Koraszülés és idő előtti membránszakadás

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

Koraszülés és az idő előtti burokrepedés

(haladó szint)

A WHO adatai szerint világszerte évente mintegy 15 millió koraszülés történik, ami az összes szülés mintegy 10%-át teszi ki. Évente körülbelül 1 millió gyermek hal meg a koraszülés okozta komplikációk miatt. Az 5 éves kor alatti halálozás fő oka szintén a koraszülés okozta komplikációkra vezethető vissza. (1) További probléma, hogy a koraszülöttek túlélési esélyei a világ különböző részein messze nem egyformák. A fejletlen országokban a 32. hét előtt született újszülöttek mintegy fele meghal, míg a fejlett országokban a túlélési arány közel 100%.

Melyek a koraszülés legfontosabb okai?

Orvosilag összefüggő tényezők: korábbi koraszülés, idő előtti burokrepedés az anamnézisben, rövid méhnyak, méhen belüli fertőzés, STD: Chlamydia, Gonorrhea. (2)

Anyai betegségek: magas vérnyomás, cukorbetegség, ikerterhesség, túl alacsony vagy túl magas vérnyomás, testsúly, kevesebb mint 18 hónap a két terhesség között. (3)

Anyai életkor: 17 év alatt és 35 év feletti anyai életkor (OR:1,70, 95% CI: 1.02-3.08). (4)

Helytelen életmód: dohányzás (beleértve a passzív dohányzást is), alkohol, drogok, rövid időszak
a terhességek között (kevesebb mint 18 hónap a terhességek között) (OR: 1,7, 95% CI: 1.3-2.2). (4)

Környezeti tényezők: légszennyezés, szennyezett víz fogyasztása.

Társadalmi tényezők: szegénység, rossz szociális körülmények. (5) A társadalmi egyenlőtlenségek károsan hatnak a terhességre. Egy tanulmány szerint a munkanélküliség (OR: 1,52, 95% CI: 1,3-1,7) és a társadalmi támogatás hiánya (OR: 1,17, 95% CI: 1,01-1,35, p =0,04) összefügg a koraszülés magasabb kockázatával. A nehéz fizikai munkát igénylő foglalkozások esetében a koraszülés kockázata magasabb, (6)

A különböző kockázati tényezők súlya nem azonos. A legfontosabb a kórtörténetben szereplő koraszülés és az idő előtti burokrepedés, amely a koraszülések 1/3-1/4-éért felelős. (4)

Melyek a fő kockázati tényezők a terhesség alatt? Folyamatban lévő terhesség esetén a legfontosabb kockázati tényezők a megelőző hüvelyi vérzés, ikerterhesség, polihydramnion, IVF-technikával fogant terhesség, megrövidült méhnyak.

Az előzetes hüvelyi vérzés fő oka a fenyegető vetélés és a placenta praevia, amelyek nyilvánvaló kockázati tényezők. Egy másik fontos tényező a méhnyak hossza.
Az idő előtti burokrepedés (PROM) a terhességek 3-5%-át érinti, és a koraszülések 30%-ának oka. A PROM a magzatburokok megrepedése a szülés megindulása előtt. Ha a PROM a terhesség 37. hete előtt következik be, azt koraszülést okozó idő előtti burokrepedésnek (PPROM) nevezik.

A PPROM-nak leggyakrabban infekciós eredete van. Ha valakinek már volt PPROM-ja, akkor a következő terhesség során nagyobb valószínűséggel fordul elő ismétlődés. (7,8) PPROM esetén a koraszülés az esetek mintegy felében egy héten belül bekövetkezik, míg 70-80%-ban 2-5 héttel a PPROM után. (9, 10) Az átlagos késleltetési idő fordítottan arányos a terhességi korral (9, 11). Az intra-amnionotikus fertőzés gyakorisága 15-25% között mozog, és körülbelül ugyanekkora az esélye annak, hogy a szülés után méhen belüli fertőzés lép fel. (9, 12)

