Curs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

PROGRAMĂ

Provocări speciale ale sarcinilor gemelare 

(nivel de bază)

Datorită numărului în creștere de infertilități alimentate de tehnicile de reproducere asistată (ART), rata și numărul gestațiilor multifetale au crescut dramatic în zilele noastre și în ultimele decenii, creând o problemă care trebuie discutată în detaliu. Sarcinile multifetale sunt excluse aparțin sarcinilor cu risc ridicat, cu provocări deosebite. Sarcina gemelară este asociată cu rate mai mari de aproape toate complicațiile potențiale ale sarcinii unice, cu excepția sarcinii postterm și a macrosomiei.

Care este mecanismul genezei gemene?

După cum sa prezentat în prelegere, există două tipuri de gemeni. Primul se numește gemeni dizigoți, când două spermatocite fecundează două ovocite separate în același timp. Gemenii dizigoți sunt considerați a fi în sens strict gemeni adevărați, deoarece rezultă din ovulația și fecundarea a două ovocite separate în timpul aceluiași ciclu ovulativ, prin urmare ADN-ul lor diferă complet, iar genul lor poate fi și el același sau diferit. Monozigoții (gemeni identici) apar din fecundarea unui singur ovocit de către un singur spermatocit. Embrionul creat va începe să se înmulțească și, la un moment dat, se va împărți în două. Genul lor este același, cu aceleași trăsături fenotipice. După cum s-a prezentat în prelegere, divizarea embrionului poate avea loc în 0-4 zile, 4-8 zile și 8-12 zile după fertilizare, rezultând diferite setări de corion și amnios. Împărțirea zigotului fertilizat în două nu are ca rezultat o partajare egală a materialelor celulare, rezultând discordante pentru mutațiile genetice, sau pot avea aceeași boală genetică, dar cu o variabilitate marcată în exprimare.

Superfetația, superfecundația și „geamănul care dispare”

Superfetația este tipul de fertilizare la mamifere în care două fecundari diferite au loc într-un interval mai lung sau mai lung decât un ciclu menstrual. Acest tip de fertilizare nu este dovedit la om. Superfecundația înseamnă fecundarea a două ovule în cadrul aceluiași ciclu, dar nu la același coit și nici neapărat prin spermatozoizi de la același mascul. 

Reducerea spontană timpurie de la sarcina gemelară la sarcina unică (gemeni care dispare) este frecventă, având loc în 7 până la 36% din sarcinile gemelare cu fertilizare in vitro (FIV) [1]. Nu este clar dacă rata este similară în cazul sarcinilor concepute în mod natural, care nu sunt în mod obișnuit imaginate din primele etape ale sarcinii. Geamănul decedat poate afecta rezultatele testelor ADN fără celule atunci când este utilizat pentru a detecta aneuploidiile fetale obișnuite (sindrom Down, defecte ale tubului neural).

Ce riscuri sunt implicate în dezvoltarea sarcinilor gemelare?

• Utilizarea tratamentului de îmbunătățire a fertilității: Peste o treime din toți gemenii născuți în SUA pot fi legate de intervenții iatrogenice (FIV, inducerea ovulației, superovulația plus inseminare intrauterină).
• Vârsta maternă: vârfurile de înfrățire naturală la vârsta de 37 de ani. Acest lucru poate fi legat de creșterea concentrației de hormon foliculostimulant (FSH) odată cu vârsta. Femeile în vârstă sunt, de asemenea, mai susceptibile de a utiliza tratamente de fertilitate.
• Rasă: Înfrățirea spontană este mai frecventă la populația neagră decât la populația albă. 
• Ereditar: sarcinile dizigotice par să aibă o componentă genetică (antecedentele materne de sarcini gemelare). 
• Factori nutriționali: suplimentarea cu acid folic crește rata de înfrățire. IMC (indicele de masă corporală) crescut și persoanele înalte prezintă un risc mai mare de a dezvolta sarcini gemelare. 

