Az ultrahangvizsgálatok kihívásai terhesség alatt

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++


SYLLABUS

Az ultrahangvizsgálatok kihívásai terhesség alatt 

(alapszint)

Annak ellenére, hogy széles körben elterjedt ismeretek, könyvek, és publikációk állnak rendelkezésre az ultrahang szülészetben történő alkalmazásáról, a jelenlegi e-anyag összefoglalásra szolgál, felvázolva ennek a diagnosztikai eszköznek a legfontosabb szempontjait a napi klinikai használatban, és felsorolja az előttünk álló kihívásokat. Számos módszer létezik a fejlődő magzat méhen belüli megjelenítésére és az esetleges kórállapotok diagnosztizálására. A jelenleg rendelkezésre álló technikák közül az ionizáló sugárzást alkalmazó módszerek alkalmazása korlátozott, ismert mutagén és teratogén hatásuk miatt a CT-vizsgálatot vagy röntgenfelvételt csak egyéni mérlegelés után szabad alkalmazni, figyelembe véve mind az anya, mind a magzat kockázatát és előnyeit. Az MRI-vizsgálatok a legjobb minőségű képeket nyújtják, és leküzdik a sűrű csontos struktúrák által okozott korlátokat, mint például a koponya és a bordák, még a magzati fekvés sem befolyásolja, vagy pozíció, bár a magzati mozgásból származó mozgási tárgyak problémákat okozhatnak a képszerzés során, maga a módszer drága, és kevés radiológus ismeri az embriológiát és a fejlődési rendellenességeket.

Az 1980-1990-es évek óta a magzati képalkotás arany standardja az ultrahang (USA). De hogyan működik?

A piezzo-elektromos elven alapul. A szonda kristályokat tartalmaz, amelyek elektromos áram alatt rázkódni kezdenek, hanghullámokat generálva és kibocsátva. A hanghullámok meghaladják azt a tartományt, amit az emberi fül képes érzékelni, ezért hívják ultrahangnak. Mivel a levegő az ultrahanghullámok gyenge vezetője, a páciens bőre és a szonda között gélt kell alkalmazni. Miután a hanghullámok behatoltak a betegbe, vagy felfogódnak vagy visszaverődnek. Ez a vizsgálat szervek víztartalmától függ, mert a víz lehetővé teszi a hanghullámok áthaladását, míg más szervek az ultrahang hullámokat visszaverik. Ha visszaverődés történik, a hanghullámok frekvenciaváltáson mennek keresztül, ami visszatér a vizsgálófejhez, ezt a gép felveszi, és egy kétdimenziós szürkeárnyalatos kép színéhez igazítja. A magas ultrahang visszaverő szervek (mint például a csontok) hiperechogének, és fehérnek tűnnek a képernyőn, míg a hipoechogén szervek (amniotikus folyadék, vizelet stb.) feketének tűnnek. Az összes többi szerv, reflexiós képességétől függően, a szürke árnyalatain jelenik meg a monitoron.

Hogyan diagnosztizálja a terhességet?

A terhességet ultrahang vizsgálattal diagnosztizálják, legkorábban a 6. héten (az utolsó menstruációs időszakból számítva - LMP), amelynek során életképes (szívverés) a méhen belüli embrióban hüvelyi ultrahang vizsgálat keretében kell látni. Ha az LMP nem elég egyértelmű, a terhességi kor meghatározható a magzat fejtető-ülőcsont távolság (CRL) mérésével, amely a fej teteje és a fenék legalacsonyabb pontja közötti távolság milliméterben.

Mi a különbség a szűrés és a diagnosztikai ultrahang vizsgálatok között?

