Frühgeburt und vorzeitiger Blasensprung

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

3. Frühgeburt und vorzeitiger Blasensprung

(Fortgeschritten)

Nach Angaben der WHO gibt es jedes Jahr weltweit rund 15 Millionen Frühgeburten, das sind etwa 10 % aller Geburten. Etwa 1 Million Kinder sterben jedes Jahr an Komplikationen, die durch Frühgeburten verursacht werden. Die Hauptursache für den Tod von Kindern unter 5 Jahren ist ebenfalls auf Komplikationen bei Frühgeburten zurückzuführen. (1) Ein weiteres Problem ist, dass die Überlebenschancen von Frühgeborenen in den verschiedenen Teilen der Welt bei weitem nicht gleich sind. In unterentwickelten Ländern stirbt etwa die Hälfte der Neugeborenen, die vor der 32. Woche geboren werden, während die Überlebensrate in entwickelten Ländern bei fast 100 % liegt.

Was sind die wichtigsten Ursachen für Frühgeburten?

Medizinisch bedingte Faktoren: frühe Frühgeburt, vorzeitiger Blasensprung bei der Anamnese, kurzer Gebärmutterhals, intrauterine Infektion, STD: Chlamydien, Gonorrhoe. (2)

Mütterliche Krankheiten: Bluthochdruck, Diabetes, Zwillingsschwangerschaft, zu niedrig oder zu hohes Körpergewicht, weniger als 18 Monate zwischen den Schwangerschaften. (3)

Mütterliches Alter: jüngere Frauen ˂17 und ältere Frauen über 35 (OR:1,70, 95% CI: 1.02-3.08). (4)

Falscher Lebensstil: Rauchen (auch Passivrauchen), Alkohol, Drogen, kurze Zeit zwischen den Schwangerschaften (weniger als 18 Monate) (OR: 1,7, 95% CI: 1.3-2.2). (4)

Umweltfaktoren: Luftverschmutzung, Konsum von verschmutztem Wasser.

Soziale Faktoren: Armut, schlechte soziale Bedingungen. (5) Soziale Ungleichheiten wirken sich nachteilig auf die Schwangerschaft aus. Es gibt eine Studie, die Hinweise darauf gefunden hat, dass Arbeitslosigkeit (OR: 1,52, 95% CI: 1,3-1,7) und mangelnde soziale Unterstützung (OR: 1,17, 95% CI: 1,01-1,35, p =0,04) mit einem höheren Risiko einer Frühgeburt verbunden ist. Bei Berufen, die mit schwerer körperlicher Arbeit verbunden sind, ist das Risiko einer Frühgeburt höher. (6)

Die verschiedenen Risikofaktoren haben nicht das gleiche Gewicht. Die wichtigsten sind das Vorhandensein von Frühgeburten in der Anamnese (OR: 3,412, 95% CI: 1.342-8.676) und vorzeitigem Blasensprung, der für 25-30%  der Frühgeburten verantwortlich ist. (4)

Was sind die wichtigsten Risikofaktoren bei einer laufenden Schwangerschaft?
Im Falle einer laufenden Schwangerschaft sind die wichtigsten Risikofaktoren frühere vaginale Blutungen, Zwillingsschwangerschaften, Polyhydramnion, Schwangerschaften, die mit IVF-Techniken erzeugt wurden, und ein kurzer Gebärmutterhals.

Die Hauptursache für vorherige vaginale Blutungen sind drohende Fehlgeburten und Plazenta previa, die offensichtliche Risikofaktoren darstellen. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Länge des Gebärmutterhalses. Ein vorzeitiger Blasensprung (PROM) betrifft etwa 3-5 % der Schwangerschaften und ist die Ursache für etwa 30% der Frühgeburten. PROM ist ein Blasensprung vor Beginn der Wehen. Tritt der vorzeitige Blasensprung vor der 37. Schwangerschaftswoche auf, spricht man von einem frühzeitigen Blasensprung  (PPROM).
PPROM hat meist eine infektiöse Ursache. Bei PPROM in der Vorgeschichte ist die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens bei der nächsten Schwangerschaft größer. (7,8) Wenn PPROM auftritt, kommt es in etwa der Hälfte der Fälle innerhalb einer Woche zu einer Frühgeburt, während sie in 70-80 % der Fälle 2-5 Wochen nach PPROM auftritt. (9,10) Die durchschnittliche Latenzzeit ist umgekehrt proportional zum Gestationsalter (9,11). Die Häufigkeit einer intra-amniotischen Infektion liegt zwischen 15-25 %, und die Wahrscheinlichkeit einer intrauterinen Infektion nach der Entbindung ist etwa gleich groß. (9,12)

