Curs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

PROGRAMĂ

Îngrijirea preconcepțională și în timpul sarcinii a femeilor cu boli autoimune

(Nivel de bază)

Diapozitivul 2. 

Scopul materialului de studiu:

• A învăța despre imunologia sarcinii
• A caracteriza grupurile de femei însărcinate cu boli autoimune
• A fi conștient de riscurile materne și fetale în timpul sarcinii pentru femeile cu boli autoimune
• Pentru a înțelege de ce consilierea pre-sarcină este importantă
• A înțelege riscurile specifice

Diapozitivul 3.

 Boli autoimune apar mult mai des la femei decât la bărbați. Interacțiunea factorilor genetici, de mediu și hormonali influențează dezvoltarea sistemului imunitar. Diferențele dintre bărbați și femei sunt clare în ceea ce privește susceptibilitatea lor la boli autoimune, dar și la boli infecțioase și tipuri de cancer.

Femeile diferă de bărbați în mai multe caracteristici clinice ale răspunsurilor lor imune, ceea ce sugerează că au răspunsuri imune înnăscute și adaptive mai puternice.

Câteva exemple pentru asta sunt: 

• Femeile au o încărcătură virală cu 40% mai mică în cazul unei infecții acute cu HIV
• Răspunsurile de anticorpi la vaccinurile sezoniere împotriva gripei sunt mai puternice la femei
• cancerele non-reproductive, cum ar fi vezica urinară, intestinul, rinichiul, leucemia, melanomul malign, se dezvoltă mai des la pacienții de sex masculin
• boli infecțioase specifice, cum ar fi Hepatita B și tuberculoza, afectează mai des pacienții de sex masculin

Diapozitivul 4. 

Femeile suferă de boli autoimune mai des decât bărbații. Pe acest diapozitiv putem vedea incidența unor boli autoimune, cum ar fi LES, AR, boli autoimune ale tiroidei, boli inflamatorii intestinale, vasculite, uveită autoimună pe sexe.  Femeile par să fie mai predispuse la dezvoltarea bolilor autoimune decât bărbații.

Diapozitivul 5. 

Vârsta fertilă crește treptat în fiecare an. (diagramă BAZA DE DATE A FAMILIEI OECD, oe.cd/fdb) 

Această tendință își are rădăcinile în atitudinile și așteptările societale, care pun în pericol potențialul reproductiv al femeilor.  În majoritatea țărilor OCDE, vârsta medie a femeilor la naștere a crescut cu 2 până la 5 ani între 1970 și 2019, cu cea mai mare creștere (5,4 ani) în Republica Cehă. Cu excepția a trei țări din America Latină (Columbia, Costa Rica și Mexic), unde vârsta medie a femeilor la naștere a scăzut cu peste doi ani din 1970. 

Anii de vârf ai unei femei pentru reproducere sunt între sfârșitul adolescenței și sfârșitul anilor 20. Până la vârsta de 30 de ani, fertilitatea (capacitatea de a rămâne însărcinată) începe să scadă. Acest declin devine mai rapid odată ce ajung la vârsta de 35 de ani.  Până la 45 de ani, fertilitatea a scăzut atât de mult încât a rămâne însărcinată în mod natural este puțin probabil pentru majoritatea femeilor. Educația despre aspectele fertilității pare importantă pentru generațiile viitoare pentru a-și îndeplini potențialul reproductiv. 

Diapozitivul 6 

Puteți vedea că numărul de nașteri la femeile de peste 35 de ani a crescut constant între 2004 și 2016, ceea ce înseamnă că o proporție tot mai mare de femei va avea un risc obstetric din cauza vârstei lor înaintate și a comorbidităților, precum și din cauza utilizării tot mai frecvente a tehnicilor de reproducere artificială. Acest lucru nu înseamnă că fertilitatea în sine nu scădea odată cu vârsta!

Diapozitivul 7

În general, vârsta înaintată vine cu comorbidități comune precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, bolile autoimune etc., care ar putea complica evoluția sarcinii și ar putea cauza morbidități materne și fetale.  Cea mai comună perioadă pentru diagnosticarea bolilor autoimune se află între decada a 3-a și a 4-a de viață, care se intersectează cu planificarea familială și sarcina. 