Hogyan diagnosztizálom a fenyegető koraszülést? A fenyegető koraszülés tünetei a vérzés, a méhösszehúzódások megjelenése vagy a PROM. Amikor ezek a tünetek megjelennek, a koraszülés kockázata már meglehetősen magas. Természetes szükség van arra, hogy megtaláljuk a módját annak, hogy kiszűrjük azokat az eseteket, ahol a koraszülés fokozott kockázata fennáll, mielőtt ezek a tünetek megjelennének. Bár a méhnyak hosszának rutinszerű szűrése nem ajánlott minden terhes nő számára, a gyakorlatban sokan mégis elvégzik. Nincs konszenzus a méhnyak hosszának azon határát illetően, amely alatt a koraszülés kockázata megnő. A 24 hetes terhességi korban a legelfogadottabb határérték 25 mm (10. percentilis) (37,3%-os érzékenység és 92,2%-os specificitás) (13), de ez sem egy egységesen elfogadott érték. Mások szerint a ≤15 mm-es határérték optimálisabb érték a három héten belül bekövetkező koraszülés előrejelzésére (81%-os specificitás és 83%-os pozitív prediktív érték). A Magzati Orvostudományi Alapítvány a rutinszerű méhnyak hosszának ultrahangos szűrését ajánlja azoknál a terhes nőknél, akiknél korábban már előfordult koraszülés. (14) (1A evidencia) Nem javasolja a rutinszerű szűrést cerclage műtét, placenta previa, többes terhesség vagy PROM után. (14) (2B evidencia)

Milyen laboratóriumi módszereket alkalmaznak a koraszülés diagnózisában?
Magzati fibronektin meghatározása: önmagában vagy a méhnyak hosszának mérésével kombinálva. A magzati fibronectin a 22. hétig kimutatható a cervicovaginalis váladékban. Ha a 24. és 33. hét között van jelen, akkor felhívja a figyelmet a koraszülés fokozott kockázatára. A kettő kombinálása esetén a negatív prediktív érték nő, de a pozitív prediktív érték alacsony marad, ezért a módszer rutinszerű használatra nem ajánlott. A magzati fibronektin minőségi meghatározása mellett, ha mennyiségi meghatározást is végeznek, az eredmények valamivel jobbak. Ajánlott határértékek: 10 ng/ml és ˃200 ng/ml. Tehát ˂ 10 ng/ml érték esetén a koraszülés kockázata valószínűtlen, míg ˃ 200 ng/ml esetén a koraszülés kockázata magas. Nemrégiben javasolták, hogy ezeket a küszöbértékeket 50 ng/ml-re és 500 ng/ml-re változtassák, mivel ez növeli a pozitív prediktív értéket anélkül, hogy a negatív prediktív értéket jelentősen befolyásolná. (15)

Az inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje-1 (IGFBP-1) meghatározása. <10 g, a tünetmentes terhes nőknél alacsony a koraszülés kockázata.

A koraszülés előrejelzésére használt egyéb vizsgálatok a következők: placenta alfa-mikroglobulin-1 teszt (PAMG-1) és foszforilált inzulinszerű növekedési faktor-kötő fehérje-1. (IGFBP-1) A 15-30 mm-es rövid méhnyak esetében a PAMG-1 jobbnak bizonyult, mint az IGFBP-1.

Összefoglalva, egyelőre egyik teszt sem éri el a kívánt pontosságot, ezért alkalmazásuk korlátozott.

