makrofágok, neutrofilek és 3-as típusú veleszületett limfoid sejtek (ILC3) felelősek az IFNγ, IL-1, TNF, IL-6, IL-17 és az IL-6 családba tartozó leukémiát gátló faktor (LIF) citokinből álló proinflammatorikus immunmilíciumért. Pro-inflammatorikus M1 makrofágok, amelyek IL-23-at vagy IL-12-t, valamint LIF-et választanak ki; a deciduális NK-sejtek kevéssé citolitikusak, de olyan citokineket és kemokineket termelnek, mint az IFNγ és a vaszkuláris endotél növekedési faktor, amelyek elősegítik a spirális artéria remodellingjét. Ezek a tényezők elengedhetetlenek a sikeres beültetéshez.

A terhesség második szakaszában a feto-anyai határfelületen történő kilökődés elkerülése érdekében gyorsan kialakul egy tolerogén állapot. Az ösztrogén, a sejtek és a szabályozó fehérjék hatnak a deciduális stróma sejtekre és a tolerogén dendritikus sejtekre, bővítik a FOXP3+ Treg sejteket, megváltoztatják a gyorsan növekvő számú természetes ölősejtek (NK) funkcióját és lefelé szabályozzák az effektor T (Teff) sejteket. A gyulladásgátló citokinok termelődése megnő. Ennek eredményeként a félig allogén magzat tolerálható lesz. 

A terhesség harmadik szakaszában - a szüléskor - ismét a pro-inflammatorikus mikrokörnyezet a döntő. A veleszületett immunsejtek, például a neutrofilek és makrofágok a szülés során beszivárognak a decidua és a chorioamnionotikus membránok közé, és mátrix metalloproteinázokat, IL-1-et, IL-6-ot, TNF-et és nitrogén-oxidot választanak ki.

12. dia

A fent említett változások mindegyike befolyásolja az autoimmun betegség aktivitását a terhesség alatt.  A jól kontrollált autoimmun betegségeknél kisebb a terhesség alatti aktivitás kockázata, míg az aktív betegség perikoncepció alatt a fellángolás kockázatát hordozza magában. Ez a jellemző a terhesség alatti immunológiai változások jellegében rejlik.  

Másrészt maga az autoimmun betegség befolyásolhatja a méhlepény kialakulásának folyamatát, és ezzel együtt - a preeclampsia részben ismert patofiziológiájához hasonlóan - befolyásolhatja a méhlepény működését, morfológiáját, szerkezetét, amelyek mind befolyásolják a preeclampsia, a magzati növekedés korlátozása és a koraszülés kockázatát. Mindezek releváns lehetséges kockázatok egy autoimmun betegséggel járó terhességben.  

13. dia

Ez a szeminárium a terhesség és az autoimmun betegségek kölcsönhatását mutatja be a gyulladásos reumatikus betegségek (IRD) példáján, amelyek a különböző autoimmun betegségek nagy csoportját alkotják. Ezek a betegségek általában szisztémásak, és így a betegek immunválaszát teljes egészében befolyásolják. 

Az IRD terhességre gyakorolt hatásának megértésével és fordítva, extrapolálni tudjuk más szisztémás autoimmun betegségek terhességre gyakorolt hatását. Azonban minden egyes autoimmun betegségnek sajátos aspektusai lehetnek a terhességre vonatkozóan. Sajnos a szeminárium terjedelme nem teszi lehetővé, hogy minden egyes szisztémás autoimmun betegséget külön tárgyaljunk.  