Femeile cu boli reumatice au mai puțini copii decât femeile sănătoase. Mai mulți factori sunt responsabili pentru aceasta: decizii personale, contact sexual rar, fertilitate redusă, teama de a lua medicamente sau o boală de bază activă. 

Dar, în funcție de boală, condițiile diferă semnificativ: pacientele de sex feminin cu boli inflamatorii ale articulațiilor, cum ar fi artrita reumatoidă (AR), artrita psoriazică (PsoA), implicarea articulară cu boala inflamatorie intestinală (CED) sau spondiloartropatia axială (SpA) au, în principiu, o fertilitate medie, dar adesea au nevoie de un timp mai îndelungat până la concepție. 25 la sută dintre pacienții cu AR durează mai mult de 12 luni pentru a rămâne însărcinate. Prin comparație, în grupul de control sănătos, rata de subfertilitate este de 15,6 la sută.  La femeile cu lupus eritematos sistemic (LES), fertilitatea nu este afectată, dar un agent ovarotoxic în istoricul medical poate reduce substanțial potențialul de fertilitate, precum și activitatea pe termen lung a bolilor autoimune subiacente.

Diapozitivul 8

Adaptarea sistemului imunitar la sarcină înseamnă  diferită la specii diferite:

Speciile diferite au dezvoltat strategii diferite de reproducere. Păsările, reptilele și peștii - de exemplu - au grijă de puii lor în afara corpurilor lor. Această strategie pune descendenții într-un pericol mai mare de a fi o pradă pentru prădători, schimbarea temperaturii și impacturile mecanice, dar în acest fel descendenții în dezvoltare nu interferează cu sistemul imunitar al mamei.  Dimpotrivă, mamiferele - de exemplu, oamenii - își poartă urmașii în corpul lor, care oferă siguranță, temperatură constantă, energie și aprovizionare cu oxigen, totuși animalul care dă naștere trebuie să se adapteze pentru perioada sarcinii pentru a tolera fătul aloimun.

Diapozitivul 10

Ce fel de schimbări au loc în sistemul imunitar în timpul sarcinii?  Cum influențează aceste schimbări activitatea bolii autoimune?

Conform unei teorii mai vechi despre schimbările imunologice în timpul sarcinii, există o schimbare între răspunsul imun de tip Th1 și Th2, iar dominanța Th2 caracterizează sarcina. Această schimbare imunologică ajută la preferarea funcției citokinelor antiinflamatorii și, prin aceasta, la menținerea sarcinii și acceptarea fătului aloimun. 

Femeile cu boli autoimune ar putea experimenta o exacerbare a bolii de bază. Observațiile au sugerat că tulburările de țesut conjunctiv (de exemplu LES sau sindromul Sjögren) sunt mai susceptibile de a se agrava în timpul sarcinilor, în timp ce alte boli autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă, artrita idiopatică juvenilă, scleroza multiplă, artrita psoriazică sunt mai puțin susceptibile de a-și crește activitatea în timpul sarcinii. Motivul ar putea rezida în schimbările imunologice cauzatoare ale bolii autoimune. Lupusul eritematos sistemic poate fi caracterizat printr-o activare a celulelor imune de tip Th2. Dacă modificările imunologice din timpul sarcinii activează și aceste celule, boala autoimună ar putea deveni mai activă. Această teorie însă nu se susține în întregime.

Diapozitivul 11

Noi studii imunologice au arătat că, atunci când luăm în considerare schimbările imunologice în timpul sarcinii, trebuie să diferențiem în funcție de cele trei faze ale sarcinii. Un microambient pro-inflamator este crucial pentru implantarea și nașterea normală, în timp ce un mediu tolerogen este indus pe parcursul sarcinii pentru a permite placentarea normală și creșterea fetală. Modificările imunologice locale din placentă și decidua vor asigura succesul unei sarcini.  Profilul de citokine la decidua este rezultatul interacțiunii dintre celulele fetale și hormoni, iar paradigma TH1–TH2 ar trebui înlocuită cu o paradigmă mai complexă care implică celule TH1, TH2, TH17 și Treg.