Milyen tünetei vannak az idő előtti burokrepedésnek?
 Az idő előtti burokrepedés leggyakrabban akkor nyilvánvaló, amikor a magzatvíz szivárgás látható. Ha a szivárgás nem egyértelmű, a szivárgás a hüvelybe helyezett steril spekulummal kimutatható. Ha ez sem egyértelmű, akkor a hüvelyváladék pH-értékének meghatározása a Nitrazin-tesztből (lúgos) vagy a száradó váladék páfránylevél rajzolatának a vizsgálata segíthet a diagnózisban. Ultrahangvizsgálattal kimutatható a magzatvíz mennyiségének nyilvánvaló csökkenése. Az RCOG 73 iránymutatás szerint a PAMG-1 és az IGFBP-1 meghatározása hasznos lehet a kétes esetekben (95,7%-os szenzitivitás, 100%-os specificitás, 100%-os pozitív prediktív érték és 75%-os negatív prediktív érték). (16)

Ha a burokrepedés diagnosztizálható, meg kell határozni a terhességi kort, a magzat méhen belüli helyzetét és a magzati állapotdiagnosztikát kell végezni. Keresni kell a fertőzés, a korai méhlepényleválás és a magzati distressz jeleit. Hüvelyi bakteriológiai vizsgálatot kell végezni, különös tekintettel a B csoportú Streptococcus kimutatására. CTG vizsgálat is ajánlott, amely kimutatja az esetleges magzati distressz és a méh esetleges aktivitásának jeleit. A terhesség befejezése indokolt meglévő súlyos fertőzés, korai lepényleválás és magzati distressz tünetei esetén.

Mi a koraszülés kezelése?    Sajnos még mindig nem rendelkezünk optimális kezelési eljárással ebben az esetben. Ez annak köszönhető, hogy a kezelési módot elsősorban a terhességi kor és a lehetséges szövődmények jelenléte befolyásolja, mint például a chorioamnionitis 15-25%, a korai lepényleválás 2-5%, a koraszülés megindulása stb.

Az idő előtti burokrepedés valószínűsége a magzati életképesség elérése előtt körülbelül 1%. Ilyen esetekben a magzatoknak nagyon kevés esélyük van a túlélésre. Ez az arány körülbelül 17%, és a súlyos szövődmények aránya nagyon magas (bronchopulmonalis dysplasia 50% és intrauterin retardáció 36%, amely általában körülbelül 2 héttel a repedés után kezdődik). A bronchopulmonális dyspláziát általában a PPROM koraszülés után maradt nagyon kis mennyiségű maradék magzatvíz okozza. Ezekben az esetekben csak a konzervatív eljárás ajánlott, még akkor is, ha nagy az esélye az intraamniotikus fertőzésre, az endometritisre, a placenta korai elszakadására és a placenta-zavarokra a szülés után. Bár a súlyos, az anya életét veszélyeztető anyai szepszisre gyakran hivatkoznak a szülésindítás közvetlen okaként, ennek gyakorisága 1% körüli.(9,10) Sem a kortikoszteroid-profilaxis, sem a tokolízis, sem a magnézium-szulfát-kezelés nem ajánlott a magzati életképesség elérése előtt. Csak antibiotikumos profilaxis ajánlott, amelynek a B-csoportú streptococcus (GBS) fertőzés ellen is irányulnia kell. (9)

A 24 hetes terhesség után a magzat túlélési esélyei magasabbak, de mivel a tüdő érése csak körülbelül 33 héten fejeződik be, a megszületett magzatok túlnyomó többségének légzési támogatásra van szükségese. Ennek eredményeként általánosan elfogadott elv, hogy kedvező esetekben meg kell próbálni meghosszabbítani a terhességet, lehetőleg a tüdő érésének befejezéséig, amely után a várakozási álláspont már nem indokolt.

Ezt cáfolta egy 2016-ban közzétett tanulmány (PPROMT-vizsgálat), amely arra a következtetésre jutott, hogy annak ellenére, hogy elméletileg a tüdőérés folyamata a terhesség 33 hetével befejeződik, a magzatok születés utáni alkalmazkodása javul, és a morbiditási mutatók csökkennek a várakozási álláspont alkalmazásával. (18) Így a várakozó álláspontból származó előnyök meghaladják a kockázatokat, és olyan fertőzés jeleinek vagy egyéb szövődmények hiányában, amelyek indukált szülést igényelnének vagy a terhesség azonnali megszüntetését, ajánlott a várakozó álláspont használata a terhesség 37. hete alatt.

