Provocările examinării cu ultrasunete în timpul sarcinii

logo
2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE
Erasmus++


PROGRAMĂ

Provocările examinării cu ultrasunete în timpul sarcinii 

(Nivel de bază)

În ciuda faptului că există o răspândire largă a cunoștințelor, cărți și publicații sunt disponibile despre utilizarea ultrasunetelor în obstetrică, materialul electronic actual este conceput pentru a rezuma, a sublinia cele mai importante aspecte ale acestui instrument de diagnostic în utilizarea clinică zilnică și a enumera provocările viitoare. Există mai multe tehnici menite să vizualizeze fătul în dezvoltare în uter. Dintre tehnicile disponibile în prezent, utilizarea metodelor care folosesc radiații ionizante este limitată, datorită efectelor lor mutagene și teratogene cunoscute. Scanarea CT sau razele X ar trebui utilizate doar după o evaluare individuală, luând în considerare riscul și beneficiul atât pentru mamă, cât și pentru făt. Scanările RMN oferă cele mai bune imagini de calitate și depășesc limitările cauzate de structurile osoase dense, cum ar fi craniul și cutia toracică, chiar dacă nu sunt influențate de poziția fetală, deși artefactele de mișcare care provin din mișcarea fetală pot cauza probleme în timpul achiziționării imaginilor, metoda în sine este costisitoare și există puțini radiologi familiarizați cu embriologia și anomaliile de dezvoltare.

De la sfârșitul anilor 1980-1990, standardul de aur al imagisticii fetale este ecografia (US). Dar cum funcționează?

Se bazează pe principiul piezoelectric. Sonda conține cristale, care sub curent electric încep să se agite una peste alta, generând și emițând unde sonore. Undele sonore sunt peste intervalul pe care urechea umană îl poate detecta, de aceea se numește ultrasunet. Deoarece aerul este un conductor slab al undelor ultrasonice, un gel de cuplare trebuie aplicat între pielea pacientului și sonda. Odată ce undele sonore au pătruns în pacient, acestea sunt fie absorbite, fie emise. Acest lucru depinde de conținutul de apă al organelor scanate, deoarece apa permite undelor sonore să treacă, în timp ce alte organe reflectă ultrasunetele (ecou). Dacă are loc reflexia, undele sonore suferă o schimbare de frecvență, care se întoarce la sondă și mașina o preia și o potrivește cu o culoare pe o imagine în tonuri de gri bidimensională. Organele reflectante de înaltă frecvență din SUA (cum ar fi oasele) sunt hiperecogene și vor apărea albe pe ecran, în schimb organele hipoecogene (lichidul amniotic, urina etc.) vor fi văzute ca negre. Toate celelalte organe, în funcție de capacitățile lor de reflexie, vor apărea în nuanțe de gri pe monitor.

Cum diagnostichezi sarcina?

Sarcina este diagnosticată cu o ecografie, nu mai devreme de 6 săptămâni (calculate de la ultima menstruație - LMP), timp în care embrionul viabil (bătăi de inimă) trebuie să fie văzut în uter printr-o ecografie vaginală. Dacă LMP nu este suficient de clar, vârsta gestațională poate fi determinată prin măsurarea lungimii craniocaudale (CRL) a fătului, care este distanța dintre vârful capului și cel mai jos punct al feselor în milimetri.

Care este diferența dintre examinările US de screening și cele de diagnostic?

Există o diferență cardinală între aceste două tipuri de examinare. Examinarea ecografică de screening a unei populații contribuie la examinarea nealeasă a celor care nu au niciun simptom sau plângere. Este un examen fără sortare, cu scopul de a diferenția condițiile patologice de cele normale prin examinarea întregii populații. Pe de altă parte, examinarea diagnostică este un proces de evaluare detaliată a unei populații speciale, care are rezultate anormale la testele de sânge, istoric medical pozitiv, constatări anormale la ecografie, cu scopul de a confirma prezența anomaliilor congenitale majore și minore. Deși există trei ecografii planificate în SUA (scanare în primul trimestru între săptămânile 11-13; scanare în al doilea trimestru între săptămânile 18-22 și scanare în al treilea trimestru între săptămânile 28-32), în prezent cea mai importantă scanare este cea din primul trimestru. Următorul link conține ghidul Societății Internaționale de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie (ISUOG) conform căruia, cine, cum și când ar trebui să efectueze o ecografie în primul trimestru:

https://www.isuog.org/uploads/assets/uploaded/4daa1ea7-bc64-4c24-b81b17df5a684a38.pdf

Ce se poate vedea în timpul scanării din primul trimestru și ar trebui să fie văzut este, de asemenea, discutat în detaliu pe site-ul fundației de medicină fetală:

www.fetalmedicine.org

Cum să evaluăm creșterea și dezvoltarea fătului în uter?

Evaluarea fătului poate fi realizată prin stabilirea profilului biofizic, care conține patru măsurători (diametrul biparietal – BPD; circumferința capului – HC; circumferința abdominală – AC; lungimea femurului – FL). Comparând valorile măsurate într-o bază de date prestabilită (Headlock, etc.), mașina calculează o vârstă gestațională, care poate fi comparată cu vârsta gestațională determinată de LMP. Greutatea estimată la naștere este distribuită conform unei curbe Gauss. Fetușii sub intervalul de 10 procente sunt considerați mici pentru vârsta gestațională (restricție de creștere intrauterină), în timp ce fetușii peste intervalul de 90 procente sunt numiți mari pentru vârsta gestațională (macrosomie). 