Wie lautet die Diagnose für drohende vorzeitige Wehen? Anzeichen für eine drohende Frühgeburt sind Blutungen, das Auftreten von Gebärmutterkontraktionen oder PROM. Wenn diese Symptome auftreten, ist das Risiko einer Frühgeburt bereits sehr hoch. Es besteht ein natürlicher Bedarf, Wege zu finden, um Fälle mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko auszusieben, bevor diese Symptome auftreten. Obwohl ein routinemäßiges Screening der Länge des Gebärmutterhalses für alle schwangeren Frauen nicht empfohlen wird, wird es in der Praxis häufig durchgeführt. Über die Grenze der Zervixlänge, unterhalb derer ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt besteht, besteht kein Konsens. Der am meisten akzeptierte Grenzwert bei einem Gestationsalter von 24 Wochen liegt bei 25 mm (10. Perzentil) (37,3 % Sensitivität und 92,2 % Spezifität) (13), aber auch dies ist kein einheitlich akzeptierter Wert. Anderen zufolge ist der Grenzwert ≤15 mm ein optimaler Wert für die Vorhersage einer Frühgeburt, die innerhalb von drei Wochen eintritt (81 % Spezifität und 83 % positiver Vorhersagewert). Die Fetal Medicine Foundation empfiehlt ein routinemäßiges Ultraschall-Screening der Gebärmutterhalslänge bei schwangeren Frauen mit einer Vorgeschichte von Frühgeburten. (14) (Grad 1A) Es wird kein Routine-Screening nach Cerclage-Operationen, Plazenta praevia, Mehrlingsschwangerschaften oder PROM empfohlen. (14) (Grad 2B)

Welche Labormethoden werden bei der Diagnose von Frühgeburten eingesetzt?

Fetale Fibronektinbestimmung: allein oder in Kombination mit der Messung der Zervixlänge. Fetales Fibronektin kann in zervikovaginalen Sekreten bis zu 22 Wochen gefunden werden. Liegt es zwischen der 24. und 33. Woche vor, macht es auf das erhöhte Risiko einer Frühgeburt aufmerksam. Bei einer Kombination der beiden Verfahren steigt der negative prädiktive Wert, der positive prädiktive Wert bleibt jedoch niedrig, weshalb die Methode nicht für den Routineeinsatz empfohlen wird. Wird zusätzlich zur qualitativen Bestimmung von fetalem Fibronektin auch eine quantitative Bestimmung durchgeführt, sind die Ergebnisse etwas besser. Empfohlene Grenzwerte: 10ng/ml und ˃200ng/ml). So ist bei einem Wert ˂ 10ng/ml das Risiko einer Frühgeburt unwahrscheinlich, während ˃ 200ng/ml das Risiko einer Frühgeburt hoch ist. Kürzlich wurde vorgeschlagen, diese Schwellenwerte auf 5ng/ml und 500 ng/ml zu ändern, da dies den positiven prädiktiven Wert erhöht, ohne den negativen prädiktiven Wert wesentlich zu beeinflussen. (15)

Bestimmung des insulinähnlichen Wachstumsfaktor-bindenden Proteins-1 (IGFBP-1). Bei einem Wert von <10g haben asymptomatische Schwangere ein geringes Risiko einer Frühgeburt.
Andere Tests zur Vorhersage von Frühgeburten sind: der Plazenta-Alpha-Mikroglobulin-1-Test (PAMG-1) und phosphoryliertes insulinähnliches Wachstumsfaktor-bindendes Protein-1. (IGFBP-1) Bei einem kurzen Gebärmutterhals von 15-30 mm erwies sich PAMG-1 als besser als IGFBP-1.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass vorläufig keiner der Tests die gewünschte Genauigkeit erreicht, weshalb ihre Anwendung und Verbreitung begrenzt sind.