Cum poți spune dacă gemenii sunt mono sau dizigoți?

Determinarea amnionicității și corionicității este esențială, deoarece gemenii monocorionici au o circulație fetoplacentară comună, ceea ce îi expune riscului de complicații grave ale sarcinii specifice, cum ar fi sindromul de transfuzie gemenă (TTTS), secvența policitemiei a anemiei gemene (TAPS), restricția selectivă a creșterii fetale. sFGR) și secvența de perfuzie arterială inversată (TRAP). 

Determinarea corionicității este posibilă numai în primul trimestru și poate fi realizată prin evaluare sonografică, în timpul căreia o membrană de separare groasă (≥ 2 mm) susține diagnosticul de dihorionicitate. Deși este greu să distingem o placentă mare de două placente așezate una lângă alta, proiecția triunghiulară a țesutului placentar se extinde dincolo de suprafața corială dintre straturile membranei divizoare, numită semnul lambda sau semnul dublu vârf, este un dovada de dihorionicitate. În schimb, în ​​sarcina monocorială există un singur strat de corion continuu limitând creșterea vilozității. Membrana intertwin decolează perpendicular pe suprafața placentară producând semnul sonografic cunoscut sub numele de semn „T” [3]. Cu un singur sac amniotic comun fără membrană intertwin, sarcina este monoamniotică monocorială. Rezumat, dacă fetușii sunt separați prin corion, atunci sarcina poate fi mono-, sau dizigotă, în timp ce o sarcină monocorială este întotdeauna monozigotă. Pentru a determina zigozitatea după naștere este posibil, sexul este unul dintre cei mai importanți markeri, gemenii de sex opus sunt întotdeauna dizigoți. În plus, o examinare atentă a placentei și a membranei gemene este, de asemenea, esențială, în timp ce tipizarea grupelor de sânge din probele de sânge din cordonul ombilical de la gemeni poate fi de asemenea utilă.

Rezultatul sarcinii în gestațiile multifetale

Toate sarcinile gemelare au rate mai mari ale următoarelor complicații fetale decât sarcinile unice. Avortul spontan poate avea loc cu o sansa crescuta de trei ori. Malformațiile congenitale sunt crescute în comparație cu singleton (gemeni uniți, anomalie acardiacă, defecte ale tubului neural, sirenomelie (fuziunea extremităților inferioare), „transfuzie gemenă la gemeni”, luxație congenitală de șold). Gemenii sunt mai predispuși să aibă greutate mică la naștere din cauza creșterii fetale limitate și a nașterii premature (60% dintre gemeni și 93% dintre tripleți sunt născuti prematur).

Complicații unice ale gestației multifetale - Ce sunt gemenii uniți?

Gemenii fuzionați sau uniți au fost denumiți gemeni siamezi– după Chang și Eng Bunker din Siam (Thailanda), care au fost afișați în întreaga lume de către PT Barnum. Unirea gemenilor poate începe la oricare pol și poate produce forme caracteristice, în funcție de părțile corpului unite sau împărtășite. Dintre acestea, toracopagul este cel mai frecvent (Mutchinick, 2011). Incidența gemenilor uniți nu este bine stabilită. În funcție de zona fuzionată, distingem tipurile ventrale și dorsale. Ventral poate fi (a) rostral (omfalopag, toracopag și cefalopag, (b) caudal (ischiopagus) și (c) lateral (parapagus dirosopus, parapagus dicephalus) sau dorsal (i) craniopagus, (ii) rachipagus și ( iii) pygopagus (vezi în prezentare). Separarea chirurgicală a unei perechi de gemeni aproape complet unite poate avea succes dacă organele esențiale nu sunt împărtășite (Spitz, 2003; Tannuri, 2013). Consultarea cu o echipă de chirurgi pediatri ajută adesea părinții în luarea deciziilor.