SGA poate fi, din cauza predispoziției genetice (părinți scunzi), sau a unei tulburări de dezvoltare numită restricție de creștere intrauterină (IUGR). Există două forme de RCIU, tipul cu debut precoce (simetric) este cauzat de anomalii genetice, celălalt tip este forma cu debut tardiv (asimetric), adesea cauzată de insuficiența placentară.

LGA este, de asemenea, multifactorial, dar cel mai adesea diabetul matern este principalul motiv pentru aceasta. Hiperinsulinemia fetală, ca răspuns la nivelurile ridicate de glucoză maternă care trec de placentă, declanșează atașarea moleculelor de insulină la receptorii factorului de creștere asemănător insulinei. Macrosomia poate duce la distocie în timpul travaliului, de aceea trebuie diagnosticată cu ecografie înainte de naștere.

Cum putem determina lichidul amniotic?

Lichidul amniotic este vital pentru bunăstarea fătului. Amortizează fătul de la rănire, ajută la prevenirea comprimării cordonului ombilical și permite spațiu pentru a se mișca și a crește. În plus, acțiunea sa bacteriostatică ajută la prevenirea infecției mediului intra-amniotic. Cantitatea de lichid amniotic în orice moment al gestației este produsul schimbului de apă între mamă, făt și placentă și este menținută într-un interval relativ restrâns. Tulburările acestui proces de reglare pot duce fie la polihidramnios, fie la oligohidramnios, în care există prea mult sau prea puțin lichid, respectiv. Aceste tulburări pot rezulta din condiții fetale sau materne anormale și, invers, pot fi responsabile și pentru modificările stării de bine a fătului. Odată cu apariția ecografiei în timp real, evaluarea lichidului amniotic a devenit posibilă, rezultând în recunoașterea timpurie a condițiilor anormale și intervenția posibilă. Deoarece cuantificarea precisă a volumului de lichid amniotic nu este posibilă cu ajutorul ecografiei, au fost propuse diverse tehnici pentru evaluarea atât calitativă, cât și semicuantitativă. Cantitatea de lichid amniotic poate fi descrisă obiectiv prin determinarea indexului lichidului amniotic (AFI). Există două tehnici descrise în prelegere, cum să măsurați cantitatea de lichid amniotic cu US.

Cum să evaluăm circulația fetală și bunăstarea fetală?

Prin definiție, efectul Doppler se referă la schimbarea frecvenței undei în timpul mișcării relative între o sursă de unde și observatorul său, și ne permite să evaluăm fluxul de sânge în interiorul vaselor fetale.

Sistemul circulator fetal folosește în mod normal 3 șunturi. Acestea sunt pasaje mici care direcționează sângele care trebuie oxigenat. Scopul acestor șunturi este de a ocoli plămânii și ficatul. Asta pentru că aceste organe nu vor funcționa complet până după naștere. Șuntul care ocolește plămânii se numește foramen ovale. Acest șunt mută sângele din atriul drept al inimii în atriul stâng. Ductusul arterios se mișcă sângele de la artera pulmonară la aortă.

Oxigenul și substanțele nutritive din sângele mamei sunt trimise prin placentă la făt. Sângele îmbogățit curge prin cordonul ombilical către ficat și se împarte în 3 ramuri. Sângele ajunge apoi la vena cavă inferioară. Aceasta este o venă majoră conectată la inimă. Cea mai mare parte a acestui sânge este trimis prin ductus venosus. Acesta este, de asemenea, un șunt care permite sângelui foarte oxigenat să ocolească ficatul către vena cavă inferioară și apoi către atriul drept al inimii. O cantitate mică din acest sânge merge direct la ficat pentru a-i oferi oxigenul și nutrienții de care are nevoie. Produsele reziduale din sângele fetal sunt transferate înapoi prin placentă în sângele mamei. (https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=fetal-circulation-90-P01790)

În timpul hipoxiei sau al suferinței fetale, există o redistribuire în circulația fetală, rezultând o circulație centralizată, care este numită și efectul de protecție a creierului. În această condiție, fluxul sanguin favorizează creierul, inima și glandele suprarenale, în detrimentul aproape tuturor organelor periferice, în special al plămânilor, carcasei, pielii și scalpului. Acest lucru duce la vasodilatație hipoxică în creierul fetal, care poate fi detectată prin evaluarea velocimetriei sistolice a arterei cerebrale medii, unde vom găsi rezistență scăzută și flux crescut. Hipoxia poate fi observată și în fluxometria vasului ombilical, unde la început apare oprirea end-diastolică, iar mai târziu se poate dezvolta fluxul invers. Prezența fluxului absent telediastolic (AEDF) apare de obicei ca urmare a insuficienței placentare. Fluxul în artera ombilicală ar trebui să fie în direcția înainte în circumstanțe normale. Dacă rezistența placentară crește, fluxul diastolic poate să se reducă, ulterior devenind absent și în final se inversează (https://radiopaedia.org/articles/absent-umbilical-arterial-end-diastolic-flow-2). Fluxul absent al vitezei de curgere diastolică finală în artera ombilicală fetală sau aortă a fost asociat cu mortalitate ridicată, risc crescut de enterocolită necrozantă și hemoragie.

Concluzie

Pe măsură ce tehnologia se dezvoltă, utilizarea ultrasunetelor devine din ce în ce mai esențială pentru evaluarea dezvoltării și bunăstării fetale. Astfel de progrese ne permit să detectăm și să diagnosticăm afecțiunile mai devreme, de preferință în primul trimestru, spre deosebire de înainte.

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.