Was sind die Symptome eines vorzeitigen Blasensprungs?
 Die Pathologie des vorzeitigen Blasensprungs ist meist an dem deutlich sichtbaren Austritt von Fruchtwasser zu erkennen. Wenn die Leckage nicht eindeutig ist, kann sie mit einem sterilen Spekulum, das in die Vagina eingeführt wird, festgestellt werden. Ist auch dies nicht eindeutig, so hilft die pH-Bestimmung aus dem Scheidenausfluss Nitrazin-Test (alkalisch) oder das Zeichnen eines Farnblattes des austrocknenden Sekrets. Bei einer Ultraschalluntersuchung kann eine deutliche Abnahme der Fruchtwassermenge festgestellt werden. Nach der RCOG-Leitlinie 73 kann die Bestimmung von PAMG-1 und IGFBP-1 in zweifelhaften Fällen nützlich sein (95,7 % Sensitivität, 100% Spezifität, 100 % positiver Vorhersagewert und 75% negativer Vorhersagewert). (16)

Bestätigt sich das Vorliegen eines Blasensprungs, sollten das Gestationsalter, die intrauterine Lage des Fötus und die Diagnose des fetalen Status bestimmt werden. Achten Sie auf Anzeichen für eine Infektion, eine vorzeitige Plazentaablösung und eine fetale Notlage. Es sollte eine vaginale bakteriologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf den Nachweis von Streptokokken der Gruppe B durchgeführt werden. Außerdem wird eine Kardiotokographie-Untersuchung empfohlen, die Anzeichen für eine mögliche fetale Notlage und eine mögliche Uterusaktivität aufzeigt. Ein Schwangerschaftsabbruch ist bei einer bestehenden schweren Infektion, einer vorzeitigen Plazentalösung und Symptomen fetaler Not gerechtfertigt.

Wie wird eine Frühgeburt behandelt?    Leider haben wir noch kein optimales Behandlungsverfahren für diesen Fall. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Behandlungsmethode vor allem vom Schwangerschaftsalter und dem Vorhandensein möglicher Komplikationen wie Chorioamnionitis (15-25%), vorzeitiger Plazentaabbruch (2-5 %), Beginn vorzeitiger Wehen usw. beeinflusst wird.

Die Wahrscheinlichkeit einer PPROM vor Erreichen der fötalen Lebensfähigkeit liegt bei etwa 1 %. In solchen Fällen haben die Föten nur eine sehr geringe Überlebenschance. Diese Rate liegt bei etwa 17%, und die Rate schwerer Komplikationen ist sehr hoch (bronchopulmonale Dysplasie 50% und intrauterine Retardierung 36 %, die in der Regel etwa 2 Wochen nach dem Blasensprung beginnt). (17) In diesen Fällen wird nur ein konservatives Vorgehen (Erwartungsmanagement) empfohlen, auch wenn das Risiko einer intraamniotischen Infektion, einer Endometritis, einer vorzeitigen Plazentaablösung und von Störungen der Plazenta nach der Geburt hoch ist. Obwohl eine schwere mütterliche Sepsis, die das Leben der Mutter bedroht, oft als direkte Ursache für die Geburtseinleitung genannt wird, liegt ihre Häufigkeit bei etwa 1 %.(9,10) Weder eine Kortikosteroidprophylaxe noch eine Tokolyse oder eine Magnesiumsulfatbehandlung werden empfohlen, bevor die fetale Lebensfähigkeit erreicht ist. Es wird lediglich eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen, die auch gegen eine mögliche Infektion mit Streptokokken der Gruppe B (GBS) gerichtet sein sollte. (9)

Nach der 24. Schwangerschaftswoche sind die Überlebenschancen des Fötus höher, aber da die Lungenreifung erst mit etwa 33 Wochen abgeschlossen ist, ist bei der überwiegenden Mehrheit der geborenen Föten eine Atemhilfe erforderlich. Daher ist es ein allgemein anerkannter Grundsatz, dass man in günstigen Fällen versuchen sollte, die Schwangerschaft zu verlängern, vorzugsweise bis zum Abschluss der Lungenreifung, wonach die Warteposition nicht mehr gerechtfertigt ist.