Az autoimmun betegségek gyakran érintik a szülőképes korú nőket, és gyakran késleltetik az érintettek családtervezését. A terhességnek az autoimmun betegség aktivitására gyakorolt hatása, de az autoimmun betegségnek a folyamatban lévő terhességre gyakorolt lehetséges hatása is aggodalmakat és bizonytalanságot okoz a betegekben.  Az elmúlt évtizedekben, mivel több olyan kezelési lehetőség is kialakult, amely képes a betegség aktivitását kontrollálni, az autoimmun betegségekben a gyermekvállalással kapcsolatos tudatosság nőtt. Bizonyított tény, hogy a terhesség alatti fellángolás kockázatának minimalizálása, valamint a terhességi szövődmények kockázatának csökkentése érdekében rendkívül fontos, hogy a fogamzás előtt elérjük a remissziót vagy a betegség alacsony aktivitását. 

A szisztémás lupus erythematosusra és a reumás arthritisre fogunk összpontosítani, mint a terhességi IRD fontos példáira. Az olyan szervspecifikus autoimmun betegségeket, mint az M. Basedow, autoimmun thyreoiditis, autoimmun hepatitis, itt nem tárgyaljuk. 

Nemcsak a terhesség lesz hatással az autoimmun betegségre, hanem az autoimmun betegség is kockázatot jelent a terhesség lefolyására. 

Az anyai gyulladásos fenotípus a fogamzáskor befolyásolja a beágyazódáskor zajló, kulcsfontosságú immunológiai folyamatokat, ami viszont negatív hatással lehet a placentációra, a spirális artériák fejlődésére, és korai vetéléshez, idő előtti membránrepedéshez, placentáris elégtelenséghez, preeklampsziához vagy koraszüléshez vezethet. 

14. dia

Összefoglalva, a terhesség alatt az alapbetegséggel kapcsolatos komplikációkat láthatunk, mint például a fellángolás, szív-, tüdő-, hematológiai, vese problémák. Egyes betegeknél szülészeti vagy trombotikus, illetve mindkettő szövődményt okozhatnak a foszfolipid-ellenes antitestek, amelyek általában autoimmun betegségekhez társulnak. 

Másrészt a terhességi szövődmények, mint a koraszülés, méhen belüli növekedéskorlátozás, terhességi korhoz képest kicsi újszülött, preeklampszia gyakorisága megnő a reumás betegségben szenvedő betegeknél. 

Az antifoszfolipid antitestek, amennyiben teljesítik az antifoszfolipid szindróma klinikai és laboratóriumi kritériumait, jelentős kockázatot jelentenek a preeklampszia, halvaszületés, vetélés és placentáris elégtelenség kialakulására.  A meglévő szülészeti APLAS-t súlyos kockázati tényezőnek kell tekinteni a folyamatban lévő terhességben. 

15. dia

Ez a dia az SLE példáján mutatja be, hogyan befolyásolja az alapbetegség reumás aktivitása a terhességi szövődményeket. Láthatjuk, hogy az igen aktív autoimmun állapotok megnövelik a terhességi komplikációk kockázatát. Ezért a terhesség előtti terhességtervezés alapvető fontosságú a terhesség kockázatának csökkentése szempontjából.

16. dia

A gyulladásos reumatikus betegségben szenvedő terhes nők szakmai ellátásának különleges erőssége a reumatológus és a nőgyógyász közös interdiszciplináris konzultációjában rejlik. A terhesség előtti tanácsadás fontos a módosítható kockázati tényezők felmérése, valamint a betegség aktivitásának és a terápiának a fogantatás előtti optimalizálása érdekében. 

A terhesség optimális lefolyása érdekében a következő pontokat kell figyelembe venni: 

A kockázatot megfelelő testsúlykontrollal, egészséges és kiegyensúlyozott étrenddel és nikotintól való tartózkodással, a gyógyszerek felülvizsgálatával és megváltoztatásával, valamint a betegség aktivitása és az antitestprofil, valamint a korábbi szülészeti anamnézis alapján végzett kockázatértékeléssel kell módosítani. 

Hatékony fogamzásgátló módszereket kell javasolni mindaddig, amíg nem kap teratogén gyógyszereket, és amíg az alapjául szolgáló autoimmun állapot 6 hónapig remisszióban lévő stabil állapotot nem ér el. 