Azonnali szülésindítás esetén a komplex újszülöttkori morbiditás esélye 7,9%, míg a várakozó helyzetben 6,7%. (RR: 1.2, 95% CI: 0,9-1,6), az RDS-szindróma RR 8,3% versus 5,2% (RR: 1.6, 95% CI: 1,1-2,30), míg a mesterséges gépi lélegeztetés RR értéke: 1,4, 95% CI: 1.0-1.8. A mesterséges szülésindítás után született újszülöttek átlagosan 4 napot töltöttek az intenzív osztályon, szemben a várandósan kezeltek 2 napjával P = 0,001.

A szülés azonnali megindulása mellett a császármetszések száma is magasabb volt, relatív kockázat RR: 1,4, 95% CI: 1,2-1,7, a várandósan kezelteknél magasabb volt a szülés előtti vérzés kockázata, míg a várandósan kezelteknél magasabb volt a szülés előtti vérzéses szövődmények gyakorisága (2,9% vs. 1,2-1,7). 5%). A magzati mortalitás is alacsonyabb volt a várandós kezelése mellett. (RR: 2,55, 95% CI: 1.17–5.56). Ez a szemléletváltás tükröződik az azóta megjelent irányelvekben is, ahol szinte általánossá vált, hogy a 37. hét alatti időelőtti burokrepedés esetén a várakozó pozíció előnyösebb, mint a szülés azonnali megindítása.

Mi a teendő fenyegető koraszülés és időelőtti burokrepedés esetén?
Kórházi felvétel, infekcióra utaló eltérések keresése, korai lepényleválás, köldökzsinór-kompresszió, magzati distressz kizárása. A magzati növekedés nyomon követése rendszeres ultrahangos ellenőrzéssel. Ami a magzat állapotának PPROM utáni értékelését illeti, nincs egységesen elfogadott álláspont arra vonatkozóan, hogy pontosan milyen paramétereket és milyen időközönként kell követni.

A chorioamnionitis jelei nagyon gyakran nem specifikusak, gyakran hiányoznak a laboratóriumi leletekből. A fehérvérsejtszám és a gyulladási markerek folyamatos ellenőrzése nem mindig tükrözi a valóságot, különösen, ha előtte kortikoszteroidterápiát is alkalmaztak (9,19). A lehetséges chorioamnionitis jelei a C-reaktív fehérje, a fehérvérsejtszám emelkedése és a klinikai tünetek: anyai tachycardia, láz, magzati tachycardia. Rendszerint a chorioamnionitis diagnózisát a következő értékek kombinált értékelése alapján kell meghatározni ​és nem szabad csak egy jelre hagyatkozni. Például az emelkedett C-reaktív fehérje érték önmagában nem feltétlenül jelent súlyos fertőzést. Az emelkedett érték érzékenysége csak 68,7%, míg a specificitása 77,1%. Fontos tudni, hogy a kortikoszteroid terápia alkalmazása után a fehérvérsejtszám fertőzés nélkül is megemelkedik, és az eredeti értékek ​csak körülbelül 3 nap múlva jelennek meg.

Milyen ellentmondások vannak a fenyegető koraszülés és az időelőtti burokrepedés kezelésével kapcsolatban?             