Dies wurde durch eine 2016 veröffentlichte Studie (PPROMT-Studie) widerlegt, die zu dem Schluss kam, dass trotz der Tatsache, dass der Prozess der Lungenreifung theoretisch bis zur 33. Schwangerschaftswoche abgeschlossen ist, sich die Anpassung der Föten nach der Geburt verbessert und die Morbiditätsindikatoren bei Anwendung der Warteposition abnehmen. (18) Somit überwiegen die Vorteile der Warteposition die Risiken, und wenn keine Anzeichen für eine Infektion oder andere Komplikationen vorliegen, die eine künstliche Einleitung der Wehen oder einen sofortigen Abbruch der Schwangerschaft erforderlich machen würden, wird empfohlen, die Warteposition unter 37 Schwangerschaftswochen anzuwenden (Erwartungsmanagement).

Bei sofortiger Einleitung der Wehen liegt die Wahrscheinlichkeit einer komplexen neonatalen Morbidität bei 7,9% gegenüber 6,7% in der Warteposition. (RR: 1,2, 95% CI: 0,9-1,6), die RR des RDS-Syndroms beträgt 8,3% gegenüber 5,2 % (RR: 1.6, 95% CI: 1,1-2,30), während die RR der künstlichen mechanischen Beatmung beträgt: 1,4, 95% CI: 1.0-1.8. Neugeborene, die nach einer künstlichen Einleitung der Wehen geboren wurden, verbrachten im Durchschnitt 4 Tage auf der Intensivstation, im Vergleich zu 2 Tagen im Falle einer erwartungsgemäßen Behandlung (P = 0,001).

Neben der sofortigen Einleitung der Wehen war auch die Zahl der Kaiserschnitte höher, relatives Risiko RR: 1,4, 95% CI: 1,2-1,7, war das Risiko einer vorgeburtlichen Blutung im Fall des erwartungsvollen Managements höher, während die Häufigkeit von vorgeburtlichen Blutungskomplikationen im Fall der erwartungsvollen Position höher war (2,9% vs. 5%). Auch die fetale Sterblichkeit war bei der erwartungsgemäßen Behandlung geringer. (RR: 2,55, 95% CI: 1.17–5.56). Diese veränderte Einstellung spiegelt sich auch in den seither veröffentlichten Leitlinien wider, in denen fast durchgängig die Auffassung vertreten wird, dass im Falle eines vorzeitigen Blasensprungs unter der 37.

Was ist bei einer drohenden Frühgeburt und einem vorzeitigen Blasensprung zu tun? Einweisung ins Krankenhaus, ständige Suche nach Anzeichen von Infektionen, vorzeitiger Plazentaablösung, Nabelschnurkompression, fetaler Notlage. Verfolgung des fötalen Wachstums mit regelmäßiger Ultraschallkontrolle. Was die Beurteilung des fetalen Zustands nach PPROM betrifft, so gibt es keine einheitlich akzeptierte Position darüber, welche Parameter genau und in welchen Abständen verfolgt werden sollten.

Die Anzeichen einer Chorioamnionitis sind sehr oft unspezifisch und fehlen oft in den Laborbefunden. Die kontinuierliche Überwachung der Anzahl der weißen Blutkörperchen und der Entzündungsmarker spiegelt nicht immer die Realität wider, vor allem, wenn zuvor auch eine Kortikosteroidtherapie durchgeführt wurde (9,19). Anzeichen für eine mögliche Chorioamnionitis sind das C-reaktive Protein, ein Anstieg der weißen Blutkörperchen und klinische Anzeichen: mütterliche Tachykardie, Fieber, fetale Tachykardie. In der Regel sollte die Diagnose einer Chorioamnionitis auf der Grundlage der kombinierten Auswertung der Werte gestellt werden ​dieser Faktoren, und man sollte sich nicht nur auf ein Zeichen verlassen. So bedeutet beispielsweise ein erhöhter Wert des C-reaktiven Proteins allein nicht unbedingt eine ernsthafte Infektion. Die Sensitivität des erhöhten Wertes beträgt 68,7%, während die Spezifität 77,1% beträgt. Es ist wichtig zu wissen, dass nach einer Kortikosteroidtherapie die Zahl der weißen Blutkörperchen auch ohne Infektion ansteigt und dass die ursprünglichen Werte ​erscheinen erst nach etwa 3 Tagen.

Welche Widersprüche gibt es bei der Behandlung einer drohenden Frühgeburt und eines vorzeitigen Blasensprungs? 