A terhesség előtti gondozás magában foglalhatja az immunszuppresszív gyógyszerek adaptálását, metotrexát vagy szulfaszalazin esetén a folsav fokozott szükségletét. 

Ezenkívül a csontritkulás megnövekedett kockázata miatt hasznos a szérum D-vitamin szintjének ellenőrzése. 

Az oltási státuszt, beleértve az antitesttitereket is, következetesen ellenőrizni kell. Varicella, rubeola, kanyaró, mumpsz elleni elégtelen védettség esetén a beteget élő vakcinával kell beoltani, mielőtt immunszuppresszánsokat kapna. 

A fogamzásgátlás csak az oltás után egy hónappal szakítható meg. Az influenza elleni védőoltás és a pertussis elleni védőoltás (inaktivált vakcina) mindig ajánlott a terhesség alatt, és lehetőség szerint a második trimeszterben kell beadni. 

17. dia

Mely antitestek bírnak nagy jelentőséggel a terhességben?

A gondos szülészeti kockázatfelmérés szempontjából a lehetséges betegséget jelző antitestek mellett a foszfolipid antitestek, valamint az SSA és SSB antitestek is fontosak a terhesség szempontjából. 

Az antifoszfolipid antitest szindróma (APLAS) elsődleges betegségként vagy reumatikus betegségek, különösen kötőszöveti rendellenességek másodlagosaként jelentkezhet. A terhesség lehetséges szövődményei közé tartozik az ismétlődő terhességvesztés, a terhességi magas vérnyomás, a preeklampszia, az eklampszia, a HELLP-szindróma, a magzati növekedés korlátozása, a halvaszületés és a tromboembóliás események, mint a vénás és artériás vénás és artériás trombózis, beleértve az amaurosis fugaxot és az inzultusokat.

18. dia

A sikeres fogamzás előtti tanácsadáshoz elengedhetetlen, hogy időben felismerjük ezt a szindrómát. Fontosak a trombózisra vagy korábbi terhességi komplikációkra, például koraszülésre, halvaszületésre, méhen belüli növekedési zavarra, visszatérő korai vetélésre vagy késői abortuszra vonatkozó kérdések. Terápiás szempontból az APLAS-t terhesség alatt trombocitaaggregáció-gátlókkal, például ThromboASS® és/vagy alacsony molekulatömegű heparinokkal lehet és kell kezelni. A legújabb irányelvek segítenek a kezelési döntések meghozatalában a reumás betegségekkel járó vagy nem járó antifoszfolipid antitestek esetében, hogy elkerülhető legyen a túlkezelés és a vérzésveszély, de a kockázat csökkentése érdekében. (Javasolt olvasmány: Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1296-1304)

19. dia

Az SSA/SSB antitestek fokozott kockázatot jelentenek az újszülöttkori lupus kialakulására.

Az újszülöttkori lupusz (NLE) szerzett betegség, amelyet az SSA és SSB autoantitestek transzplacentáris átvitele okoz. Az NLE-nek két formája van:  1. A bőrre jellemző, átmeneti (átmeneti) bőrkiütés, amely általában az élet első néhány hetében alakul ki, és a születést követő 6 hónapon belül eltűnik. 2. Szív NLE: magzati és újszülöttkori veleszületett atrio-ventrikuláris (AV) blokk jellemzi. Az SSA és SSB antitestek által a fejlődő magzati szívben okozott helyi gyulladásos folyamat az elektromos vezetékrendszer fibrózisát eredményezi, és a pitvari és kamrai rendszer részleges vagy teljes szétválását okozhatja.  Az ilyen vezetési rendellenességek súlyossága az érintett csecsemőknél eltérő lehet, vagyis lehetnek első-, másod- vagy harmadfokú blokkok, az utóbbiak a legsúlyosabbak. A teljes AV-blokkban szenvedő gyermekek általában pacemakert kapnak. Ez azt jelenti, hogy a hosszú távú túlélés 87-95 százalék között van. A morbiditást és a mortalitást nagymértékben befolyásolja a születéskori terhességi kor. 