A tokolízis kérdése: A 34. terhességi hét előtt végzett profilaktikus tokolízis néhány nappal meghosszabbítja a terhességet, de növeli a chorioamnionitis kockázatát. Koraszülés esetén a tokolízisnek már nincs kimutatható előnye, ezért nem ajánlott. (9). Bár a tokolízis általában átlagosan 73 órával meghosszabbítja a terhesség időtartamát, vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy ez nem jár együtt a magzati megbetegedések nagyobb arányával. (16,20,21)

Kortikoszteroid profilaxis: a terhesség 24 hete előtt nem ajánlott. Használata a 24-25. hét között előnyös (B evidencia szint), míg a 25-33. terhességi hét között egyértelmű az előnye (A evidencia szint). A legújabb kutatások szerint az előnyök már a 33-35. hét között is egyértelműek. (16) (A evidencia szint) Ma már több metaanalízis is létezik, amely egyértelműen bizonyítja a kortikoszteroidterápia előnyeit a burokrepedés állapotától függetlenül: csökkenti a magzati halálozást, az RDS-t (RR:0,81, 95%CI:0,67-0,98), az intraventrikuláris vérzés esélyét (RR: 0,49, 95% CI: 0,25-0,96), anélkül, hogy növelné a chorioamnionitist vagy az újszülöttkori szepszis esélyét (A szintű evidencia). A terhesség 24-34 hete között a legtöbb ajánlás egyszeri alkalmazást javasol. Ismételt adagolás esetén fennáll annak a veszélye, hogy a magzati súly és a magzati fejkörfogat növekedése a normálisnál kisebb lesz. (9, 22, 23, 24)

MgSO4: Számos tanulmány bizonyítja, hogy az MgSO4 a terhesség 24-32. hetében jótékonyan hat a neurológiai károsodás megelőzésére (RR: 0.71; 95%CI: 0,55-0,91) (9,16,25) (A evidencia szint), azonban még mindig nincs konszenzus a dózisok és a kezelési sémák tekintetében.

Antibiotikum-profilaxis: Az antibiotikum-profilaxis csökkenti a fertőzés esélyét, így közvetve hozzájárul a terhesség meghosszabbításához. Egy Cochrane metaanalízis szerint az antibiotikumok alkalmazása jelentősen csökkenti a chorioamnionitis esélyét (RR: 0,66, 95% CI: 0,46-0,96), valamint a hét napon belüli koraszülés kockázata (RR: 0,79, 95%CI: 0,71-0,89). Ezzel egyidejűleg csökken az újszülöttkori fertőzés esélye, valamint az invazív oxigénterápia vagy a surfactant ritkábban történő alkalmazásának szükségessége. A leggyakrabban alkalmazott séma: intravénás ampicillin (4x2g) és eritromicin (4x250mg) 7 napig, majd szájon át adott amoxicillin vagy eritromicin. Az újszülöttkori nekrotizáló enterokolitisz esélye megnő az amoxicillin-clavulánsav kombinációk után. A B-csoportú Streptococcus fertőzés nem indikálja a szülés azonnali megindítását, itt is lehetséges a várandós kezelése, de ilyen esetekben még intrapartum is ajánlott az antibiotikus profilaxis a vertikális terjedés megelőzése érdekében. (9,23) (A evidencia szint). Az antibiotikum-profilaxis nem indokolt a tervezett császármetszés előtt, ép magzatburkok esetén. PROM esetén a GBS-szűrés külön nem ajánlott, de amennyiben a szülés koraszüléssel kezdődött, antibiotikumos profilaxist kell alkalmazni, olyan antibiotikummal, amelynek spektruma a GBS-re is kiterjed. Ha valaki allergiás a penicillinre, vancomycint kell adni. (26)

Időelőtti burokrepedés azoknál a várandósoknál, akiknél cerclage történt. Jelenleg nincs elegendő adat arra vonatkozóan, hogy hogyan kell eljárni ebben az esetben. A döntést mindig az adott esetre vonatkozó adatok figyelembevételével kell meghozni. Ha úgy döntenek, hogy a cerclage a helyén marad, nem ajánlott a 7 napnál hosszabb antibiotikumos kezelés.

