Ghidul profesorului


logo

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

Erasmus++

Ghidul profesorului

Îngrijirea preconcepțională și de sarcină a femeilor cu boli autoimune

(Nivel de bază)

Diapozitivul 2.  Definiți obiectivele materialului de studiu

  • Pentru a afla despre imunologia sarcinii
  • Pentru a caracteriza grupuri speciale de femei gravide cu boli autoimune
  • Pentru a putea oferi o evaluare a riscului în timpul sarcinii pentru femeile cu boli autoimune
  • Pentru a se putea angaja în consiliere adecvată înainte de sarcină
  • Identificarea riscurilor specifice și a metodelor preventive

Diapozitivul 3.
Explicați diferențele de gen în ceea ce privește bolile autoimune.

 Bolile autoimune apar mult mai des la femei decât la bărbați. Interacțiunea factorilor genetici, de mediu și hormonali influențează dezvoltarea sistemului imunitar. Diferențele dintre bărbați și femei sunt clare în susceptibilitatea lor la boli autoimune, dar și la boli infecțioase și tipuri de cancer.

Femeile diferă de bărbați în mai multe caracteristici clinice ale răspunsurilor lor imune.

Diapozitivul 4. 
Explicați epidemiologia bolilor autoimune. Femeile suferă de boli autoimune mai des decât bărbații. Pe acest diapozitiv putem vedea incidența unor boli autoimune, cum ar fi LES, RA, boli tiroidiene autoimune, boli inflamatorii intestinale, vasculite, uveite autoimune după sex.  Femeile par a fi mai predispuse la dezvoltarea bolilor autoimune decât bărbații. 

Diapozitivul 5. 
Vârsta obișnuită la care o boală autoimună este diagnosticată la femei se suprapune adesea cu vârsta fertilă. Acest grafic arată cum vârsta fertilă tendințială crește treptat în fiecare an, astfel încât mai multe femei ar putea avea boli cronice în momentul sarcinii. (diagrama BAZEI DE DATE FAMILIALE OCDE, oe.cd/fdb) 


Această tendință își are originea în atitudinile și așteptările societale, ceea ce pune în pericol potențialul reproductiv al femeilor.  Majoritatea țărilor OCDE vârsta medie a femeilor la naștere a crescut cu 2 până la 5 ani între 1970 și 2019, cu cea mai mare creștere (5,4 ani) în Republica Cehă. Cu excepția a trei țări din America Latină (Columbia, Costa Rica și Mexic), unde vârsta medie a femeilor la naștere a scăzut cu peste doi ani din 1970. 

Anii de reproducere vârful unei femei sunt între adolescența târzie și sfârșitul anilor 20. Până la vârsta de 30 de ani, fertilitatea (capacitatea de a rămâne însărcinată) începe să scadă. Acest declin devine mai rapid odată ce ajung la vârsta de 35 de ani.  Până la 45 de ani, fertilitatea a scăzut atât de mult încât rămâne însărcinată în mod natural este puțin probabil pentru majoritatea femeilor. Educația cu privire la aspectele fertilității pare importantă pentru generația viitoare pentru a-și atinge potențialul reproductiv. 

Diapozitivul 6 
Acesta este un alt grafic care explică numărul tot mai mare de femei care nasc la sfârșitul anilor 30. Puteți observa că numărul nașterilor de peste 35 de ani crește constant între 2004 și 2016, ceea ce înseamnă că o proporție din ce în ce mai mare de femei va avea un risc obstetric datorită vârstei crescute și a comorbidităților, precum și datorită utilizării crescânde a tehnicilor de reproducere artificială. Acest lucru nu înseamnă că fertilitatea în sine nu a scăzut odată cu vârsta!

Diapozitivul 7
Explicați de ce vârsta înaintată prezintă un risc în obstetrică. 

Explicați riscurile fetale și materne speciale ale femeilor însărcinate cu afecțiuni autoimune inflamatorii. 

Diapozitivul 8
Explicați adaptarea sistemului imunitar la fătul semialogen. 

Diapozitivul 11
Ce fel de schimbări se întâmplă în sistemul imunitar în timpul sarcinii?  Cum influențează aceste modificări activitatea bolii autoimune?

Explicați modificările imunologice în timpul sarcinii. Există o schimbare între răspunsul imun de tip Th1 și Th2, iar dominanța Th2 caracterizează sarcina. Această schimbare imunologică ajută la preferarea funcției citokinelor antiinflamatorii și prin aceasta la menținerea sarcinii. 