20. dia

A Sjögren-szindrómával vagy SLE-vel összefüggésben SSA/SSB antitestekkel rendelkező terhes nőknél fennáll a magzati AV-blokkolás kockázata (kb. 2%). A következő terhességben a kiújulás kockázata sokkal nagyobb, becslések szerint 20%.  Ez nagyon jelentős kockázatnövekedést jelent, ezért a terhesség előtti kockázatfelmérés a korábbi terhességek alapján szükséges, valamint a terápiás terv és a kockázat részletes megvitatása, és a mai napig még mindig szuboptimális terápiás lehetőségek, ha AV-blokk lép fel. 

21. dia

Ez a dia a kötőszöveti rendellenességekben, például SLE-ben és Sjögren-szindrómában vagy vegyes kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek tanácsadásának javasolt módját mutatja be, amelyek több és specifikus szülészeti komplikációval járhatnak.  Ezért a terhesség előtti tanácsadás rendkívül fontos. 

Az aktív, súlyos betegségben szenvedő SLE-sek esetében a koraszülések aránya jelentősen, 58 százalékkal megnövekedett (vs. 8 százalék a kontrollcsoportban), valamint egyéb terhességi szövődmények. 

22. dia

 A terhesség ritkán ellenjavallt. Tüdőhipertónia, aktív és aktuális neurológiai és veseérintettség esetén az autoimmun betegség miatt a terhesség ellenjavallt lehet, mivel a terhes nők halálozása ebben az esetben 20-szor magasabb. 

 A betegség enyhe formáiban a terhesség nem ellenjavallt, azonban a fogamzás előtt hat hónappal a klinikai remissziót kell megcélozni.

23. dia

Amint azt már korábban említettük, a fogantatás előtt az alapjául szolgáló autoimmun betegség aktivitásának optimalizálása kulcsfontosságú a terhesség eseménytelen lefolyása szempontjából. Emiatt gyakran van szükség terápiás beavatkozásra és immunszuppresszióra a terhesség előtt és alatt.  

Az elmúlt 20 évben óriási előrelépés történt a gyulladásos reumatikus betegségek terápiájában. A biológiai DMARDS (betegségmódosító antirheumatikus gyógyszerek) széles körű elérhetőségének köszönhetően sok beteg élhet tünetmentes életet és érezheti szükségét annak, hogy teljesítse családtervezését.  

Ez a táblázat piros színnel jelöli azokat a gyógyszereket, amelyek terhesség esetén ellenjavalltak, zöld színnel azokat a gyógyszereket, amelyek adhatók, és sárga színnel azokat a gyógyszereket, amelyekről csak elégtelen adatok állnak rendelkezésre a terhességre vonatkozóan.

Terhes nők nem vehetnek részt a gyógyszerkísérletekben, bár a nők ezen csoportjának gyakran a terhesség alatt is szüksége van a terápia folytatására. Ez az oka annak, hogy számos biológiai gyógyszerre vonatkozó adatok hiányosak, amelyek a terhesség alatt is alkalmazhatók.  A tanácsadás szempontjából fontos a terhességre vonatkozó adatok naprakész és gondos értékelése.  Az olyan weboldalak, mint a Reprotox vagy az Embryotox, valamint az orvosi társaságok (EULAR, ACR, BSA stb.) naprakész iránymutatásai, a gyógyszerekkel kapcsolatos specifikus nyilvántartások hasznos forrásai ezeknek a megbeszéléseknek.

24. dia 

A terhesség alatt alkalmazott bizonyos gyógyszerek kockázatának felmérésekor figyelembe kell venni az egészséges populáció gyógyszer nélküli háttérkockázatát a korai vetélés és a veleszületett rendellenességek tekintetében.