Amnioinfúzió: Az amnioinfúzió rutinszerű alkalmazása PPROM-ban nem ajánlott, annak ellenére, hogy vannak olyan publikációk, amelyek hangsúlyozzák a módszer előnyeit, de ezeknek a tanulmányoknak a száma még mindig kicsi. A módszer előnyei közé tartozik a köldökzsinórban az áramlási értékeinek javítása. ​és a vajúdás alatti változó lassulások számának csökkentése.

Milyen lehetőségek vannak a koraszülés megelőzésére? A koraszülés megelőzésének lehetőségei meglehetősen korlátozottak. Ha egy korábbi terhesség koraszüléssel végződött, vagy PPROM is fennállt, a következő terhesség során a kiújulás kockázata nagyon magas. (VAGY: 8,7, 95% CI: 6,7-11,4), különösen, ha a két terhesség között rövid idő telik el. Az egyik lehetséges megelőző intézkedés a terhesség 16-24 hete között alkalmazott progeszteronterápia. Azoknál a terhes nőknél, akiknek előző terhessége PPROM-al szövődött illetve ha a méhnyak hossza ​2,5 cm-nél kisebb a 24. hét előtt, profilaktikus cerclage műtét ajánlott. (9,27)

Ha valakinek az előző terhesség alatt GBS-fertőzése volt, a kiújulás kockázata 50%, ezért antibiotikus profilaxis javasolt(26). A rutinszerű szűrés nem ajánlott minden terhes nő számára, de ha a magzat az előző terhesség során GBS-fertőzött volt, a jelenlegi terhességben antibiotikum-profilaxis szükséges.

Milyen társadalmi vonatkozásai vannak a koraszülésnek? A koraszülöttek gondozása hosszabb kórházi ellátást igényel, ami növeli az ehez kapcsolódó költségeket. Az USA-ban egy egészséges újszülött átlagos ellátási költsége 4389 dollár, míg egy koraszülött baba átlagos ellátási költsége 54 194 dollár. A magasabb költségeken túl a fontosabb dolog az, hogy a koraszülötteknél számos olyan szövődmény jelentkezik, amelyek magasabb halálozással járhat, vagy nem teszik lehetővé, hogy az egyén később teljes életet éljen, vagy az élet végéig további gondozást igényelhetnek. A koraszülött születése a családon belüli kapcsolatokat is megzavarhatja: a szülés utáni felépülést megnehezítheti a koraszülés okozta stressz, az alváshiány, a bűntudat vagy önvád, a gyermek jövőjével kapcsolatos düh vagy félelem, a hosszan tartó kórházi ápolás miatt otthon maradt elhanyagolt gyermekek okozta bűntudat, a tökéletes gyermekről és családról szőtt álom elvesztése. A lelki támogatás nagyon fontos a PPROM-ban szenvedő terhes nők számára. Ezekben a terhes nőkben a szülés előtt a poszttraumás stressz gyakorisága 14%, szemben a 2%-kal a normális lefolyású terhességekhez képest, míg hat héttel a szülés után 17%, szemben a 3%-kal. (28) A koraszülés számos kockázati tényezője a rossz szociális helyzetben és a társadalmi egyenlőtlenségekben keresendő. Ezen a területen sok mindent lehetne javítani. Ennek eredményeképpen a társadalmi egyenlőtlenségekkel, valamint az anyagi és pszichoszociális tényezők hatásaival foglalkozni kell annak érdekében, hogy átfogó megoldást kínáljunk a koraszülések számának csökkentésére. A gyakorlatban minden társadalom kötelessége lenne a társadalmi egyenlőtlenségekből és a rossz szociális helyzetből eredő kockázati tényezők felszámolása. Hogy felhívja a figyelmet a koraszülés fontosságára, az UNICEF 2011 óta november 17-ét a koraszülöttség világnapjává nyilvánította.