Die Frage der Tokolyse: Eine prophylaktische Tokolyse vor der 34. Schwangerschaftswoche verlängert die Schwangerschaft um einige Tage, erhöht aber das Risiko einer Chorioamnionitis. Bei vorzeitigen Wehen hat die Tokolyse keinen nachweisbaren Nutzen mehr und wird daher nicht empfohlen. (9). Obwohl die Tokolyse die Dauer der Schwangerschaft im Allgemeinen um durchschnittlich 73 Stunden verlängert, gibt es Studien, die zeigen, dass dies nicht mit einer besseren fetalen Morbidität verbunden ist. (Evidenzstufe 1+,16,20,21)

Kortikosteroid Prophylaxe: wird nicht vor der 24. Schwangerschaftswoche empfohlen. Die Anwendung zwischen 24 und 25 Wochen ist vorteilhaft (Evidenzgrad B), während zwischen 25 und 33 Schwangerschaftswochen der Nutzen eindeutig ist (Evidenzgrad A). Jüngsten Forschungsergebnissen zufolge sind die Vorteile sogar zwischen 33 und 35 Wochen deutlich. (16) (Evidenzgrad A) Es gibt inzwischen mehrere Meta-Analysen, die den Nutzen einer Kortikosteroidtherapie unabhängig vom Zustand der Membranen eindeutig belegen: Sie reduziert den fetalen Tod, das RDS-Syndrom (RR:0,81, 95%CI:0,67-0,98), das Risiko einer intraventrikulären Blutung (RR: 0,49, 95% CI: 0,25-0,96), ohne das Risiko einer Chorioamnionitis oder einer neonatalen Sepsis zu erhöhen (Evidenzgrad A). Zwischen 24 und 34 Schwangerschaftswochen wird in den meisten Empfehlungen eine einmalige Anwendung empfohlen. Bei wiederholter Verabreichung besteht das Risiko, dass das Wachstum des fetalen Gewichts und des fötalen Kopfumfangs unter dem Normalwert liegt. (9, 22, 23, 24)

Verabreichung von MgSO4: Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass MgSO4 in der 24-32 Schwangerschaftswoche neurologische Schäden verhindert (RR: 0,71; 95%CI: 0,55-0,91) (9,16,25) (Evidenzgrad A), Es besteht jedoch noch kein Konsens über die Dosierung und das Behandlungsschema.

Antibiotikaprophylaxe: Die Antibiotikaprophylaxe verringert das Risiko einer Infektion und trägt damit indirekt zur Verlängerung der Schwangerschaft bei. Einer Cochrane-Metaanalyse zufolge verringert der Einsatz von Antibiotika das Risiko einer Chorioamnionitis erheblich (RR: 0,66, 95% CI: 0,46-0,96), und auch das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von sieben Tagen (RR: 0,79, 95%CI: 0,71-0,89). Gleichzeitig sinkt das Risiko einer Neugeboreneninfektion, und es ist seltener eine invasive Sauerstofftherapie oder Surfactant erforderlich. Das am häufigsten angewandte Schema: intravenöses Ampicillin (4x2g) und Erythromycin (4x250mg) für 7 Tage, dann oral verabreichtes Amoxicillin oder Erythromycin. Das Risiko einer nekrotisierenden Enterokolitis bei Neugeborenen steigt nach Amoxicillin-Clavulansäure-Kombinationen. Eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B ist keine Indikation für die sofortige Einleitung der Wehen, auch hier ist eine vorausschauende Behandlung möglich, aber in solchen Fällen wird eine Antibiotikaprophylaxe auch intrapartal empfohlen, um eine vertikale Ausbreitung zu verhindern. (9,23) (Evidenzgrad A). Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei einem vorgeplanten Kaiserschnitt mit intakten Membranen nicht gerechtfertigt. Bei PROM wird ein GBS-Screening nicht gesondert empfohlen, aber wenn die Wehen vorzeitig eingesetzt haben, sollte eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Antibiotikum durchgeführt werden, dessen Spektrum auch GBS abdeckt. Wenn jemand allergisch gegen Penicillin ist, sollte Vancomycin verabreicht werden. (26)

Frauen mit vorzeitigem Blasensprung - PPROM, die eine Cerclage am Gebärmutterhals haben Zurzeit gibt es nicht genügend Daten darüber, wie in diesem Fall vorzugehen ist. Die Entscheidung muss immer unter Berücksichtigung der Daten des konkreten Falles getroffen werden. Wenn beschlossen wird, die Cerclage zu belassen, wird eine Antibiotikabehandlung für mehr als 7 Tage nicht empfohlen.