Prima fază descrie perioada de la implantare până la placentarea timpurie. În acest moment, celulele imune în principal înnăscute, cum ar fi celulele NK, celulele dendritice, macrofagele, neutrofilele și celulele limfoide înnăscute de tip 3 (ILC3), sunt responsabile pentru mediul imun proinflamator constând din IFNγ, IL-1, TNF, IL-6, IL-17 și citokina din familia IL-6, factorul inhibitor al leucemiei (LIF). Macrofagele M1 pro-inflamatorii care secretă IL-23 sau IL-12, precum și LIF; celulele NK deciduale sunt slab citolitice, dar produc citokine și chemokine, cum ar fi IFNγ și factorul de creștere endotelial vascular, care promovează remodelarea arterelor spirale. Acești factori sunt esențiali pentru o implantare reușită.

Pentru a evita respingerea la interfața feto-maternală în a doua fază a sarcinii, se dezvoltă rapid o stare tolerogenă. Estrogenul, celulele și proteinele reglatoare acționează asupra celulelor stromale deciduale și a celulelor dendritice tolerogene, extind celulele Treg FOXP3+, schimbă funcția numărului rapid în creștere de celule ucigașe naturale (NK) și reglează în jos celulele T efector (Teff). Producția de citokine antiinflamatorii crește. Ca rezultat, fătul semi-alogen va fi tolerat. 

În a treia etapă a sarcinii - la naștere - din nou un microambient pro-inflamator este crucial. Celulele imune înnăscute, cum ar fi neutrofilele și macrofagele, infiltrează decidua și membranele corioamniotice în timpul travaliului la termen și secretă metaloproteinaze matriceale, IL-1, IL-6, TNF și oxid nitric.

Diapozitivul 12

Toate modificările menționate mai sus vor afecta activitatea bolii autoimune în timpul sarcinii.  Bolile autoimune bine controlate prezintă un risc mai mic de activitate în timpul sarcinii, în timp ce boala activă periconcepțională prezintă un risc de exacerbare. Această caracteristică se află în natura schimbărilor imunologice din timpul sarcinii.  

Pe de altă parte, boala autoimună în sine ar putea influența procesul de placentare și, odată cu aceasta, la fel ca în fiziopatologia parțial cunoscută a preeclampsiei, ar putea influența funcția, morfologia, structura placentei, care toate afectează riscul de preeclampsie, restricții de creștere fetală și naștere prematură. Toate acestea sunt riscuri posibile relevante într-o sarcină cu boală autoimună. 

Diapozitivul 13

Acest seminar va explica interacțiunea dintre sarcină și bolile autoimune pe exemplul bolilor reumatice inflamatorii (BRI), care reprezintă un grup mare de diferite boli autoimune. Aceste boli tind să fie sistemice și, prin urmare, afectează răspunsul imun al pacienților în întregime. 

Înțelegând efectul IRD asupra sarcinii și invers, putem extrapola influența altor boli autoimune sistemice asupra evoluției sarcinii. Cu toate acestea, fiecare afecțiune autoimună individuală ar putea avea aspecte specifice asupra sarcinii. Din păcate, domeniul seminarului nu permite discutarea fiecărei boli autoimune sistemice separat.  

Afecțiunile autoimune afectează adesea femeile de vârstă fertilă și adesea întârzie planificarea familială pentru cele afectate. Efectul sarcinii asupra activității afecțiunii autoimune, dar și posibila influență a afecțiunii autoimune asupra sarcinii în curs ridică îngrijorări și incertitudini în rândul pacienților.  În ultimele decenii, pe măsură ce au fost stabilite multiple opțiuni de tratament care pot controla activitatea bolii, conștientizarea cu privire la nașterea copiilor în bolile autoimune a crescut. Dovezile demonstrează că atingerea remisiunii sau a unei activități scăzute a bolii înainte de concepție este de o importanță capitală pentru a minimiza riscul de exacerbare în timpul sarcinii, precum și pentru a minimiza riscul complicațiilor sarcinii.

Ne vom concentra pe lupusul eritematos sistemic și artrita reumatică ca exemple importante de IRD în sarcini. Boli autoimune specifice organelor, cum ar fi M.Basedow, tiroidita autoimună, hepatita autoimună, nu vor fi discutate aici. 