Bibliográfia

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/
2. Koraszülés - MN Dept. of Health https://www.health.state.mn.us/people/womeninfants/prematurity/index.html
3. Belayneh Hamdela Jena, Gashaw Andargie Biks, Yigzaw Kebede Gete, Kassahun Alemu Gelaye: A koraszülés előtti membránrepedés előfordulása és kapcsolata a terhesség közötti intervallummal: egy prospektív kohorszvizsgálat, Scientific Reports 12(1):5714 (2022) Közzétéve: 2022. április 05., https://doi.org/10.1038/s41598-022-09743-3.
4. Deirdre J. Murphy: Epidemiology and environmental factors in preterm labour, Best Practice &Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol 21(5): 773-89, 2007 okt.
5. John W. Snelgrove, Kellie E. Murphy: Koraszülés és társadalmi egyenlőtlenség: az anyagi és pszichoszociális hátrányok hatásainak értékelése egy brit születési kohorszban, Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 94(7): 766-775, 2015 július, https://doi.org/10.1111/aogs.12648.
6. Janice F Bell, Frederick J Zimmerman, Paula K Diehr: Maternal work and birth outcome disparities, Matern Child Health J., 12:415-26, 2008 Jul., doi: 10.1007/s10995-007-0264-6.
7. Mercer B M, Goldenberg R L, Moawad A H, Meis P J, Iams J D, Das A F, et al.: A koraszülött-előrejelzési tanulmány: a terhességi kor és a koraszülés oka a későbbi szülészeti kimenetelre. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, Am J Obstet. Gynecol. 181(5 Pt 1):1216-21, 1999 nov, doi: 10.1016/s0002-9378(99)70111-0.
8. Asrat T, Lewis D F, Garite T J, Major C A, Nageotte M P, Towers C V, et al.: A koraszülött korai membránszakadás megismétlődésének aránya egymást követő terhességekben, Am J Obstet. Gynecol., 165(4 Pt 1):1111-5, 1991 Oct, doi: 10.1016/0002-9378(91)90481-6.
9. Az ACOG 188. számú gyakorlati közleménye: Szülés előtti membránszakadás, Obstet. Gynecol., 131(1): e1-e14, 2018 Jan, doi: 10.1097/AOG.0000000000002455. (2018), pp. e1-e14.
10. Waters TP, Mercer BM.: A magzati életképesség határához közeli korai membránszakadás kezelése. Am J Obstet. Gynecol., 201(3):230–40, 2009 Sept., DOI: 10.1016/j.ajog.2009.06.049.
11. Nir Melamed, Eran Hadar, Avi Ben-Haroush, Boris Kaplan, Yariv Yogev..: A latenciaidőszak időtartamát befolyásoló tényezők koraszülött koraszülött membránrepedés esetén, J Matern Fetal Neonatal Med, 22(11):1051- 6, 2009 Nov., DOI: 10.3109/14767050903019650.
12. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotikumok koraszülött membránszakadás esetén. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 8. szám. Art. Nem..: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2.
13. V. Berghella, M. Palacio, A. Ness, Z. Alfirevic, K. H. Nicolaides, G. Saccone: Cervical length screening for prevention of preterm birth in singleton pregnancy with threatened preterm labour: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data, Ultrasound Obstet. Gynecol., 49(3):322-329, 2017 Mar., doi: 10.1002/uog.17388.
14. Jennifer McIntosh, Helen Feltovich, V. Berghella, T. Manuck: A rutinszerű méhnyakhossz-szűrés szerepe a koraszülés szempontjából magas és alacsony kockázatú nőknél Am J Obstet. Gynecol., 215(3):B 2-7, 2016 Sept., https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.02.
15. Centra M, Coata G, Picchiassi E, et al.: Evaluation of quantitative fFn test in predicting the risk of preterm birth, J Perinat Med., 45(1):91-98, 2017 Jan 1, http://dx.doi.org/10.1515/jpm-2015-0414.
16. Az RCOG 73. számú zöld-top irányelve, Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Membranure of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation, AJ Thomson, a Szülész-nőgyógyászok Királyi Kollégiuma nevében, megjelent: 2019. június 17. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15803.