E két vizsgálati típus között kardinális különbség van. A lakosság szűrő vizsgálata hozzájárul a nem szelektált vizsgálathoz, amely során azokat vizsgálják, akiknek nincsenek tünetei vagy panaszai, ez egy válogatás nélküli vizsgálat, amelynek célja a kóros állapotok értékelése a normális állapotoktól a teljes lakosság szűrésével. Másrészt a diagnosztikai vizsgálat egy speciális populáció részletes értékelésének folyamata, akinek rendellenes vérvizsgálati eredményei, pozitív kórtörténete, rendellenes ultrahangos eredményei vannak, azzal a céllal, hogy megerősítsék a nagyobb és kisebb veleszületett rendellenességek jelenlétét. Bár három tervezett ultrahang szűrés van (első trimeszteri vizsgálat a 11-13 hét között; második trimeszteri vizsgálat a 18-22 hét között és a harmadik trimeszteri szűrés a 28-32 hét között) manapság a legfontosabb vizsgálat az első trimeszter szkennelés. Az alábbi link tartalmazza a Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Ultrahang Társaság (ISUOG) iránymutatását aszerint, hogy ki, hogyan, és mikor kell elvégeznie az első trimeszterben végzett ultrahang vizsgálatot:

https://www.isuog.org/uploads/assets/uploaded/4daa1ea7-bc64-4c24-b81b17df5a684a38.pdf

Amit az első trimeszter vizsgálat során láthatunk, és amit látni kell, azt részletesen tárgyaljuk a ’’Fetal Medicine’’ honlapján is:

www.fetalmedicine.org

Hogyan értékeljük a magzat növekedését és fejlődését a méhben?

A magzat értékelése a biofizikai profil létrehozásával érhető el, amely négy mérést tartalmaz (biparietális átmérő - BPD; fej kerülete - HC; hasi kerület - AC; combcsont hossza - FL). A mért értékeket egy előre beállított adatbázisba (Headlock, stb.) összevetve a gép kiszámítja a terhességi kort, amely összehasonlítható az LMP által meghatározott terhességi korral. A becsült születési súlyt Gauss-görbe szerint osztják el. A 10 percentilis tartomány alatti magzatokat kicsinek tekintik a terhességi kor szempontjából (a méhen belüli növekedés elmaradottság - SGA – small for gestational age), míg a 90 percentilis tartomány feletti magzatokat nagynak nevezik a terhességi kor (macrosomia) szempontjából. 

Az SGA lehet genetikai hajlam (alacsony szülők) vagy fejlődési zavar miatt, amelyet intrauterin növekedés elmaradottságnak (IUGR) neveznek. Az IUGR-nek két formája van: a korai megjelenési típust (szimmetrikus) genetikai anomáliák okozzák, a másik típus a késői megjelenésű forma (aszimmetrikus), amelyet gyakran a placenta elégtelensége okoz.

Az LGA szintén multifaktoriális, de leginkább az anyai cukorbetegség a fő oka. A magzati hiperinzulinémia, a magas anyai glükózszintre adott válaszként, amely megkerüli a placentát, kiváltja az inzulinmolekulák kötődését az inzulinszerű növekedési faktor receptorokhoz. A makroszómia dystociát okozhat a vajúdás során, ezért szülés előtt diagnosztizálni kell az állapotokat.

Hogyan határozhatjuk meg a magzatvizet?

Az amniotikus folyadék létfontosságú a magzat jólétéhez. Párnázza a magzatot a sérülésektől, segít megelőzni a köldökzsinór összenyomódását, és teret enged a mozgáshoz és növekedéshez. Ezenkívül bakteriosztatikus hatása segít megelőzni az intra-amniotikus környezet fertőzését. Az amniotikus folyadék mennyisége a terhesség alatt az anya, a magzat és a méhlepény közötti vízcsere eredménye, és viszonylag szűk tartományban marad. Ennek a szabályozási folyamatnak a rendellenességei polihydramnionhoz vagy oligohydramnionokhoz vezethetnek. Ezek a rendellenességek rendellenes magzati vagy anyai állapotokból eredhetnek, és fordítva, felelősek lehetnek a magzati jólét megváltozásáért is. A valós idejű ultrahangvizsgálat megjelenésével az amniotikus folyadék értékelése lehetségessé vált, ami a rendellenes állapotok korábbi felismerését és a lehetséges beavatkozást eredményezte. Mivel az amniotikus folyadék térfogatának pontos számszerűsítése ultrahangvizsgálattal nem lehetséges, különféle technikákat javasoltak mind a kvalitatív, mind a szemikvantitatív értékeléshez. Az amniotikus folyadék mennyisége objektíven leírható az amniotikus folyadék index (AFI) meghatározásával. Az előadásban két technikát ismertetünk, hogyan lehet mérni az amniotikus folyadék mennyiségét az ultrahanggal.

