Kurs BASIC_Graduate level learning material about the challenges of human reproductive medicine in a changing Europe

2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 - COHRICE

SYLLABUS

12. Herausforderungen der genetischen Beratung

(Basis)

Die Bedeutung der genetischen Beratung beruht auf der Tatsache, dass bei 0,65% aller Geburten ein Neugeborenes mit einer Chromosomenanomalie geboren wird und bei 2-3% der Schwangerschaften eine angeborene Anomalie festgestellt wird. Die Inzidenz monogener Erbkrankheiten liegt bei 3,6/1000 Geburten, und Chromosomenanomalien sind für bis zu 30% aller perinatalen Verluste verantwortlich.

Was ist genetische Beratung?

Bei der genetischen Beratung handelt es sich um ein Kommunikationsverfahren zwischen den Eltern und einem Facharzt, um die Chancen für die Entwicklung oder Manifestation einer potenziellen angeborenen Anomalie zu ermitteln. Während dieses Prozesses hilft der Spezialist den Eltern, die verschiedenen Krankheiten zu erklären, einschließlich der Diagnose, der Symptome, der Hauptmerkmale und der Art der Vererbung. Die erste genetische Beratung wurde in den 1940er Jahren eingeführt, losgelöst von der Eugenik. Im Mittelpunkt eines Gesprächs sollten immer folgende Punkte stehen: Informationen über den Status, die Behandlungsmöglichkeiten, die Risikobewertung, die Methoden der Gendiagnostik, die Grenzen und Risiken der diagnostischen Eingriffe, alternative Möglichkeiten, praktische Ratschläge und das Risiko der folgenden Schwangerschaften. Die Beratung erfordert eine Fachkraft mit ausgezeichneten Kommunikationsfähigkeiten, und es ist auch entscheidend, die bestimmten Bedingungen mit den Eltern auf eine Weise zu besprechen, die sie alle verstehen, wobei ihr sozialer, religiöser und ethnischer Status respektiert werden muss.

Welche invasiven Methoden können in der Pränataldiagnostik eingesetzt werden?

Mit Hilfe invasiver pränataler genetischer Diagnosemethoden entnehmen wir Gewebe aus der Gebärmutterhöhle. Diese Verfahren sind mit einem gewissen Risiko verbunden und sollten daher nur bei Vorliegen streng definierter Indikationen durchgeführt werden: mütterliches Alter ≥37 Jahre zum Zeitpunkt der Befruchtung, Nackentransparenz (NT) ≥3 mm bei der Ersttrimesteruntersuchung, mütterliche Serum-Biomarker-Bewertung ergab hohes Risiko (1:250), abnormaler Ultraschallbefund bei der Zweittrimester-Ultraschalluntersuchung, ein Elternteil ist Träger einer balancierten Translokation, positive Familienanamnese für Chromosomenanomalien in der/den vorherigen Schwangerschaft(en). Zu den invasiven Verfahren gehören die genetische Amniozentese (GAC), die Chorionzottenbiopsie (CVS) und die perkutane Nabelschnurblutentnahme (PUBS). Diese Verfahren werden in der Präsentation im Detail erläutert.

Welche nicht-invasiven Vorsorgeuntersuchungen gibt es heute?

Screening-Methoden dienen dazu, Schwangerschaften mit hohem genetischem Risiko von ansonsten unproblematischen oder risikoarmen Schwangerschaften zu unterscheiden. Die Anforderungen an die Screening-Methoden sind folgende: Sie sollten darauf ausgelegt sein, eine bestimmte Krankheit zu diagnostizieren; sie sollten zuverlässig und sicher sein; sie sollten ein niedriges Verhältnis von falsch-negativ-falsch-positiv haben; Fälle mit hohem Risiko sollten weiter untersucht werden, bis die Diagnose gestellt ist; es sollte eine ethische Vereinbarung zwischen den Ärzten und der Gesellschaft bezüglich des Screening-Verfahrens geben.

Welche Biomarker können für das Screening verwendet werden?