Amnioinfusion: Die routinemäßige Anwendung der Amnioinfusion bei PPROM wird nicht empfohlen, auch wenn es Veröffentlichungen gibt, die die Vorteile der Methode hervorheben, aber die Zahl dieser Studien ist noch gering. Zu den Vorteilen der Methode gehört die Verbesserung der Nabelschnurflusswerte ​und die Verringerung der Anzahl der variablen Dezelerationen während der Wehen.

Welche Möglichkeiten gibt es, eine Frühgeburt zu verhindern? Die Möglichkeiten zur Vorbeugung von Frühgeburten sind recht begrenzt. Wenn eine frühere Schwangerschaft mit einer Frühgeburt endete oder eine PPROM vorlag, ist das Risiko eines erneuten Auftretens bei einer nachfolgenden Schwangerschaft sehr hoch. (OR: 8,7, 95% CI: 6,7-11,4), insbesondere wenn die Zeit zwischen zwei Schwangerschaften kurz ist. Eine mögliche vorbeugende Maßnahme ist eine Progesterontherapie, die zwischen 16 und 24 Schwangerschaftswochen eingesetzt wird. Bei Schwangeren, deren vorangegangene Schwangerschaft durch PPROM kompliziert war, wenn die Länge des Gebärmutterhalses ​weniger als 2,5 cm vor der 24. Woche beträgt, wird eine prophylaktische Cerclage-Operation empfohlen. (9,27)

Bei einer GBS-Infektion in der vorangegangenen Schwangerschaft liegt das Risiko eines erneuten Auftretens bei 50 %, weshalb eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird.(26) Ein routinemäßiges Screening wird nicht für alle Schwangeren empfohlen, aber wenn der Fötus während der vorangegangenen Schwangerschaft mit GBS infiziert war, ist eine Antibiotikaprophylaxe für die aktuelle Schwangerschaft erforderlich.

Was sind die sozialen Aspekte der Frühgeburt? Die Pflege eines Frühgeborenen erfordert eine längere Krankenhausbehandlung, was die damit verbundenen Kosten erhöht. In den USA belaufen sich die durchschnittlichen Kosten für ein gesundes Neugeborenes auf 4.389 Dollar, während die durchschnittlichen Kosten für ein Frühgeborenes bei 54.194 Dollar liegen. Neben den höheren Kosten ist vor allem wichtig, dass bei Frühgeborenen viele Komplikationen auftreten, die mit einer höheren Sterblichkeitsrate verbunden sind oder es den Betroffenen nicht ermöglichen, später ein volles Leben zu führen, oder dass sie bis zum Lebensende zusätzliche Pflege benötigen. Die Geburt eines Frühgeborenen kann auch die Beziehungen innerhalb der Familie stören: Die Erholung nach der Geburt kann durch den Stress der Frühgeburt, Schlafmangel, Schuldgefühle oder Selbstvorwürfe, Wut oder Angst um die Zukunft des Kindes, die Schuldgefühle wegen der vernachlässigten Kinder, die aufgrund der langen Krankenhauspflege zu Hause bleiben, und den Verlust des Traums vom perfekten Kind und der perfekten Familie erschwert werden. Spirituelle Unterstützung ist für schwangere Frauen mit PPROM sehr wichtig. Bei diesen schwangeren Frauen liegt die Häufigkeit von posttraumatischem Stress vor der Entbindung bei 14 % gegenüber 2 % im Vergleich zu Schwangerschaften mit normalem Verlauf, sechs Wochen nach der Entbindung bei 17 % gegenüber 3 %. (28) Viele der Risikofaktoren für Frühgeburten sind auf die schlechte soziale Lage und soziale Ungleichheiten zurückzuführen. In diesem Bereich könnte vieles verbessert werden. Folglich müssen soziale Ungleichheiten und die Auswirkungen materieller und psychosozialer Faktoren berücksichtigt werden, um eine umfassende Lösung zur Verringerung der Frühgeburten zu finden. In der Praxis wäre es die Pflicht jeder Gesellschaft, die Risikofaktoren zu beseitigen, die sich aus sozialen Ungleichheiten und einer schlechten sozialen Lage ergeben. Um auf die Bedeutung von Frühgeburten aufmerksam zu machen, hat UNICEF seit 2011 den 17. November zum Welt-Frühgeburtstag erklärt.

Literaturverzeichnis

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