Nu numai că sarcina va avea un efect asupra bolii autoimune, dar boala autoimună prezintă, de asemenea, un risc asupra evoluției sarcinii. 

Fenotipul inflamator matern la concepție va afecta procesele imunologice cruciale la implantare, care la rândul lor pot avea un efect negativ asupra placentării, asupra dezvoltării arterelor spirale și pot duce la avort spontan timpuriu, ruperea prematură a membranelor, insuficiență placentară, preeclampsie sau naștere prematură.

Diapozitivul 14

În rezumat, putem observa complicații legate de boala reumatică de bază în timpul sarcinii, cum ar fi exacerbarea, problemele cardiace, pulmonare, hematologice, renale. Unii pacienți experimentează complicații obstetrice sau trombotice sau ambele legate de anticorpii antifosfolipidici, care sunt de obicei asociați cu boli autoimune. 

Pe de altă parte, prevalența complicațiilor sarcinii, cum ar fi nașterea prematură, restricția de creștere intrauterină, nou-născutul mic pentru vârsta gestațională, preeclampsia, este crescută la pacienții cu boli reumatice. 

Anticorpii antifosfolipidici, atunci când îndeplinesc criteriile clinice și de laborator pentru sindromul antifosfolipidic, prezintă un risc substanțial de a dezvolta preeclampsie, naștere mortă, avort spontan și insuficiență placentară.  APLAS obstetric existent ar trebui considerat un factor de risc serios în sarcina în curs.

Diapozitivul 15

Acest diapozitiv arată, pe exemplul LES, cum activitatea bolii reumatice subiacente afectează complicațiile sarcinii. Putem observa că afecțiunile autoimune foarte active cresc riscul complicațiilor în timpul sarcinii. Din acest motiv, planificarea preconcepțională a sarcinii este esențială pentru reducerea riscurilor în timpul sarcinii.

Diapozitivul 16

Punctul forte al îngrijirii profesionale pentru femeile însărcinate cu boli reumatice inflamatorii constă în consultarea interdisciplinară comună a unui reumatolog și a unui ginecolog. Consilierea înainte de sarcină este importantă pentru a evalua factorii de risc modificabili și pentru a optimiza activitatea bolii și terapia înainte de concepție. 

Următoarele aspecte ar trebui luate în considerare pentru a optimiza evoluția sarcinii: 

Modificarea riscului prin controlul adecvat al greutății, dietă sănătoasă și echilibrată și abstinența de la nicotină, revizuirea și schimbarea medicamentelor și evaluarea riscului pe baza activității bolii și a profilului de anticorpi și a istoricului obstetric anterior ar trebui să fie efectuate. 

Metode contraceptive eficiente ar trebui sugerate până când nu sunt administrate medicamente teratogene și până când afecțiunea autoimună de bază ajunge la un stadiu stabil în remisie timp de 6 luni. 

Îngrijirea preconcepțională ar putea implica adaptarea medicației imunosupresoare, ar putea implica o nevoie crescută de acid folic în cazul metotrexatului sau sulfasalazinei. 

În plus, din cauza riscului crescut de osteoporoză, este util să verificați nivelul seric de vitamina D. 

Statutul de vaccinare, inclusiv titrurile de anticorpi, ar trebui verificat constant. În cazul unei protecții inadecvate împotriva varicelei, rubeolei, rujeolei, oreionului, pacientul ar trebui să fie vaccinat cu un vaccin viu înainte de a primi imunosupresoare. 

Contracepția poate fi întreruptă doar la o lună după vaccinare. Vaccinarea împotriva gripei și a tusei convulsive (vaccin inactivat) este întotdeauna recomandată în timpul sarcinii și ar trebui administrată în al doilea trimestru, dacă este posibil.

Diapozitivul 17

Ce anticorpi sunt foarte relevanți în sarcină?

Pentru o evaluare atentă a riscului obstetric, în afară de anticorpii care indică o posibilă activare a bolii, anticorpii antifosfolipidici și anticorpii SSA și SSB sunt relevanți pentru sarcină. 