Explicați modul în care boala autoimună ar putea influența sarcina și modul în care problemele imunologice ar putea duce la modificări ale stării autoimune subiacente. 

Diapozitivul 12
Noi studii imunologice au arătat că, atunci când luăm în considerare modificările imunologice în sarcină, trebuie să ne diferențiem în funcție de cele trei faze ale sarcinii. Un micromediu pro-inflamator este crucial pentru implantarea și nașterea normală, în timp ce un mediu tolerogen este indus în cursul sarcinii pentru a permite placentarea normală și creșterea fetală. Modificările imunologice locale ale placentei și decidua vor asigura succesul unei sarcini.  Profilul citokinelor la decidua este rezultatul interacțiunii celulelor fetale și hormonilor și că paradigma TH1—TH2 ar trebui înlocuită cu o paradigmă mai complexă care implică celulele TH1, TH2, TH17 și Treg.

Prima fază descrie perioada de la implantare până la placentarea timpurie. În acest moment, celulele imune înnăscute în principal, cum ar fi celulele NK, celulele dendritice, macrofagele, neutrofilele și celulele limfoide înnăscute de tip 3 (ILC3) sunt responsabile pentru milleul imun proinflamator format din IFNγ, IL-1, TNF, IL-6, IL-17 și factorul inhibitor al leucemiei citokinice din familia IL-6 (LIF). Macrofagele M1 pro-inflamatorii care secretă IL-23 sau IL-12, precum și LIF; celulele NK deciduale sunt slab citolitice, dar produc citokine și chemokine, cum ar fi IFNγ și factorul de creștere endotelial vascular, care promovează remodelarea arterei spirale. Acești factori sunt esențiali pentru implantarea cu succes.

Pentru a evita respingerea la interfața feto-maternă în a doua fază a sarcinii, o stare tolerogenă se dezvoltă rapid. Estrogenul, celulele și proteinele reglatoare acționează asupra celulelor stromale deciduale și a celulelor dendritice tolerogene, extind celulele FOXP3+ Treg, modifică funcția numărului în creștere rapidă de celule ucigașe naturale (NK) și reglează în jos celulele T efectoare (Teff). Producția de citokine antiinflamatorii crește. Ca urmare, fătul semi-alogen va fi tolerat. 

În a treia etapă a sarcinii - la naștere - din nou un micromediu pro-inflamator este crucial. Celulele imune înnăscute, cum ar fi neutrofilele și macrofagele, se infiltrează în decidua și membranele corioamniotice în timpul travaliului pe termen lung și secretă metaloproteinaze matrice, IL-1, IL-6, TNF și oxid nitric.

Diapozitivul 12
Toate modificările menționate mai sus vor afecta activitatea bolii autoimune în timpul sarcinii.  Bolile autoimune bine controlate au un risc mai mic de activitate în timpul sarcinii, în timp ce boala activă prezintă periconcepțional un risc de erupție. Această caracteristică constă în natura schimbărilor imunologice în timpul sarcinii. 

Diapozitivul 13
Explicați interacțiunea sarcinii și a bolilor autoimune pe exemplul bolilor reumatice inflamatorii (IRD), care este un grup mare de diferite boli autoimune. Aceste boli tind să fie sistemice și astfel afectează răspunsul imun al pacienților în întregime. 

Înțelegând efectul IRD asupra sarcinii și invers, putem extrapola influența altor boli autoimune sistemice asupra cursului sarcinii. Cu toate acestea, fiecare afecțiune autoimună individuală poate avea aspecte specifice asupra sarcinii. Din păcate, acest domeniu de aplicare al seminarului nu permite discutarea separată a fiecărei boli autoimune sistemice.  

Ne vom concentra pe lupusul eritematos sistemic și artrita reumatică ca exemple importante de IRD în sarcini. Bolile autoimune specifice organelor, cum ar fi M.Basedow, tireoidita autoimună, hepatita autoimună nu vor fi discutate aici. 

Diapozitivul 14
Explicați complicațiile legate de boala reumatică subiacentă în timpul sarcinii, cum ar fi afecțiuni acute, cardiace, pulmonale, hematologice, renale. Unii pacienți prezintă complicații obstetricale sau trombotice sau ambele legate de anticorpii antifosfolipidici, care sunt în mod obișnuit asociate cu boli autoimune. 