Még egészséges szülőknél is, gyógyszeres kezelés nélkül, a terhességek 15-20%-a korai terhességvesztéssel végződik, és e szülők 3-5%-a veleszületett rendellenességgel született gyermeket hoz a világra. Ezek olyan statisztikai tények, amelyeket közölni kell a tanácsot kérő párral, amikor a terhesség alatt elkezdjük az immunmodulációt, illetve amikor továbbhaladunk vele.  

Csak néhány immunmoduláns gyógyszer létezik, amely ellenjavallt a terhesség alatt. Ez azt jelenti, hogy ezeket ideális esetben előzetesen meg kell szüntetni.  Néhány ilyen gyógyszer még évekkel a gyógyszer abbahagyása után is megmarad a véráramban. Néhányuknak lényegesen rövidebb a felezési ideje. 

Szakmai tanácsadásra van szükség abban az esetben, ha a nem szándékos terhesség e terápiák alatt következik be. A terhesség megszakítása vagy folytatása mindig a pár egyéni döntése, amelynek interdiszciplináris (szülészet, reumatológia, embriológia) részletes tanácsadáson kell alapulnia. Meg kell adni a kezelés abbahagyásának pontos időpontját, a korai vetélés és a veleszületett rendellenességek abszolút és relatív kockázatát.

Amint a táblázatból látható, a veleszületett rendellenességek és vetélések relatív kockázata a gyógyszeres kezelés nélküli háttérkockázathoz képest nagymértékben eltér az egyes immunszuppresszív szerek között. 

25. dia

A perikoncepcióban, a terhesség és a szoptatás alatt biztonságosnak ítélt gyógyszerek. Ebbe a csoportba tartozik a szalazopirin, az olyan maláriaellenes szerek, mint a Resochin® vagy a Quensyl® és az azathrioprin (Imurek®). A Salazopyrin®-t vagy más 5-ASA-készítményeket gyakran alkalmazzák gyulladásos ízületi betegség vagy gyulladásos bélbetegség esetén. 

Az antimaláriás szerek nemcsak az autoimmun betegség lefolyására vannak kedvező hatással, hanem hatékonyan csökkentik az NLE kockázatát is. A reumatoid artritisz, az arthritis psoriatica, az axiális spondyloarthropathia vagy a gyulladásos bélbetegség betegségaktivitása gyakran TNF-alfa-blokkolókkal történő intenzívebb terápiát igényel. 

Jó példa a terhesség alatti gyógyszerhasználatra vonatkozó ajánlások folyamatos felülvizsgálatára és a szakértői közösség által végzett felügyeletre az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2023. februári ajánlása körüli heves viták, amely a hydroxychloroquin terhesség alatti alkalmazására vonatkozó alkalmazási előírás és betegtájékoztató háttérrészének frissítésére vonatkozik. Az EMA egyetlen, 2021-ben készült tanulmány (Huybrechts KF, et al. Am J Obst Gynecol 2021), amely a nagy dózisú HCQ-t szedő betegeknél enyhén emelkedett veleszületett rendellenességek kockázatát állapította meg. A tudományos közösségben felzúdulást váltott ki ez a változás, mivel hiányzott az érdemi tudományos bizonyíték, és a betegek, az orvosok és a gyógyszerészek bizonytalanságának elősegítéséhez vezethet, ami viszont a betegség kontrolljának és a szülészeti kimenetelnek a romlásához vezethet a célzott betegcsoportban. (K Schreiber et al. Lancer Rheumatology, 2023)

26. dia

Mielőtt a nyilvántartási adatok elérhetővé váltak, általánosan elterjedt volt, hogy a nőknek általában nem tanácsolták a biológiai szerek szedését a fogamzás, a terhesség, a szoptatás vagy a szoptatás ideje alatt.