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APLAS) poate apărea ca o boală primară sau secundară bolilor reumatice, în special tulburărilor de țesut conjunctiv. Complicațiile potențiale ale sarcinii includ pierderea recurentă a sarcinii, un risc crescut de hipertensiune arterială în sarcină, preeclampsie, eclampsie, sindrom HELLP, restricție de creștere fetală, naștere mortă și evenimente tromboembolice, cum ar fi tromboza venoasă și arterială, incluzând amauroza fugax și accidentele vasculare.

Diapozitivul 18

Pentru un consiliere pre-concepțională de succes, este crucial să recunoaștem acest sindrom la timp. Întrebările despre un istoric de tromboză sau complicații anterioare ale sarcinii, cum ar fi nașterea prematură, nașterea mortă, restricția de creștere intrauterină, avorturile recurente timpurii sau avortul tardiv sunt importante. Din punct de vedere terapeutic, APLAS poate și ar trebui tratat în timpul sarcinii cu inhibitori ai agregării plachetare, cum ar fi ThromboASS® și/sau heparine cu greutate moleculară mică. Ghidurile recente ajută la luarea deciziilor de tratament în cazurile de anticorpi antifosfolipidici cu sau fără boli reumatice pentru a evita supratratarea și riscul de sângerare, dar pentru a atinge o reducere optimă a riscului. Lectură sugerată: Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1296–1304)

Diapozitivul 19

Anticorpii SSA/SSB prezintă un risc crescut de lupus neonatal.

Lupusul neonatal (NLE) este o boală dobândită, cauzată de transferul transplacentar al autoanticorpilor SSA și SSB. Există două forme de NLE:  1. NLE cutanat, caracterizat printr-o erupție temporară (tranzitorie), care de obicei se dezvoltă în primele săptămâni de viață și dispare în decurs de 6 luni după naștere. 2. Cardiac NLE: caracterizat prin bloc atrio-ventricular (AV) congenital fetal și neonatal. Procesul inflamator local cauzat de anticorpii SSA și SSB în inima fetală în dezvoltare duce la fibroză a sistemului de conducere electrică și poate provoca o disociere parțială sau totală a sistemului atrial și ventricular.  Severitatea unor astfel de anomalii de conducere poate varia printre sugarii afectați, ceea ce înseamnă că pot exista blocuri de gradul întâi, al doilea sau al treilea, acesta din urmă fiind cel mai grav. Copiii cu bloc AV total primesc de obicei un stimulator cardiac. Acest lucru înseamnă că supraviețuirea pe termen lung este între 87 și 95 la sută. Morbidity and mortality is highly influenced by the gestational age at birth.

Diapozitivul 20

Femeile însărcinate cu anticorpi SSA/SSB în contextul sindromului Sjögren sau LES au un risc (aproximativ 2%) de bloc AV fetal. În sarcina ulterioară, riscul de recurență este mult mai mare, estimat la 20%.  Aceasta este o creștere foarte relevantă a riscului, din acest motiv evaluarea riscului înainte de sarcină bazată pe sarcinile anterioare este necesară, precum și planul de terapie și discuția detaliată a riscului și a posibilităților de terapie care până în prezent sunt încă suboptime dacă apare blocul AV.

Diapozitivul 21

Acest diapozitiv arată o modalitate sugerată de consiliere a pacienților cu tulburări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi LES și sindromul Sjögren sau bolile mixte ale țesutului conjunctiv, care ar putea veni cu complicații obstetricale mai multe și specifice.  Din acest motiv, consilierea înainte de sarcină este de o importanță capitală. 

În cazurile de boală severă activă cu LES, rata nașterilor premature este semnificativ crescută la 58 la sută (față de. 8 la sută în grupul de control) precum și alte complicații ale sarcinii.

Diapozitivul 22

 Sarcina este rareori contraindicată. În cazurile de hipertensiune pulmonară, implicarea neurologică și renală activă și actuală din cauza bolii autoimune, sarcina ar putea fi contraindicată, deoarece mortalitatea femeilor gravide este de 20 de ori mai mare în acest caz. 

 În formele ușoare ale bolii, nu există contraindicații pentru sarcină, totuși, remisiunea clinică ar trebui să fie vizată timp de șase luni înainte de concepție.

Diapozitivul 23

Așa cum am discutat anterior, optimizarea activității bolii autoimune subiacente înainte de concepție este esențială pentru un parcurs fără evenimente al sarcinii. Din acest motiv, intervenția terapeutică și imunosupresia sunt adesea necesare înainte și pe parcursul sarcinii.  