Explicați prevalența complicațiilor sarcinii, cum ar fi nașterea prematură, restricția de creștere intrauterină, mică pentru nou-născutul în vârstă gestațională, preeclampsia sunt crescute la pacienții cu boli reumatice. 

Explicați evaluarea riscului pe baza screeningului anticorpilor antifosfolipitici. Elaborați sindromul, criteriile sale de diagnostic și riscurile potențiale în timpul sarcinii. 

Diapozitivul 15
Explicați importanța consilierii și planificării sarcinii preconcepționale pe baza acestui diapozitiv. Acest diapozitiv arată pe exemplul LES, modul în care activitatea bolii reumatice subiacente afectează complicațiile sarcinii. Putem observa că starea autoimună extrem de activă crește riscul complicațiilor sarcinii. 

Diapozitivul 16
Explicați valoarea interdisciplinarității în tratamentul femeilor însărcinate cu afecțiuni autoimune.

Consilierea înainte de sarcină este importantă pentru a evalua factorii de risc modificabili și pentru a optimiza activitatea bolii și terapia înainte de concepție. 

Următoarele aspecte trebuie luate în considerare pentru a optimiza evoluția sarcinii: 

Trebuie făcută modificarea riscului prin controlul adecvat al greutății, o dietă sănătoasă și echilibrată și abstinența de la nicotină, revizuirea și schimbarea medicamentelor și evaluarea riscului bazată pe activitatea bolii și profilul anticorpilor și istoricul obstetric anterior. 

Trebuie sugerate metode contraceptive eficace până când nu se administrează medicamente teratogene şi până când starea autoimună subiacentă atinge o stare de echilibru în remisie timp de aproximativ 6 luni. 

Îngrijirea presarcinii ar putea implica adaptarea medicamentelor imunosupresoare, ar putea implica o nevoie crescută de acid folic. Pacienţii după tratamentul cu metotrexat sau în curs de tratament cu sulfasalazină au nevoie de o substituţie semnificativ mai mare a acidului folic (5 mg pe zi). Substituţia trebuie să înceapă cu patru până la douăsprezece săptămâni înainte de oprirea contracepţiei. În plus, aportul de acid folic trebuie continuat pe toată durata sarcinii în cazul aportului de sulfasalazină în timpul sarcinii și în primele 13 săptămâni gestaționale în cazul aportului de metotrexat înainte de sarcină. 

În plus, datorită riscului crescut de osteoporoză, este util să verificați nivelul seric de vitamina D. 

Starea vaccinării, inclusiv titrurile de anticorpi, trebuie verificată în mod constant. În cazul unei protecții inadecvate împotriva varicelei, rubeolei, rujeolei, oreionului, pacientul trebuie vaccinat cu un vaccin viu înainte de a primi imunosupresoare. 

Contracepția poate fi întreruptă numai la o lună după vaccinare. Vaccinarea antigripală și pertussis (vaccin inactivat) sunt întotdeauna recomandate în timpul sarcinii și trebuie administrate în al doilea trimestru, dacă este posibil. 

Diapozitivul 17
Ce anticorpi prezintă un risc substanțial pentru sarcini? Explicați de ce testarea anticorpilor este relevantă pentru evaluarea riscului la sarcinile cu afecțiuni autoimune inflamatorii. Abordați anticorpii antifosfolipizi și anticorpii SSA și SSB în special. Explicați modul în care activitatea bolii ar putea fi extrapolată din valorile clinice și de laborator (de exemplu scăderea complementului sau creșterea anticorpului dsDNA în lupus)

Diapozitivul 18
Pentru consilierea pre-concepțională de succes, este crucial să recunoaștem acest sindrom la timp. Sunt importante întrebări despre antecedente de tromboză sau complicații anterioare ale sarcinii, cum ar fi nașterea prematură, nașterea mortală, restricția de creștere intrauterină, avorturile precoce recurente sau avortul târziu. Terapeutic, APLAS poate şi trebuie tratat în timpul sarcinii cu inhibitori ai agregării plachetare, cum ar fi ThromboASS® şi/ sau heparine cu greutate moleculară mică.

Diapozitivul 19
Explicați relevanța anticorpilor SSA/SSB, care prezintă un risc crescut de lupus neonatal. Incidența lupusului neonatal este rară la 2 din 100 de pacienți cu anticorpi SSA/SSB. 

Diapozitivul 20
Femeile însărcinate cu anticorpi SSA/SSB în contextul sindromului Sjögren sau LES prezintă un risc (ca. 2%) de bloc AV fetal. În sarcina ulterioară, riscul de recurență este mult mai mare, cu o estimare de 20%. 