Ce afecțiuni pot apărea din diferite anastomoze vasculare între fetuși?

Anastomozele vasculare între gemeni sunt prezente doar la gemenii monocoriali. Anastomozele de la arteră la arteră sunt cele mai frecvente, deși se pot dezvolta și anastomoze de la venă la venă și de la arteră la venă. Anastomozele se pot forma superficial și profund pe suprafața corială a placentei. Cele mai multe dintre aceste conexiuni vasculare sunt echilibrate și nu au consecințe, deși se estimează că un sfert din gemenii monozigoți se dezvoltă șunt între fetuși și rezultă înfrățirea acardică sau sindromul de transfuzie de la gemeni la gemeni. 

1-Înfrățirea acardică, denumită și secvență twin-reversed-arterial-perfusion (TRAP) are o incidență de 1/35.000 nașteri, dar complicație gravă. În TRAP există un făt normal, care servește ca donator, care dezvoltă insuficiență cardiacă de mare producție, și un geamăn receptor care nu are inimă (acardiu) și alte organe. În acest caz, un șunt mare arteră-arteră și venă-venă este creat într-o singură placentă, rezultând o scădere a presiunii arteriale la receptor, prin urmare sângele arterial dezoxigenat intră în vasele iliace ale primitorului de la omologul său co-geamăn. . Astfel, numai partea inferioară a corpului este perfuzată și va urma o creștere și o dezvoltare perturbată a corpului superior, rezultând acardius acephalus (eșecul creșterii capului) sau acardius myelacephalus (cap parțial dezvoltat cu membre). Rata mortalității este de până la 50-75%. 

2-În sindromul de transfuzie gemenă (TTTS), numită și secvență polihidramnion-oligohidramnion, în care sângele este transfuzat de la geamul donator, care va fi anemic, cu creștere limitată, palid și va dezvolta oligurie și oligohidramnion, la fratele său primitor, care va fi pletoric, circulator suprasolicitat, va dezvolta poliurie, polihidramnion si insuficienta cardiaca congestiva, cel putin hidrops. În sarcinile monocoriale cu TTTS se dezvoltă fluxul unidirecțional în anastomozele AV, prin urmare sângele dezoxigenat de la donator este împărțit prin cotiledon de către primitor. După terminarea oxigenării în vilozitățile coriale, sângele părăsește cotiledonul comun prin vena placentară a primitorului. Acest flux dezechilibrat duce în cele din urmă la epuizarea volumului sanguin la geamul donator și la supraîncărcare de volum la geamul primitor. TTTS apare la 10-15% dintre gemenii MCDA, dacă nu este tratat, rata mortalității perinatale este de 80-100%. TTTS se manifestă între 15-26. săptămâni. Această afecțiune este diagnosticată prin examinare cu ultrasunete și severitatea uneia poate fi evaluată prin sistemul de stadializare Quintero, așa cum este prezentat în tabelul de mai jos: 

Dintre supraviețuitori, cea mai gravă complicație este afectarea creierului, care este comună atât pentru donator, cât și pentru primitor. „Leziunile cerebrale la donatori sunt considerate a fi cauzate în principal de afectarea perfuziei cerebrale, ca rezultat al hipovolemiei și al schimbărilor intercalate de sânge, ducând la insulte hipoxic-ischemice. Policitemia și hipervâscozitatea cu nămol vascular ulterioară este mecanismul presupus al leziunii cerebrale la primitori” [4]. Coagularea selectivă cu laser fetoscopică a anastomozelor intergemene este în prezent singura opțiune de tratament eficientă în stadii avansate, care poate fi efectuată în toate etapele între 15-26 săptămâni de gestație. În stadiul I: se recomandă managementul expectativ sau reducerea continuă a lichidului amniotic înainte de terapia laeser intrauterin. 