În ultimii 20 de ani a existat o îmbunătățire enormă în terapia bolilor reumatice inflamatorii. Datorită disponibilității largi a DMARDS biologice (medicamente antireumatice modificatoare de boală), mulți pacienți pot avea o viață fără simptome și simt nevoia de a-și îndeplini planificarea familială.  

Acest tabel reprezintă în roșu medicamentele, care sunt contraindicate în sarcină, verde medicamentele, care pot fi administrate și galben: medicamentele, unde există doar date insuficiente în sarcină.

Femeile însărcinate nu au voie să participe la studiile clinice cu medicamente, deși acest grup de femei are adesea nevoie de continuarea terapiei pe parcursul sarcinii. Acesta este motivul pentru raritatea datelor referitoare la multe medicamente biologice, care ar putea fi administrate pe parcursul sarcinii.  Evaluarea actualizată și atentă a datelor referitoare la sarcină este importantă pentru consiliere.  Site-uri web, cum ar fi Reprotox sau Embryotox, precum și ghidurile actualizate ale societăților medicale (EULAR, ACR, BSA, etc.), registrele specifice ale medicamentelor sunt surse utile pentru aceste discuții.

Diapozitivul 24 

Atunci când se evaluează riscul unui anumit medicament utilizat în timpul sarcinii, trebuie să se ia în considerare riscul de fond al populației sănătoase fără medicamente pentru avort spontan precoce și malformații congenitale.

Chiar și la părinți sănătoși, fără niciun medicament, 15-20% dintre sarcini se termină cu pierderea timpurie a sarcinii și 3-5% dintre acești părinți dau naștere unor copii cu malformații congenitale. Acestea sunt fapte statistice care trebuie comunicate cuplului care caută sfaturi pe măsură ce începem sau progresăm cu imunomodularea în timpul sarcinii.  

Există doar câteva medicamente imunomodulatoare, care sunt contraindicate în timpul sarcinii. Aceasta înseamnă că trebuie să fie întrerupte ideal preconcepțional.  Unele dintre aceste medicamente persistă în fluxul sanguin ani de zile după întreruperea administrării. Unele dintre ele au un timp de înjumătățire substanțial mai scurt. 

Consilierea profesională este necesară în situația în care apare o sarcină neintenționată în cadrul acestor terapii. Este întotdeauna o decizie individuală a cuplului de a întrerupe sau de a continua o sarcină, care trebuie să se bazeze pe o consiliere detaliată interdisciplinară (obstetrică, reumatologie, embriologie). Ora exactă a întreruperii, riscurile absolute și relative de avort spontan precoce și malformații congenitale trebuie să fie menționate.

Așa cum se vede în acest tabel, riscurile relative de malformații congenitale și avorturi spontane comparativ cu riscul de fond fără niciun medicament variază foarte mult între aceste imunosupresoare.

Diapozitivul 25

Medicamente considerate sigure periconcepțional, în timpul sarcinii și alăptării. Acest grup include salazopirină, antimalarice precum Resochin® sau Quensyl® și azatrioprină (Imurek®). Salazopyrin® sau alte preparate 5-ASA sunt adesea utilizate pentru boala articulară inflamatorie sau boala inflamatorie intestinală. 

Antimalarienele nu numai că au un efect favorabil asupra evoluției bolii autoimune, dar reduc eficient riscul de NLE. Activitatea bolii în artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondiloartropatia axială sau boala inflamatorie intestinală necesită adesea terapie intensificată cu blocanți TNF alfa. 