17. H.M Tanir, T Sener, N Tekin, A Aksit, N Ardic:  Korai membránszakadás és újszülöttkori kimenetel a 34. terhességi hét előtt, International Journal of Gynecology &
Obstetrics, 82(2):167-72, 2003 Aug, doi: 10.1016/s0020-7292(03)00125-5.
18. Jonathan M Morris, Christine L Roberts, Jennifer R Bowen , Jillian A Patterson , Diana M Bond , Charles S Algert , Jim G Thornton , Caroline A Crowther ; PPROMT Collaboration: Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomized controlled trial, Randomized Controlled Trial Lancet, 387(10017):444-52, 2016 Jan 30, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00724-2. Epub 2015 Nov 10.
19. Tita AT, Andrews WW.: Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis, Clin Perinatol., 37(2):339-54, 2010 Jun., doi: 10.1016/j.clp.2010.02.003.
20. Nijman T A J, van Vliet E O G, Naaktgeboren C A, Oude RK, de Lange T S, Bax C J, et al.: Nifedipin kontra placebo a koraszülés előtti membránszakadás kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. A perinatális kimenetel értékelése a tokolízis alkalmazásával a szülés korai szakaszában - APOSTEL IV vizsgálat, Eur. J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 205:79-84, 2016 Oct, 31., doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.024.
21. Lorthe E, Goffinet F, Marret S, Vayssiere C, Flamant C, Quere M, et al.: Tocolysis after preterm premature rupture of membranes and neonatal outcome: a propensity-score analysis, Am J Obstet. Gynecol., 217(2):212. e1-212.e12, 2017 Aug., doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.015.
22. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, Johnson F, Dudley DJ, Spong CY, et al.: Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy, Am J Obstet Gynecol., 195(3):633-42, 2006 Sept., doi: 10.1016/j.ajog.2006.03.087.
23. Bloom SL, Sheffield JS, McIntire DD, Leveno KJ..: Antenatalis dexametazon és csökkent születési súly, Obstet. Gynecol., 97(4):485-90, 2001 Apr., doi: 10.1016/s0029-7844(00)01206-0.
24. Thorp JA, Jones PG, Knox E, Clark RH..: Befolyásolja-e a születés előtti kortikoszteroidterápia a születési súlyt és a fejkörfogatot? Obstet. Gynecol., 99(1):101-8, 2002 Jan., doi: 10.1016/s0029-7844(01)01656-8.
25. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus, Cochrane Database of Systematic Reviews, 21;(1):CD004661, 2009 Jan., doi: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.
26. Az RCOG 36. számú, a B-csoportú Streptococcus-betegség korai megjelenésének megelőzéséről szóló zöld top irányelv, a Szülész-nőgyógyászok Királyi Kollégiuma nevében, megjelent: 2017. szeptember 13., https://doi.org/10.1111/1471-0528.14821.
27. Vincenzo Berghella, Timothy J Rafael, Jeff M Szychowski, Orion A Rust, John Owen J: Cerclage rövid méhnyak ultrahangvizsgálat esetén egyágyas terhességű és korábban koraszülött nőknél: metaanalízis. Obstet. Gynecol. 117(3):663-67, 2011 Mar. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ca847.
28. Stamrood CAI, Wesses I, Doornbos B, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Schultz W, et al.: Poszttraumás stressz zavar preeklampsziát és PPROM-ot követően: prospektív vizsgálat 15 hónapos nyomon követéssel, Reprod. Sci, 18(7):645-53, 2011 Jul., doi: 10.1177/1933719110395402.

 

Views and opinions expressed are however those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the Foundation for the Development of the Education System. Neither the European Union nor entity providing the grant can be held responsible for them.