A TNF-alfa-blokkolókkal terhességet tervező nők gyakori kérdései az újszülött fertőzéseire és az esetleges rendellenességekre vonatkoznak. A vizsgálatok nem mutatják a fertőzések fokozott kockázatát vagy a veleszületett rendellenességek fokozott előfordulását.

27. dia

1. eset

Egy 37 éves nőbeteg érkezik a családtervezéssel kapcsolatos megbeszélésre. 

2 éve szenved reumás ízületi gyulladásban. Reumatológusa alacsony dózisú metotrexátot kezdett szedni, amelyet az elmúlt évben rendszeresen szedett. Korábban soha nem volt terhes, nem szenvedett trombózisban vagy más véralvadási problémában. Kombinált orális fogamzásgátlót használ, hogy ne essen teherbe egy teratogén gyógyszer alatt. 

A beszélgetés során sok aggodalmat lehetett észrevenni a részéről: 

Megkérdezi, hogy a baba is beteg lesz-e a szülések után?  A terhesség alatt vagy után aktívabb lesz a betegsége?  Kockázatos számára a gyógyszeres kezelés megváltoztatása? Mi a legjobb időzítés a gyógyszereinek megváltoztatására? Vannak-e kockázatok a terhesség alatt a babát illetően? Egyáltalán teherbe eshet-e ilyen állapotban?

28. dia

A teratogén kockázat megvitatása nehéz, és az egyes betegekre vonatkozó összefüggésekbe kell helyezni. A veleszületett rendellenességek abszolút és relatív háttérkockázatát meg kell vitatni, különösen azokban az esetekben, amikor teratogén gyógyszeres kezelés alatt nem szándékos terhesség történt. 

A beteg számára ki kell emelni a betegség ellenőrzésének fontosságát, mivel a betegség ellenőrzése optimalizálja a szülészeti és a betegség fellángolásának kockázatát.

29. dia

Optimális esetben - mint itt is - a beteg a terhesség előtt jön.  Ezen a tanácsadáson meg kell beszélni az alapbetegséggel kapcsolatos sajátosságokat, részletes kockázatértékelést kell végezni, és foglalkozni kell az aggályokkal.

30. dia

Ahhoz, hogy a nőgyógyászati szempontokat integrálni tudjuk a tanácsadásba, és ezzel együtt optimalizáljuk a terápiás tervet, tisztában kell lennünk azokkal a szempontokkal, amelyek befolyásolhatják a pár termékenységét. Az egyik szempont természetesen az alapbetegség, de van néhány más, ettől független szempont is. Egy nő termékenységének fő előrejelzője az életkora és a testtömegindexe. A legmagasabb termékenység 20-30 év között van, és 35 év után gyors csökkenés következik be. Ezért, ha a reumás kezelés optimalizálása hosszabb időt (például 6 hónapot) igényel, a termékenység megőrzése növelheti a terhesség elérésének esélyét. Az interdiszciplináris tanácsadásnak ki kell terjednie a termékenység megőrzésének lehetséges módszereire, valamint a műtéti beavatkozás lehetőségeire, ha orvosilag indokolt (javasolt olvasmány ACR iránymutatások, Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 4, April 2020, pp 529-556.

31. dia

Összefoglalva, tisztában kell lennünk azzal, hogy:

A családtervezéssel minden reproduktív korú autoimmun betegségben szenvedő betegnél foglalkozni kell.

A betegek terhesség előtti/terhesség alatti és szoptatás alatti kezelésének célja, hogy megelőzze a betegség aktivitását az anyában, és ne károsítsa a magzatot.

A gyógyszeres kezelés gyermekre gyakorolt kockázatát mérlegelni kell a kezeletlen anyai betegségnek a betegre és a gyermekre gyakorolt kockázatával szemben.  

A gyógyszeres terápiáról szóló döntésnek a reumatológus, a nőgyógyász és a beteg közötti interdiszciplináris és részvételi megállapodáson kell alapulnia.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.