In der Vergangenheit war die Bestimmung von Alpha-Fetoprotein (AFP) (ein von der fetalen Leber produziertes Protein, das im Fruchtwasser erscheint und die Plazenta umgehen kann) aus mütterlichem Serum die erste verfügbare Methode im Jahr 1972. Die klinische Anwendung von AFP beschränkte sich auf das Vorhandensein von fetalen Neuralrohrdefekten (hoch), Chromosomenanomalien (niedrig), Zwillingsschwangerschaften (hoch) und intrauterinem Absterben (niedrig), in einer Zeit, in der Ultraschall nicht weit verbreitet war. Der AFP-Wert wurde in der 16. Schwangerschaftswoche bestimmt. Da die Studien zu dem Schluss kamen, dass AFP allein kein zuverlässiges Instrument zur Beurteilung von Hochrisikopatientinnen ist, begann man, andere Marker wie freies humanes Choriongonadotropin (hCG) und schwangerschaftsassoziiertes Plasmaprotein-A (PAPP-A) hinzuzufügen. Es wurde festgestellt, dass diese Marker mit dem Vorhandensein von Trisomie 21 (Down-Syndrom) korrelieren, wobei ein Anstieg von hCG und ein Abfall von PAPP-A in diesen Fällen festgestellt wurden. Während des zweiten Trimesters zeigten neben AFP auch unkonjugierte mütterliche Serumspiegel von Estradiol (ET) und Inhibin-A eine Korrelation mit fetalen Chromosomenanomalien.  Die Bestimmung des Serum-Biomarker-Spiegels erweist sich als sehr nützliches Instrument für junge Mütter (<37 Jahren), da in dieser Bevölkerungsgruppe 90% aller Föten mit Down-Syndrom pränatal diagnostiziert werden können, obwohl es in der Altersgruppe von 37-40 Jahren ein nützliches ergänzendes Instrument neben der invasiven Methode bei der Entscheidungsfindung ist. Obwohl das Risiko von Chromosomenanomalien ab 40 Jahren höher ist als bei den invasiven Methoden, wird diese Methode empfohlen.

Was ist NIPT?

De nicht-invasive pränatale Test (NIPT) ist eine Methode, die auf dem Nachweis der fetalen DNA aus dem mütterlichen Serum basiert. Sie wurde erstmals 1997 von Lo et al. beschrieben. Die fetale DNA stammt aus dem Chorion und macht 20% der frei zirkulierenden DNA im mütterlichen Serum aus. Die Methode erfordert mindestens 5% freie fetale DNA im mütterlichen Serum und hat eine hohe Nachweisrate (99,4%) mit einer Falsch-Positiv- und Falsch-Negativ-Rate von weniger als 1%, was die Methode zu einem Durchbruch in Bezug auf Zuverlässigkeit und Nachweis von Chromosomenanomalien macht. Bis heute wird es nicht von den Sozialversicherungssystemen aller EU-Mitgliedstaaten abgedeckt, so dass die Patientinnen selbst dafür aufkommen müssen, aber nach Bezahlung ist es allgemein für Schwangere verfügbar.

Schlussfolgerung

Für die pränatale Diagnose und das Screening von Trisomie 21 stehen ebenfalls invasive und nicht-invasive Methoden zur Verfügung. Invasive Methoden werden empfohlen, wenn bestimmte strenge Kriterien erfüllt sind. Im Allgemeinen kann man sagen, dass die invasive Methode empfohlen wird, wenn das Risiko des Eingriffs das Risiko des Auftretens einer angeborenen Anomalie übersteigt. Der NIPT eröffnete neue Perspektiven und verlagerte den Schwerpunkt der pränatalen Tests auf das erste Trimester der Schwangerschaft. In einer alternden europäischen Gesellschaft ist das altersbedingt erhöhte Risiko von Chromosomenanomalien ein ernstes Problem. Das Hauptziel der genetischen Beratung ist es, den Eltern den Zugang zu den modernsten Techniken zu ermöglichen, um ein gesundes Kind zu bekommen.

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