3-Secvența anemie-policitemie gemenă (TAPS): fiziopatologia se bazează pe transfuzia lentă de eritrocite prin arterio-anastomoze fine (<1 mm diametru). Incidenta este de 3%, dar poate creste la 13-16% dupa coagularea laeser datorita TTTS. Diagnosticul se pune ecografic (măsurarea MCA PSV - Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity). Secvența dublă anemie-policitemie (TAPS) după ablația intrauterină cu laser a fost tratată cu terapie laeser repetată, transfuzie fetală in utero, feticid selectiv, management în așteptare și naștere precoce. Nu există un consens real asupra tratamentului optim.

4-Restricție selectivă a creșterii intrauterine (sIUGR): greutatea fetală estimată a fătului mai mic este sub 10 percentile, sau discrepanța de greutate între cei doi fetuși este mai mare de 25%. În sIUGR nu există o secvență oligohidramnion-polihidramnion detectabilă. 

Managementul antepartum al sarcinii gemelare

Unii factori dietetici pot contribui la bunăstarea in utero a fătului. Se preferă un consum caloric crescut (cu 300 kcal/zi), suplimentarea cu fier (60-100 mg/zi) și acid folic 1 mg/zi. Hipertensiunea arterială apare în aproximativ 20% din sarcinile gemelare, fiind necesară o îngrijire prenatală precaută pentru a preveni preeclampsia. Examinarea cu ultrasunete în serie este preferată pe toată durata sarcinii, incluzând profil biometrul, analiza fluxului arterei ombilicale, indicele lichidului amniotic, măsurarea lungimii cervicale, evaluarea placentei. 

Prevenirea nașterii premature: se recomandă repaus la pat. Trebuie evitată utilizarea profilactică de rutină a tocoliticelor, cerclajului, suplimentării de progesteron sau pesarelor în timpul sarcinii gemelare. Niciuna dintre aceste intervenții nu reduce riscul de naștere prematură. Cu toate acestea, utilizarea selectivă a fiecăreia dintre aceste intervenții poate fi indicată în scenarii clinice specifice.

Manopera si livrarea

Corionicitatea și amnionicitatea determină momentul optim pentru nașterea sarcinilor gemelare necomplicate. Pentru sarcinile dihorionice/diamniotice necomplicate, nașterea planificată recomandată ar trebui să fie la 38+0 până la 38+6 săptămâni de gestație [5]. Societățile sugerează nașterea de gemeni monocorionici/diamniotici necomplicați la 36+0 săptămâni de gestație sau la scurt timp după aceea și la 36+6 săptămâni. Sarcinile gemelare monocoriale/monoamniotice apar între 32+0 și 34+0 săptămâni de gestație din cauza riscului potențial ridicat de naștere mortii în comparație cu decesul neonatal, în ciuda monitorizării fetale intensive.

Atât amnionicitatea, cât și prezentarea fetală la debutul travaliului influențează alegerea modului de naștere în sarcina gemelară. Nașterea vaginală este preferată la gemenii diamniotici, în care geamenul care se prezintă este cefalic la debutul travaliului, dacă este disponibilă o expertiză adecvată în prezentarea internă și externă și/sau nașterea vaginală în podul și nu există indicații standard pentru operația cezariană. Nașterea prin cezariană este preferată la gemenii diamniotici cu un geamăn non-cefalic, gemenii monoamniotici și sarcinile cu indicații obstetricale standard pentru nașterea prin cezariană (de exemplu, placenta previa). La debutul travaliului, aproximativ 80% dintre primii gemeni sunt cefalici și 20% sunt noncefalici [6]. Cu toate acestea, poziția celui de-al doilea geamăn se poate schimba în timpul nașterii. Algoritm pentru calea nașterii la gemenii diamniotici:

Ca o abordare generală, o asistentă obstetricală instruită ar trebui să rămână cu mama pe tot parcursul travaliului. Monitorizarea cardiotocografică (CTG) este esențială. Și un aparat de ecografie ar trebui să fie disponibil pentru a determina minciuna fetală. Un sistem de perfuzie intravenoasă trebuie să fie gata (cu oxitocină) și transfuzia de sânge trebuie să fie ușor disponibilă. Ca echipă non-obstetricală, sunt necesare anestezie cu experiență și doi însoțitori neonatologi. După nașterea geamănului „A”, trebuie efectuat un examen vaginal pentru a evalua minciuna fetală, prezentarea și poziția geamănului „B”. Apoi membrana fătului „B” trebuie să se rupă. În cazul în care fătul „B” se deplasează pe culcare transversală după livrarea fătului „A”, trebuie efectuată manevra de rotație și extracție internă a fătului „A” sau trebuie efectuată operația cezariană. Dacă înainte de nașterea fătului „B” placenta este separată (desprindere de placenta), se impune operație cezariană de urgență. Dacă vreunul dintre fetuși este în decubit transversal, sau dacă fătul „A” este în prezentare podală, se recomandă operația cezariană. Dacă fătul „A” este în prezentare podală și „B” este în prezentație cefalică, cele două capete se pot lipi împreună în canalul de naștere (collisio gemellorum).

Îngrijirea prenatală în cazul sarcinilor multifetale monocoriale

Determinarea ecografică precoce a corionicității este necesară (semnul T și semnul Lambda). Monitorizarea ecografică a gemenilor pe toată durata sarcinii (așa cum este prezentat), inclusiv indicele lichidului amniotic, evaluarea regulată a creșterii intrauterine (biometrie fetală), fluxmetria Doppler a arterelor și venei ombilicale (și a canalului venos), velocimetria sistolica de vârf a arterei cerebrale medii ( MCA PSV).

Monitorizarea ecografică prenatală a sarcinii dihorionice și a sarcinii monocoriale diferă așa cum este prezentat în figura de mai jos: 

Concluzie

Sarcinile gemelare sunt considerate a fi sarcini cu risc ridicat. În timp ce gemenii dizigoți sunt două sarcini separate care au loc în același timp, ei sunt totuși responsabili pentru rezultatele slabe ale sarcinii. Pe de altă parte, sarcinile monozigotice și, în special, monocoriale sunt potențial mai periculoase, deoarece în aceste cazuri se pot dezvolta complicații severe și unice, cum ar fi gemeni simultan, TRAP sau TTTS.

Referinte:

[1] Romanski PA, Carusi DA, Farland LV, Missmer SA, Kaser DJ, Walsh BW, Racowsky C, Brady PC. Rezultate perinatale și peripartum în sarcinile gemelare care dispar, obținute prin fertilizarea in vitro. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):1011-1020. doi: 10.1097/AOG.0000000000002595. PMID: 29742658.

[2] Adashi EY. Văzând dublu: o națiune de gemeni de la mare la mare strălucitoare. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar;214(3):311-3. doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.185. PMID: 26928147.

[3] Vincenzo D'Addario, Cristina Rossi: Diagnosticul corionicității: Rolul ultrasunetelor, DOI: 10.1016/j.diapre.2013.09.004.

[4] Marjolijn S. Spruijt, Enrico Lopriore, Sylke J. Steggerda, Femke Slaghekke, Jeanine M.M. Van Klink: Sindromul transfuziei gemene în epoca chirurgiei fetoscopice cu laser: managementul prenatal, rezultatul neonatal și nu numai. Paginile 259-267

[5] Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi Comitetului pentru Buletine de practică — Obstetrică, Societatea pentru Medicină Materno-Fetală. Gestații multifetale: Sarcini gemelare, triplete și multifetale de ordin superior: Buletinul de practică ACOG, numărul 231. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e145-e162. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397. PMID: 34011891.

[6] Chasen ST, Spiro SJ, Kalish RB, Chervenak FA. Modificări în prezentarea fetală în sarcina gemelară. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jan;17(1):45-8. doi: 10.1080/14767050400028592. PMID: 15804786.