Hogyan lehet felmérni a magzati keringést és a magzati jólétet?

Definíció szerint a Doppler-effektus a hullámfrekvencia változására utal a hullámforrás és megfigyelője közötti relatív mozgás során, és lehetővé teszi számunkra, hogy felmérjük a magzati erekben lévő véráramlást.

A magzati keringési rendszer általában 3 söntet használ. Ezek olyan kis járatok, amelyek irányítják a vért, amelyet oxigénnel kell ellátni. Ezeknek a sönteknek a célja a tüdő és a máj megkerülése. Ez azért van, mert ezek a szervek nem fognak teljes mértékben működni a születés után. A tüdőt megkerülő söntet foramen ovale-nak nevezik. Ez a sönt mozgatja a vért a szív jobb pitvarából a bal pitvarba. A ductus arteriosus a vért a pulmonalis artériából az aortába mozgatja.

Az anya véréből származó oxigént és tápanyagokat a placentán keresztül továbbítják a magzatba. A dúsított vér a köldökzsinóron keresztül a májba áramlik, és 3 ágra oszlik. A vér ezután eléri az alsó vena cava-t. Ez egy fő véna, amely a szívhez kapcsolódik. Ennek a vérnek a nagy része a ductus venosuson keresztül kerül továbbításra. Ez egy sönt is, amely lehetővé teszi, hogy az erősen oxigénnel telített vér megkerülje a májat az alsó vena cava -ba, majd a szív jobb pitvarába. Ennek a vérnek egy kis része egyenesen a májba kerül, hogy megkapja a szükséges oxigént és tápanyagokat. A magzati vérből származó hulladéktermékek a placentán keresztül visszajutnak az anya vérébe. (https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=fetal-circulation-90-P01790)

A hipoxia vagy a magzati szorongás során a magzati keringésben újraeloszlás következik be, ami központosított keringést eredményez, amelyet agy-sparring hatásnak is neveznek. Ebben az állapotban a véráramlás az agy, a szív és a mellékvesék javára, valamint szinte az összes perifériás szerv, különösen a tüdő, a végtagok, a bőr és a fejbőr rovására. Ez hipoxiás értágulathoz vezet a magzati agyban, amelyet mérni a középső agyi artériás (artéria cerebri media – MCA)  szisztolés velocimetriájának értékelésével, ahol csökkent ellenállást és fokozott áramlást találunk. A hipoxia a köldökér áramlási metriájában is megfigyelhető, ahol az elején végdiasztolés stop, majd később fordított áramlás (reverse flow) alakulhat ki. A hiányzó végdiasztolés áramlás (AEDF) jelenléte általában a placenta elégtelenségének következménye. A köldökartéria áramlásának normál körülmények között előre kell haladnia. Ha a placenta rezisztenciája növekszik, a diasztolés áramlás csökkenhet, később hiányzik és végül megfordul (https://radiopaedia.org/articles/absent-umbilical-arterial-end-diastolic-flow-2). A magzati köldökartériában vagy aortában a végdiasztolés áramlási sebesség hiánya magas mortalitással, a nekrotizáló enterocolitis fokozott kockázatával és vérzéssel jár.

Következtetés

A technológia fejlődésével az ultrahang használata egyre fontosabbá vált a magzat fejlődésének és jólétének értékeléséhez. Az ilyen előrelépések lehetővé teszik számunkra, hogy korábban, leginkább az első trimeszterben észleljük és diagnosztizáljuk a különböző magzati kóros állapotokat. 

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.