Explicați posibilele strategii de reducere a riscurilor și rezultatul copiilor cu NLE. Abordați utilizarea hidroxiclorochinei pentru reducerea riscului.

Diapozitivul 21
Explicați riscurile obstetricale ale LES. Tulburările țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul LES și Sjögren sau bolile mixte ale țesutului conjunctiv ar putea veni cu mai multe complicații obstetricale.  Din acest motiv, consilierea înainte de sarcină este de cea mai mare importanță. 

În cazurile de boală severă activă cu LES, rata natalității premature este semnificativ crescută la 58% (vs. 8% în grupul de control), precum și alte complicații ale sarcinii. 

Diapozitivul 22
Explicați că, în cazuri rare, sarcina este contraindicată, deoarece pune viitoarea mamă într-un risc ridicat de complicații severe.  Sarcina este contraindicată, în cazurile de hipertensiune pulmonară, implicare neurologică și renală activă și actuală, deoarece mortalitatea femeilor însărcinate este de 20 de ori mai mare în acest caz. 

 În formele ușoare ale bolii, nu există contraindicații pentru sarcină, cu toate acestea, remisia clinică trebuie vizată timp de șase luni înainte de concepție. 

Diapozitivul 23
Discutați că pregătirea pentru sarcină este esențială pentru reducerea riscului.

Explicați diferitele intervenții terapeutice și efectul lor asupra fătului.  

Diapozitivul 24 
Puneți malformațiile congenitale și avortul spontan precoce în context. Explicați riscurile de fond la femeile însărcinate sănătoase și puneți-le în legătură cu medicamentele teratogene. Explicați ce aspecte ale unui medicament afectează potențialul teratogen (timpul de înjumătățire, încrucișarea placentară, degradarea enzimatică, săptămâna sarcinii...)

Consilierea profesională este necesară în situația în care sarcina neintenționată apare în cadrul acestor terapii. Întotdeauna este o decizie individuală de a întrerupe o sarcină, care trebuie să se bazeze pe o consiliere detaliată interdisciplinară (obstetrică, reumatologie, embriologie). Trebuie precizat momentul exact al întreruperii tratamentului, riscurile absolute și relative de avort spontan precoce și malformații congenitale.

După cum se vede în acest tabel, riscurile relative de malformații congenitale și avorturi spontane comparativ cu riscul de bază fără niciun medicament variază foarte mult între aceste imunosupresoare. 

Diapozitivul 25
Discutați opțiunile sigure de medicamente imunomodulatoare. 

Diapozitivul 26
Înainte ca datele din registru să devină disponibile, era obișnuit să se sfătuiască în general femeile să nu ia substanțe biologice în timpul concepției, sarcinii sau alăptării sau alăptării.

Explicați că datele din registru sunt importante pentru a colecta informații despre utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii. 

Întrebările frecvente ale femeilor care planifică sarcina cu agenți imunosupresori se referă la infecțiile nou-născutului și posibilele malformații. 

Studiile nu arată un risc crescut de infecții sau o incidență crescută a malformațiilor congenitale cu multe dintre medicamentele imunomodulatoare. 

Unele dintre medicamentele imunomodulatoare pot fi administrate, atunci când beneficiile la un anumit pacient depășesc riscul medicamentelor. Fiți conștienți de faptul că un curs stabil al bolii este esențial pentru reducerea riscului. 

Diapozitivul 27-30
Pe baza cazului descris în diapozitivul 27, discutați aspectul individual al pacientului care solicită sfaturi. Evaluează posibilele riscuri realiste, abordează temerile irealiste și încearcă să implici elevii și sugestiile lor de consiliere în această discuție. 

Diapozitivul 27
În rezumat, trebuie să fim conștienți, că:

Planificarea familială trebuie abordată la fiecare pacient cu boală autoimună de vârstă reproductivă.

Tratamentul pacienţilor înainte/în timpul sarcinii şi alăptării trebuie să vizeze prevenirea activităţii bolii la mamă şi să nu dăuneze fătului.

Riscul terapiei medicamentoase pentru copil trebuie cântărit în raport cu riscul de boală maternă netratată pentru pacient și copil.  

Decizia privind terapia medicamentoasă trebuie să se bazeze pe un acord între reumatolog, ginecolog și pacient într-o manieră interdisciplinară și participativă.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.