Un exemplu bun al revizuirii continue a recomandărilor și supravegherii din partea comunității de experți cu privire la utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii sunt discuțiile aprinse asupra recomandării din februarie 2023 de către Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) de a actualiza secțiunea de fundal a rezumatului caracteristicilor produsului și prospectul pentru utilizarea hidroxiclorochinei în timpul sarcinii. EMA a schimbat informațiile pentru pacienți conform unui singur studiu din 2021 (Huybrechts KF, et al.). Am J Obst Gynecol 2021), care a constatat un risc ușor crescut de malformații congenitale la pacienții care iau doze mari de HCQ. A existat o tulburare în comunitatea științifică cu privire la această schimbare, deoarece lipsea dovezi științifice substanțiale și ar putea duce la promovarea incertitudinii pacienților, medicilor și farmaciștilor, ceea ce, la rândul său, ar putea duce la înrăutățirea controlului bolii și a rezultatului obstetric în grupul de pacienți vizat. (K Schreiber et al. Lancer Reumatologie, 2023)

Diapozitivul 26

Înainte ca datele din registru să fie disponibile, era obișnuit să se sfătuiască femeile să nu ia biologice în timpul concepției, sarcinii sau alăptării.

Întrebările comune ale femeilor care planifică sarcina cu blocante TNF alfa se referă la infecțiile nou-născutului și posibila malformație. Studiile nu arată un risc crescut de infecții sau o incidență crescută a malformațiilor congenitale.

Diapozitivul 27

Cazul 1

O pacientă de 37 de ani vine pentru a discuta despre planificarea familială. 

Ea suferă de artrită reumatoidă de 2 ani. Reumatologul ei a început tratamentul cu metotrexat în doză mică, pe care îl ia regulat în ultimul an. Nu a fost niciodată însărcinată înainte, nu a suferit de tromboză sau orice altă problemă de coagulare. Ea folosește un contraceptiv oral combinat pentru a nu rămâne însărcinată sub un medicament teratogen. 

În timpul discuției, se poate observa o mulțime de îngrijorări din partea ei: 

Ea întreabă dacă bebelușul va fi și el bolnav după nașteri?  Boala ei va fi mai activă în timpul sau după sarcină?  Este o schimbare a medicației riscantă pentru ea? Care este cel mai bun moment pentru a-i schimba medicația? Există riscuri în timpul sarcinii în ceea ce privește copilul? Ar trebui să rămână însărcinată în astfel de condiții?

Diapozitivul 28

Discuția despre riscul teratogen este dificilă și trebuie pusă în contextul pacientului individual. Riscul absolut și relativ de malformații congenitale trebuie discutat, mai ales în acele cazuri în care au apărut sarcini neintenționate sub medicație teratogenă. 

Importanța controlului bolii trebuie subliniată pentru pacient, deoarece controlul bolii optimizează riscul obstetric și riscul de exacerbare a bolii.

Diapozitivul 29

Într-un caz optim - ca aici - pacientul vine înainte de sarcină.  La această consiliere trebuie discutate specificitățile despre boala de bază, trebuie efectuată o evaluare detaliată a riscurilor și preocupările trebuie abordate.

Diapozitivul 30

Pentru a integra aspectele ginecologice în consiliere și, astfel, a optimiza planul de terapie, trebuie să fim conștienți de aspectele care ar putea influența fertilitatea unui cuplu. Un aspect este cu siguranță boala de bază, dar există și alte aspecte, care sunt independente de aceasta. Principalul predictor pentru fertilitatea unei femei este vârsta și indicele de masă corporală. Cea mai mare fertilitate este între 20-30 de ani, iar după 35 de ani există un declin rapid. Din acest motiv, dacă optimizarea terapiei reumatice necesită o perioadă mai lungă (de exemplu 6 luni), conservarea fertilității ar putea crește șansele de a ajunge la sarcină. Consilierea interdisciplinară ar trebui să includă posibile metode de conservare a fertilității, precum și opțiuni ART dacă sunt indicate medical, (lectură sugerată ghidurile ACR, Arthritis & Rheumatology Vol. 72, No. 4, Aprilie 2020, pp 529–556

Diapozitivul 31

În rezumat, trebuie să fim conștienți că:

Planificarea familială ar trebui abordată la fiecare pacient cu boală autoimună de vârstă reproductivă.

Tratamentul pacienților înainte/în timpul sarcinii și alăptării ar trebui să vizeze prevenirea activității bolii la mamă și să nu dăuneze fătului.

Riscul terapiei medicamentoase pentru copil ar trebui cântărit în raport cu riscul bolii materne netratate pentru pacient și copil.  

Decizia privind terapia medicamentoasă ar trebui să se bazeze pe un acord între reumatolog, ginecolog și pacient într-un mod interdisciplinar și participativ.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.